2025年医保政策培训考试真题和答案

2025年医保政策培训考试练习题和答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，职工医保普通门诊统筹年度支付限额较2024年提高的幅度为（）A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B解析：2025年政策明确职工医保普通门诊统筹年度支付限额在2024年基础上提高10%，旨在进一步减轻参保人门诊费用负担。2.2025年居民医保个人缴费标准调整为每人每年（）元，财政补助标准同步提高至每人每年（）元A.380；640B.400；660C.420；680D.450；700答案：C解析：2025年居民医保筹资标准中，个人缴费标准提高至420元，财政补助标准提高至680元，体现政府与个人合理分担机制。3.某参保职工在三级甲等医院就诊，发生符合医保目录的普通门诊费用3000元，该统筹地区门诊起付线为800元，支付比例为60%，年度支付限额为2500元。则本次可报销金额为（）A.1320元B.1200元C.1800元D.2200元答案：A解析：计算公式为（3000-800）×60%=1320元，未超过年度限额，故报销1320元。4.2025年医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的范围不包括（）A.国家重大疾病防治所需的新药B.纳入国家科技重大专项的药品C.临床急需的儿童用药D.价格昂贵的进口原研药答案：D解析：2025年目录调整坚持“保基本”原则，优先纳入临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品，进口原研药无特殊优先政策。5.关于DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式改革，以下表述错误的是（）A.医保基金按病例组打包支付给医疗机构B.同一病例组内不同病例的实际费用差异由医疗机构自行承担C.鼓励医疗机构通过优化诊疗流程降低成本D.所有医疗机构必须全部纳入DRG付费范围答案：D解析：DRG付费改革采取“整体推进、分步实施”原则，2025年要求80%的统筹地区实现DRG/DIP付费覆盖所有符合条件的医疗机构。6.参保人申请异地就医直接结算时，以下哪种情形无需办理备案手续（）A.跨省急诊抢救住院B.跨省异地长期居住人员C.跨省临时外出就医人员D.省内跨市异地就医人员答案：A解析：2025年政策规定，跨省急诊抢救住院患者可直接结算，无需事前备案，事后补充说明即可。7.2025年医保基金监管中，对定点零售药店的重点检查内容不包括（）A.串换药品套取基金B.虚记费用C.未按规定陈列药品D.诱导参保人使用医保基金购买生活用品答案：C解析：基金监管重点为涉及基金安全的行为，未按规定陈列药品属于日常管理问题，不在重点检查范围内。8.某退休职工参加职工医保，2025年其个人账户计入比例调整为本人基本养老金的（）A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：A解析：2025年职工医保个人账户改革明确，退休人员个人账户计入比例统一调整为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%。9.关于长期护理保险试点，以下表述正确的是（）A.保障对象仅包括失能等级达到重度的参保职工B.资金来源完全由医保基金划转C.服务形式包括机构护理、居家护理和社区护理D.待遇支付比例不得低于70%答案：C解析：长期护理保险保障对象覆盖失能程度达到一定等级的职工和居民；资金来源采取个人、单位、政府多方共担；待遇支付比例由各试点地区自行确定。10.互联网医院开展医保结算时，处方审核必须由（）完成A.执业药师B.临床医师C.医院信息系统D.医保经办机构答案：A解析：2025年《互联网+医保服务管理办法》规定，互联网医院医保结算需经执业药师对电子处方进行合规性审核。11.参保人使用医保电子凭证就医时，以下操作正确的是（）A.将电子凭证二维码提供给他人使用B.在非定点医疗机构展示电子凭证C.通过国家医保服务平台APP激活电子凭证D.要求医疗机构强制使用电子凭证替代实体卡答案：C解析：医保电子凭证仅限本人使用，可通过国家医保服务平台APP等官方渠道激活；医疗机构不得强制使用电子凭证。12.2025年居民医保生育医疗费用保障政策中，产前检查费用支付限额提高至（）元A.800B.1000C.1200D.1500答案：B解析：为加强生育保障，2025年居民医保将产前检查费用支付限额从800元提高至1000元。13.某医疗机构因重复收费被医保部门查处，涉及违规金额5万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，可对该机构处（）罚款A.5万元以上10万元以下B.10万元以上20万元以下C.15万元以上30万元以下D.20万元以上50万元以下答案：A解析：《条例》规定，重复收费等一般违规行为，处违规金额1倍以上2倍以下罚款，5万元×1=5万元，5万元×2=10万元。14.关于医保药品“双通道”管理，以下表述错误的是（）A.参保人可选择定点医疗机构或定点零售药店购买谈判药品B.药店需与医保信息系统对接，实现直接结算C.谈判药品在药店的价格必须高于医院D.医保部门对药店的药品供应和使用情况进行动态监测答案：C解析：“双通道”管理要求药店销售谈判药品的价格不得高于医院采购价格，确保患者待遇公平。15.2025年医保参保扩面重点人群不包括（）A.新就业形态劳动者B.灵活就业人员C.已参加职工医保的退休人员D.流动就业的农村居民答案：C解析：退休人员已稳定参保，扩面重点为未参保或断保的新就业形态劳动者、灵活就业人员、流动农村居民等。16.参保人因外伤住院申请医保报销时，需提供的证明材料不包括（）A.外伤原因说明B.现场目击证人信息C.医院诊断证明D.公安部门出具的责任认定答案：D解析：外伤报销需提供外伤原因说明、医院诊断证明，目击证人信息可由参保人自行提供，公安责任认定非必需材料。17.2025年医保支付方式改革中，对中医优势病种的支付政策是（）A.按西医病种相同标准支付B.适当提高支付标准C.按项目付费D.不纳入DRG付费范围答案：B解析：为支持中医药发展，对中医优势病种在DRG/DIP分组中适当提高支付标准，体现中医特色。18.某统筹地区职工医保统筹基金累计结存可支付月数为5个月，根据《社会保险法》规定，该地区应（）A.提高个人缴费比例B.降低待遇支付标准C.启动风险预警机制D.暂停新增医保待遇答案：C解析：统筹基金累计结存可支付月数低于6个月时，需启动风险预警机制，采取调整筹资或支出政策等措施。19.关于医保个人账户家庭共济，以下操作正确的是（）A.共济账户可用于支付配偶的美容整形费用B.共济资金可用于缴纳家庭成员的居民医保保费C.共济账户可借给朋友使用D.共济资金可用于购买保健品答案：B解析：个人账户家庭共济范围包括配偶、父母、子女的符合规定的医疗费用，以及缴纳居民医保保费；美容整形、保健品等不属于支付范围。20.2025年国家组织药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准确定方式为（）A.按中选价格确定B.按原销售价格确定C.按全国最低中标价确定D.按医保目录内同类药品均价确定答案：A解析：集中带量采购中选药品的医保支付标准直接按中选价格确定，非中选的同通用名药品支付标准不高于中选价格。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括（）A.建立普通门诊统筹制度B.扩大个人账户使用范围C.调整个人账户计入办法D.规范个人账户使用管理答案：ABCD解析：门诊共济保障机制涵盖统筹制度建立、个人账户计入调整、使用范围扩大及规范管理四方面。2.以下属于2025年医保基金监管“三假”专项整治重点的是（）A.假病人B.假病情C.假票据D.假处方答案：ABC解析：“三假”专项整治重点为“假病人、假病情、假票据”，打击欺诈骗保行为。3.参保人办理异地就医备案时，可通过以下哪些渠道完成（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就医地医保经办窗口D.定点医疗机构医保服务站答案：ABCD解析：备案渠道包括线上（国家医保APP等）和线下（经办窗口、医疗机构服务站）多种方式。4.2025年居民医保待遇保障重点提升的领域有（）A.大病保险保障水平B.门诊慢特病保障C.生育医疗费用保障D.高值药品报销比例答案：ABC解析：居民医保重点提升大病保险、门诊慢特病、生育医疗保障，高值药品主要通过谈判和“双通道”管理保障。5.关于医保电子凭证的功能，以下表述正确的是（）A.替代实体医保卡作为就医凭证B.实现医保账户查询C.支持医保缴费D.记录参保人所有医疗行为答案：ABC解析：医保电子凭证具备身份凭证、信息查询、医保缴费等功能，但不记录所有医疗行为，仅涉及医保结算部分。6.定点医疗机构申请纳入医保协议管理需满足的基本条件包括（）A.取得《医疗机构执业许可证》B.符合区域卫生规划C.配备专（兼）职医保管理人员D.信息系统与医保系统对接答案：ABCD解析：定点医疗机构纳入条件包括资质、规划、人员、系统对接等要求。7.2025年医保药品目录调整中，以下药品可被直接调出的情形有（）A.被药品监管部门撤销批准证明文件B.发生严重不良反应被暂停使用C.企业主动申请调出且同意承担相关责任D.价格超过医保支付能力答案：ABC解析：直接调出情形包括药品监管部门撤销批文、严重不良反应暂停使用、企业主动申请且担责；价格问题通过谈判或调整支付标准解决。8.长期护理保险试点中，失能等级评估的主要依据包括（）A.日常生活活动能力B.认知能力C.医疗护理需求D.家庭经济状况答案：ABC解析：失能评估以身体功能（日常生活活动能力）、认知能力、医疗护理需求为依据，家庭经济状况不影响失能等级认定。9.关于DRG付费中医保基金与医疗机构的结算方式，以下正确的是（）A.实际发生费用低于DRG支付标准的，结余部分归医疗机构B.实际发生费用高于DRG支付标准的，超出部分由医保基金全额支付C.设置清算系数对异常病例进行调整D.按季度预拨、年度清算答案：ACD解析：DRG付费采取“结余留用、超支合理分担”原则，超出部分由医保和医院按比例分担；通过清算系数调整异常病例；实行预拨和年度清算。10.参保人使用医保个人账户资金可以支付的费用包括（）A.本人在定点药店购买的感冒药品B.配偶在定点医院的体检费用C.子女的居民医保个人缴费D.父母的牙科正畸费用答案：ABC解析：个人账户可支付本人及家庭成员符合规定的医疗费用、体检费用和居民医保保费；牙科正畸属于非基本医疗，不可支付。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.2025年职工医保个人账户可以用于支付参保人本人购买的商业健康保险费用。（）答案：×解析：个人账户仅限支付符合规定的医药费用，商业健康保险费用暂不纳入支付范围。2.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地医保政策执行。（）答案：×解析：异地就医住院费用报销比例按参保地政策执行，起付线、报销范围按就医地政策执行。3.定点零售药店可以使用医保基金为参保人兑换现金。（）答案：×解析：任何单位和个人不得套取、挪用医保基金，兑换现金属于严重违规行为。4.2025年居民医保参保人员在二级医院住院的起付线标准不得高于500元。（）答案：×解析：起付线标准由各统筹地区根据基金运行情况确定，国家未统一规定具体数值。5.医保电子凭证具有唯一性，每人仅能激活一个电子凭证。（）答案：√解析：医保电子凭证与参保人身份一一对应，每人仅有一个有效凭证。6.医疗机构因设备故障导致的信息系统错误上传费用，不属于欺诈骗保行为。（）答案：√解析：非主观故意的技术性错误，经核实后整改，不认定为欺诈骗保。7.长期护理保险待遇支付与基本医疗保险待遇可以同时享受。（）答案：√解析：两项保险保障不同需求，符合条件的参保人可同时享受。8.2025年国家组织高值医用耗材集中带量采购将扩大至骨科脊柱类耗材。（）答案：√解析：2025年集采计划明确将骨科脊柱类耗材纳入重点采购范围。9.参保人中断职工医保缴费3个月内补缴的，缴费期间发生的医疗费用可按规定报销。（）答案：√解析：中断缴费3个月内补缴的，视为连续参保，补缴期间费用可报销。10.医保经办机构可以向定点医疗机构预拨一定额度的医保基金作为周转金。（）答案：√解析：为保障医疗机构正常运转，医保经办机构可预拨周转金。四、案例分析题（共5题，每题6分，共30分）案例1：参保人张某（职工医保），2025年5月在参保地三级医院（一类收费）因高血压住院，住院期间发生费用如下：床位费300元（医保支付标准20元/天，住院15天）、检查费2000元（全自付）、药费5000元（其中乙类药品1000元，个人先行自付比例10%）、手术费3000元（全纳入）。该统筹地区职工医保住院起付线为1200元，支付比例为85%，年度统筹基金最高支付限额为25万元。问题：计算张某本次住院医保基金应支付的金额。答案：（1）床位费核减：300-（20×15）=0元（未超标准）；（2）检查费全自付：2000元；（3）乙类药品自付部分：1000×10%=100元；（4）可报销费用总额：床位费300+药费（5000-100）+手术费3000=300+4900+3000=8200元；（5）起付线1200元，需扣除；（6）医保支付金额：（8200-1200）×85%=7000×85%=5950元。案例2：2025年7月，参保人李某（居民医保）因突发急性阑尾炎在省外某市三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。住院总费用1.8万元，其中符合医保目录费用1.5万元。参保地居民医保政策：异地就医未备案的，报销比例降低20个百分点；起付线1500元，支付比例为60%（备案后）。问题：计算李某本次住院可报销的金额。答案：（1）未备案报销比例：60%-20%=40%；（2）可报销费用：15000-1500=13500元；（3）报销金额：13500×40%=5400元。案例3：某定点药店被举报存在“串换药品”行为，医保部门调查发现：2025年1-6月，该药店将医保目录外的保健品（如蛋白粉）替换为目录内的降压药，通过虚开处方、伪造销售记录等方式，累计使用医保基金支付12万元。问题：根据《医疗保障基金使用监督管理条