多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)的通知

多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)的通知多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）一、总则1.1背景近五年全国细菌耐药监测网数据显示，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）和耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）的临床分离率年均增长11.7%，ICU血流感染病死率升至27.4%。多重耐药菌（MDRO）已成为医院获得性感染首要病原体，直接推升抗菌药物使用强度、住院日与医疗费用。1.2目标三年内将CRE血流感染发病率控制在0.15/1000住院日以下，MRSA血流感染发病率控制在0.25/1000住院日以下，MDRO医院感染暴发事件数下降50%，抗菌药物使用强度（DDDs）下降10%。1.3适用范围本指南适用于二级及以上综合医院、肿瘤、儿童、老年、口腔、中医等专科医院的门急诊、住院部、手术室、血液透析中心、ICU、新生儿室、产房、内镜中心、消毒供应中心、医疗废物暂存点及外包后勤、陪护、保洁、护工、实习进修人员。二、组织管理2.1多部门协作医院感染管理委员会下设“MDRO防控专班”，由分管副院长任组长，感染管理科牵头，医务、护理、药学、检验、信息、后勤、设备、质控、ICU、呼吸、血液、普外、肾内、新生儿、肿瘤、中医、口腔、康复、精神、营养、医保、财务、审计、纪检、工会、团委、患者服务部、社工部、保卫科、外包公司代表组成。每月例会，每季度向院长办公会汇报。2.2职责分工感染管理科：制定SOP、培训、监测、暴发调查、效果评价；医务部：将MDRO防控纳入医疗质量考核，与职称晋升、绩效挂钩；护理部：督导隔离措施、手卫生、环境清洁、陪护管理；药学部：抗菌药物分级管理、处方前置审核、用药点评、DDD通报；检验科：规范标本采集、快速检测、耐药表型与基因型报告、危急值推送；信息科：开发MDRO实时预警模块，嵌入电子病历、移动护理、LIS、PACS、手卫生依从性监测、抗菌药物管理系统；后勤科：保障隔离用品、消毒药械、医疗废物、织物、空调通风、饮用水；设备科：维护负压隔离病房、床旁消毒机、支气管镜清洗消毒设备；质控科：将MDRO感染率纳入科室质量KPI，与科室评优、科主任年薪挂钩；财务科：单列MDRO防控专项经费，占业务支出≥0.5%；工会：设立“手卫生明星”“零感染班组”奖励基金；患者服务部：对MDRO患者进行一对一健康宣教、心理支持、出院随访。三、监测与预警3.1监测对象住院>48h患者、门急诊化疗、透析、日间手术、介入、内镜、口腔种植、输血、PICC置管、中央导管、导尿管、机械通气、气管切开、造口、压疮、烧伤、器官移植、粒缺、新生儿、孕产妇、老年≥75岁、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、长期糖皮质激素、抗菌药物使用≥7d、入住ICU≥3d、转科、转院、外院带入、陪护、保洁、护工、实习人员。3.2监测方法（1）前瞻性主动筛查：对ICU、血液科、烧伤科、新生儿室、移植病房、肿瘤化疗病区所有入院患者采集鼻前庭、直肠、腋窝、腹股沟、创面、气管切开处、导尿管口、咽拭子、肛拭子、粪便、尿培养，采用显色培养基18h报告CRE、MRSA、VRE；（2）回顾性监测：每日LIS自动抓取耐药表型，感染管理科2h内审核；（3）目标性监测：对CRAB、CRPA定植/感染患者进行同病区同源性PFGE或MLST；（4）暴发预警：同一病区7d内出现≥2例同种MDRO或3例表型相似耐药菌，系统自动红色弹窗，短信通知科主任、护士长、感染管理科、检验科、药学部。3.3数据上报通过国家医院感染管理质控平台、省耐药监测网、市卫健委数据直报系统，每周三12:00前完成上周数据，零报告制度。四、隔离措施4.1隔离原则“单人单间、同种同室、先隔后调、床旁隔离、分区管理”。4.2隔离标识门口悬挂蓝色“接触隔离”牌，张贴“手卫生五步图”，床尾放置黄色医疗废物桶、专用血压计、听诊器、体温计、手消剂、手套、隔离衣、鞋套。4.3隔离流程（1）医生下达“接触隔离”医嘱，护士30min内完成床位调整；（2）限制陪护1人，固定工勤人员，保洁、护工、陪护每日体温监测并登记；（3）患者转运前电话通知接收科室，使用密闭转运车，覆盖一次性床单，工作人员穿隔离衣、戴手套、口罩，转运后30min内完成环境消毒；（4）手术患者安排在最后一台，术后器械单独回收，使用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min再常规清洗；（5）解除隔离标准：连续3次标本（间隔≥24h）阴性，或创面愈合、停用抗菌药物≥48h、临床症状消失，经感染管理科评估后方可解除。五、手卫生5.1指征两前三后：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；额外增加：穿脱隔离衣前后、戴摘手套前后、处理MDRO标本后、接触患者皮肤伤口敷料后。5.2方法使用3～5ml含醇速干手消剂，六步揉搓≥20s，自然干燥；污染明显或接触艰难梭菌先用流动水+皂液洗手40s，再用含醇手消；外科手消毒采用含醇免刷手消液，时间3min，指尖至上臂下1/3。5.3监测信息科在每支治疗车、床尾、监护仪、呼吸机、输液泵安装RFID手卫生感应器，自动记录次数、时长，每日8:00推送依从率、正确率至科室微信群，依从率<80%的科室扣质量分2分/次。六、环境清洁与消毒6.1清洁单元以每床为单元，配备“一床一巾一消毒”超细纤维布，使用2000mg/L含氯消毒液或0.5%过氧乙酸，擦拭顺序：由上而下、由洁到污、由外到内，高频接触表面（床栏、监护仪按钮、输液架、呼叫器、门把手、水龙头、开关、电脑鼠标、键盘、电话、病历夹）每班1次，地面每日2次，遇污染立即消毒。6.2终末消毒患者出院、转科、死亡后，使用5%过氧化氢雾化消毒机，剂量6ml/m³，密闭90min，消毒后采样合格（物体表面细菌≤5CFU/cm²，无致病菌）方可收治新患者。6.3特殊部门ICU新风系统回风口每日清洗，初效滤网每周更换，中效每月更换；手术室层流滤网每半年更换，回风口每日酒精擦拭；血液透析机水路50℃热消毒30min后化学消毒，每月拆洗透析液过滤器；内镜中心采用0.2%过氧乙酸全自动消毒，每批次生物监测。七、器械与物品管理7.1一次性物品优先使用一次性呼吸机回路、雾化器、吸氧管、吸痰管、导尿管、引流袋、换药包、缝合包、穿刺包、透析器、PICC套件、输液接头、三通、肝素帽、血糖试纸、压脉带、口罩、帽子、手术衣、洞巾、手套、鞋套、床单、被罩、枕套、尿垫、护理垫、胶布、纱布、棉球。7.2复用器械MDRO患者使用后的体温计、血压计袖带、听诊器、输液架、便盆、尿壶、止血带、换药碗、镊子、剪刀、血管钳、拉钩、骨凿、钻头、牙钻、根管锉、超声洁牙手柄、内镜、支气管镜、喉镜、腹腔镜、关节镜、膀胱镜、胆道镜、输尿管镜、电切镜、电凝线、电刀笔、电极板、手术器械、口腔手机，单独回收，使用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min或75℃消毒机30min后，再按常规清洗消毒灭菌；灭菌后单独包装，标注“MDRO专用”，有效期7d。7.3设备维护床旁血滤机、ECMO、呼吸机、监护仪、输液泵、注射泵、营养泵、血气分析仪、血糖仪、超声机、X线机、CT、MRI、DSA、内镜主机、清洗消毒机、灭菌器、过氧化氢雾化机、空气消毒机，每日表面消毒，每周彻底清洁，每月由设备工程师进行内部管路消毒或更换过滤器。八、抗菌药物管理8.1分级管理将碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、奥利万星、达托霉素、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素、依拉环素、普拉佐米星、德拉沙星、奈诺沙星、康替唑胺、依巴斯汀、雷替唑胺、依拉环素、奥玛环素、依拉环素、头孢洛扎-他唑巴坦、头孢洛林-阿维巴坦、亚胺培南-雷利巴坦、美罗培南-瓦博巴坦列为“特殊使用级”，需副主任以上医师开具，经抗感染临床药师审核，感染管理科备案。8.2处方前置审核信息科开发AI审方引擎，对碳青霉烯、多黏菌素、万古霉素、利奈唑胺、替加环素处方实时拦截，提示病原学送检率、耐药率、DDD、疗程、剂量、肾功能、肝功能、血药浓度监测，审核通过后方可计费。8.3用药点评每月抽取使用特殊使用级抗菌药物病历10%，由抗感染、药学、微生物、感染管理、质控、医保、病案、信息、护理、临床科室主任组成专家组，现场点评，不合理用药扣科室绩效2分/例，医师扣个人绩效500元/例，连续3次不合理暂停抗菌药物处方权3个月。九、培训与考核9.1培训对象全员覆盖：医师、护士、药师、技师、管理人员、实习进修、研究生、规培生、保洁、护工、陪护、保安、食堂、外包运送、电梯、空调维保、污水处理、医疗废物收集、器械回收、洗涤、绿化、消防、超市、快递、志愿者。9.2培训内容MDRO定义、流行病学、危害、传播途径、手卫生、隔离技术、无菌操作、环境清洁、消毒灭菌、抗菌药物合理使用、标本采集、职业防护、医疗废物、应急预案、暴发调查、信息上报、患者宣教、心理支持、法律法规、医保支付、绩效考核。9.3培训形式线上：医院APP微课、VR手卫生游戏、抗菌药物知识闯关、MDRO案例3D动画；线下：晨会5min微课堂、情景模拟、技能比武、桌面推演、PBL教学、MDT查房、药师进病房、护士站用药宣教、患者床边一对一；考核：理论机考100题，80分合格；操作考：手卫生、穿脱隔离衣、环境消毒、标本采集、抗菌药物处方点评、暴发调查、信息系统录入，90分合格；不合格人员离岗再培训，考核通过后方可上岗。十、患者管理10.1入院筛查对ICU、血液科、烧伤科、新生儿室、移植病房、肿瘤化疗病区、老年科、糖尿病足、慢阻肺、支气管扩张、结构性肺病、肝硬化、肾功能不全、粒缺、长期糖皮质激素、免疫抑制剂、抗菌药物使用≥7d、外院转入、陪护、护工、保洁，采集鼻前庭、直肠、腋窝、腹股沟、创面、咽拭子、肛拭子、尿培养，18h报告，阳性者立即隔离。10.2在院管理每日评估感染症状、体征、实验室指标、影像学、抗菌药物疗效、耐药谱变化；对MDRO感染/定植患者建立“一人一档”，记录隔离起止时间、标本结果、抗菌药物使用、转科转院、手术、侵入性操作、预后；对陪护、护工、保洁每日体温监测，出现发热、腹泻、皮疹、呼吸道症状立即排查。10.3出院随访出院后1周、1月、3月电话或微信随访，询问体温、切口、呼吸道、泌尿道、消化道症状，指导居家消毒、手卫生、抗菌药物使用、复查时间；对CRAB、CRPA创面定植患者，建议社区护士上门采样，连续3次阴性方可解除社区隔离。十一、暴发处置11.1定义同一病区7d内出现≥3例同种MDRO感染或定植，或14d内出现≥5例，或1例血流感染合并2例定植，即视为疑似暴发；经同源性证实为同一克隆株，确认为暴发。11.2报告临床科室2h内电话报告感染管理科，感染管理科2h内到达现场，4h内完成初步调查，6h内报告院长、市卫健委、省耐药监测网，24h内提交书面报告。11.3调查（1）病例搜索：查阅近1个月所有住院患者、陪护、护工、保洁、医护人员病历、检验、影像、用药、手术、转科记录；（2）标本采集：对病例、密切接触者、环境、器械、手、鼻咽、直肠、创面、导管、透析液、输液、药物、食物、饮用水、空调冷凝水、医疗废物、织物、便盆、尿壶、水龙头、开关、电脑鼠标、键盘、手机、手表、笔、病历夹、血压计、听诊器、体温计、输液架、监护仪、呼吸机、床栏、门把手、电梯按钮、扶手、电话、病历车、治疗车、治疗盘、换药碗、镊子、剪刀、血管钳、拉钩、骨凿、钻头、牙钻、根管锉、超声洁牙手柄、内镜、支气管镜、喉镜、腹腔镜、关节镜、膀胱镜、胆道镜、输尿管镜、电切镜、电凝线、电刀笔、电极板、手术器械、口腔手机、透析机、血滤机、ECMO、输液泵、注射泵、营养泵、血气分析仪、血糖仪、超声机、X线机、CT、MRI、DSA、空气、物体表面、医务人员手、陪护手、护工手、保洁手，进行同源性PFGE、MLST、WGS；（3）危险因素分析：采用1:2病例对照研究，分析抗菌药物使用、侵入性操作、手术、转科、陪护、环境、器械、手卫生依从率、隔离执行率、消毒合格率；（4）控制措施：①立即暂停收治新患者，关闭病区；②对所有患者、陪护、护工、保洁、医护人员进行筛查，阳性者单间隔离；③环境彻底清洁消毒，使用5%过氧化氢雾化6ml/m³，密闭90min，连续3d；④所有复用器械单独回收消毒灭菌；⑤加强手卫生，每床配备含醇手消剂，每2h记录依从率；⑥抗菌药物降级或停用，由抗感染专家组制定方案；⑦对医护人员进行鼻咽、直肠、手采样，阳性者暂离岗位，连续3次阴性方可返岗；⑧对空调系统清洗消毒，更换滤网，必要时改造负压病房；⑨对医疗废物、织物、污水、饮用水进行监测；⑩每日召开多部门例会，评估效果，连续1周无新发病例，经市卫健委组织专家评估后方可恢复收治。十二、质量控制与持续改进12.1指标体系MDRO医院感染发病率、血流感染发病率、CRE血流感染发病率、MRSA血流感染发病率、VRE血流感染发病率、CRAB血流感染发病率、CRPA血流感染发病率、抗菌药物使用强度（DDDs）、特殊使用级抗菌药物使用率、病原学送检率、手卫生依从率、正确率、环境表面合格率、隔离执行率、暴发事件数、感染病死率、平均住院日、抗菌药物费用占比、患者满意度。12.2监测频次住院患者每日监测，环境每周监测，手卫生每月监测，抗菌药物每日监测，暴发实时监测。12.3反馈与改进每月将监测数据通过院周会、科主任例会、护士长例会、药学部例会、信息大屏、院内网、微信群、APP推送，对超标科室下发《整改通知书》，限期7d整改，整改后复查，仍不达标启动问责，扣科室绩效5分，科主任年薪下调10%，护士长调岗，连续3个月不达标免去科主任职务。十三、信息化建设13.1系统架构建立“MDRO智能防控云平台”，集成电子病历、LIS、PACS、手卫生监测、抗菌药物管理、环境表面监测、暴发预警、同源性分析、绩效考核、患者随访、培训考核、知识库、AI助手、区块链数据存证、5G+VR远程会诊。13.2功能模块（1）实时预警：耐药表型报告2h内自动推送隔离指令；（2）AI审方：碳青霉烯、多黏菌素、万古霉素、利奈唑胺处方实时拦截；（3）手卫生监测：RFID+红外感应，自动记录次数、时长、正确率；（4）环境采样：二维码绑定采样点，扫码记录、拍照、GPS定位、时间戳；（5）暴发调查：一键生成病例时间轴、空间分布、同源树、危险因素；（6）绩效考核：自动计算科室、个人指标，与绩效系统对接；（7）患者随访：微信小程序出院随访，自动提醒复查、采样；（8）培训考核：VR情景模拟，AI评分，不合格自动再培训；（9）区块链：关键数据上链，防篡改，便于监管审计；（10）5G+VR：远程指导基层医院暴发处置、隔离技术、