2025年医保收费自查自纠整改报告

2025年医保收费自查自纠整改报告为全面贯彻落实国家及省市关于医保基金使用监管的决策部署，切实规范医疗服务行为，维护医保基金安全，我院于2025年3月至6月开展了为期3个月的医保收费专项自查自纠工作。本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改、长效巩固”为原则，通过系统数据比对、病历全量抽查、现场收费核验、患者满意度调查等多维度方式，对2023年1月至2024年12月期间的医保收费行为进行了全流程回溯检查。现将自查发现问题、整改措施及成效报告如下：一、自查工作开展情况为确保自查工作实效，我院成立了由院长任组长、分管副院长任副组长、医保科、财务科、医务科、信息科、各临床科室负责人为成员的专项工作组，制定《2025年医保收费自查自纠工作方案》，明确“科室自查—院级复查—整改落实—总结评估”四步工作法。自查范围覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及门诊收费窗口，重点排查药品、医用耗材、诊疗项目、服务设施四大类收费项目，涉及医保结算数据28.6万条，抽查归档病历4200份（占同期出院病历的15%），调取收费系统日志12.3万条，访谈医护人员217人次、患者及家属186人次。同时，引入第三方医保智能审核系统，对收费项目与诊疗行为的匹配性、收费标准与物价政策的一致性进行交叉核验，确保问题查摆无死角、无遗漏。二、自查发现的主要问题通过多维度排查，共梳理出5大类23项具体问题，涉及违规收费金额21.8万元（均为医保基金支付部分），具体如下：（一）重复收费问题突出部分科室存在对同一患者同一就诊周期内重复收取基础护理、静脉注射等常规服务项目的情况。例如，呼吸内科2024年8月收治的1例慢性阻塞性肺疾病患者，住院14天期间，护理记录显示每日执行“一级护理”1次（含基础护理内容），但收费系统中额外收取“基础护理”14次，涉及金额420元；急诊科2024年11月处理的3例外伤患者，在清创缝合过程中，除收取“清创缝合术”费用外，重复收取“局部浸润麻醉”费用，3例共多收1200元。经统计，全院2023-2024年因重复收费导致的违规金额共计8.2万元，涉及科室包括内科、外科、急诊科等9个临床科室。（二）超标准收费时有发生部分高值耗材和特殊诊疗项目未严格执行物价部门核定标准。例如，骨科2024年5月使用的“可吸收骨折内固定螺钉”，物价部门核定单价为3800元/枚，但实际收费4200元/枚，单枚超收400元，涉及12例患者，多收4800元；康复科“运动疗法”项目，物价规定每次最高收费80元，但部分病历显示单次收费100元，2023年1月至2024年12月共多收2.1万元。经核查，超标准收费主要因科室对2024年3月更新的《医疗服务价格目录》学习不到位，信息系统未及时调整收费参数所致。（三）分解项目收费较为隐蔽个别科室将完整的诊疗项目拆分为多个子项目收费，变相提高费用。例如，神经内科“经颅多普勒超声检查”（物价编码310903012）包含双侧颞窗、枕窗、眼窗检查，应按次收费180元，但部分病例中拆分为“颞窗超声检查”“枕窗超声检查”“眼窗超声检查”三项，分别收费60元/项，合计180元，虽总金额未超标准，但违反“不得分解组合项目”的规定；口腔科“复杂牙拔除术”（含局部麻醉、牙龈切开、牙槽骨修整等步骤），部分病例额外收取“局部麻醉”“牙龈切开”等单项费用，2023年以来涉及15例，多收3000元。（四）串换项目收费仍有存在少数科室为提高医保报销比例，将医保支付限制类项目串换为全额支付项目。例如，皮肤科“中波紫外线光疗”（限用于银屑病、白癜风等疾病，医保支付比例70%），部分病例将诊断为“玫瑰糠疹”（非限定病种）的患者收费项目串换为“红光治疗”（无支付限制，医保支付比例90%），2024年涉及12例，多报销医保基金2400元；儿科“普通小儿推拿”（医保支付限额80元/次）串换为“中医特色推拿”（限额120元/次），2023年以来涉及23例，多收920元。（五）收费公示与告知不规范门诊及住院部部分收费公示栏内容未及时更新，2024年新增的“新型冠状病毒抗原检测”项目（收费标准15元）未在公示栏体现；部分住院患者反映，护士站未主动告知“超医保支付范围项目”（如自费药品、进口耗材）的费用及替代方案，2024年投诉记录中涉及此类问题的共17例，其中3例因未提前告知导致医保拒付，涉及金额5800元。三、整改措施及成效针对自查发现的问题，我院坚持“即知即改、立行立改”原则，制定《医保收费问题整改清单》，明确责任科室、整改时限及验收标准，截至2025年6月底，23项问题已全部整改完成，具体措施如下：（一）针对重复收费问题1.完善收费系统逻辑校验功能，在HIS系统中设置“同一项目24小时内限收1次”“护理类项目与等级护理项目互斥”等规则，系统自动拦截重复收费。例如，一级护理已包含基础护理内容，若护士站同时提交“一级护理”和“基础护理”收费申请，系统将提示“项目重复”并拒绝提交。2.开展临床科室收费规则培训，重点讲解《医疗服务项目规范（2024版）》中“包含内容”“除外内容”的界定，要求医护人员在开具医嘱时核对诊疗项目内涵。截至6月，已组织专题培训4场，覆盖医护人员560人次。3.追回重复收取的医保基金8.2万元，其中7.8万元已通过医保系统直接退回，0.4万元由责任科室医护人员承担（因个人操作失误导致）。（二）针对超标准收费问题1.由物价科牵头，对全院2300余项收费项目进行全面梳理，对照2024年最新物价文件调整收费标准，重点核查高值耗材、特殊诊疗项目的单价。例如，骨科“可吸收骨折内固定螺钉”单价已由4200元调整为3800元，康复科“运动疗法”单次收费由100元调整为80元。2.信息科对HIS系统收费库进行逐条校验，确保系统参数与物价文件一致，设置“物价变动提醒”功能，当政策调整时自动推送至相关科室。3.已退回超标准收取的医保基金2.58万元（含利息），并对涉及的骨科、康复科负责人进行全院通报批评，扣减科室当季绩效20%。（三）针对分解项目收费问题1.制定《诊疗项目组合收费规范》，明确“不得将内涵已包含的子项目单独收费”“不得拆分技术劳务和材料费用”等要求，例如“经颅多普勒超声检查”必须按完整项目收费，不得拆分窗位；“复杂牙拔除术”不得额外收取麻醉、切开等子项目费用。2.医保科联合医务科对2025年1-6月的病历进行抽查，共检查病历1200份，未发现分解收费行为。3.对2023-2024年因分解收费多收的3000元医保基金进行清退，并对相关医生进行诫勉谈话，要求其提交书面整改承诺。（四）针对串换项目收费问题1.在HIS系统中嵌入“诊断-项目匹配规则库”，例如“中波紫外线光疗”仅允许诊断为“银屑病”“白癜风”时开具，否则系统自动拦截；“中医特色推拿”需满足“中医辨证论治”等条件方可收费。2.加强医保医师培训，重点讲解“医保支付限定条件”，要求医生开具项目时严格对照诊断。2025年4月以来，开展医保政策考核2次，未通过考核的医生暂停医保处方权限。3.追回串换项目多报销的医保基金3320元，对涉及的皮肤科、儿科医生扣减当月绩效10%，并在院内OA系统公示整改情况。（五）针对收费公示与告知不规范问题1.更新全院12个收费公示栏内容，新增2024年以来调整的67项收费项目，在门诊大厅设置电子查询屏，患者可通过身份证号查询个人费用明细。2.修订《住院患者费用告知制度》，要求护士站在患者入院24小时内发放《医保费用告知书》，明确自费项目、超支付范围项目的名称、金额及替代方案，由患者或家属签字确认。2025年5月以来，告知书签署率达100%，相关投诉量为0。3.对2024年因未告知导致的3例医保拒付案例进行分析，将“费用告知”纳入科室月度考核，未达标科室扣减绩效5%。四、长效机制建设为防止问题反弹，我院从制度、技术、监管三方面构建长效机制：（一）完善内部管理制度修订《医保基金使用内部管理办法》，新增“收费行为动态监测”“医保医师积分管理”“科室医保考核”等章节，将医保收费规范纳入科室评优、个人职称晋升的重要指标。例如，医保医师年度积分低于60分的，取消当年评优资格；科室年度医保违规金额超过业务收入0.1%的，不得参与“优质服务科室”评选。（二）强化信息化监管能力升级医保智能审核系统，接入省医保局“大数据监管平台”，实时比对诊疗数据、收费数据与医保政策，设置“重复收费”“超标准收费”“项目串换”等32条预警规则，系统每日生成《医保收费风险报告》，推送至医保科及相关科室。2025年6月，系统已拦截违规收费预警12次，均在24小时内完成处理。（三）开展常态化培训与考核将医保政策培训纳入医护人员继续教育必修课程，每月组织1次“医保小课堂”，每季度开展1次医保知识竞赛，每年对全体医护人员进行医保政策闭卷考核（合格率需达95%以上）。2025年上半年已开展培训6场，覆盖890人次，考核合格率98.6%。（四）畅通外部监督渠道在医院官网、微信公众号设置“医保收费投诉”专栏，公布医保科、纪检监察室投诉电话，每周汇总投诉信息并反馈至相关科室。2025年3月以来，共