2025心衰预防、治疗到康复指南建议

2025心衰预防、治疗到康复指南建议一、预防篇：把心衰挡在门外1.血压管理每日晨起、睡前各测一次血压，记录收缩压/舒张压、脉率、当日盐摄入量与情绪状态。目标值：＜130/80mmHg；若合并糖尿病或蛋白尿，进一步降至＜125/75mmHg。家庭自测血压≥135/85mmHg即视为未达标，需在72小时内复诊。药物优先选择长效钙拮抗剂+ARB/ACEI联合，夜间血压降幅≥10%且不低于100/60mmHg。2.血糖与体重空腹血糖5.6–6.9mmol/L者，每年做口服葡萄糖耐量试验；≥7.0mmol/L即启动二甲双胍+SGLT2抑制剂，目标HbA1c6.5%–7.0%。体重指数（BMI）≥24kg/m²者，每日称重（晨起排空后），3天内增幅＞1kg即启动“3日限盐+呋塞米20mg临时方案”，并回医院评估。3.瓣膜病早筛≥60岁人群，每两年一次床旁超声；退行性主动脉瓣狭窄峰值压差≥20mmHg即进入“瓣膜门诊”随访，每6个月复查。若合并左室射血分数（LVEF）＜55%，同步启动ARNI+β受体阻滞剂，防止压力负荷过重诱发舒张功能不全。4.心肌炎后监测急性病毒性心肌炎出院后第1、3、6、12个月必须做心脏磁共振（CMR），延迟强化容积＞5%LVmass者，持续服用美托洛尔缓释片+螺内酯至少24个月，并禁止竞技性运动。5.生活方式量化盐摄入：使用2g限盐勺，每日≤5g；外卖餐食拍照上传“盐值APP”，AI识别含盐量，超标即红灯提醒。酒精：男性≤14单位/周，女性≤7单位；1单位=10g纯酒精，用带刻度酒杯。运动：每周≥150min中等强度有氧，心率控制在（220−年龄）×60%–70%，配带心率带实时报警。睡眠：深度睡眠占比＜15%或入睡潜伏期＞30min连续3天，即视为睡眠障碍，需做家庭睡眠呼吸监测；AHI≥15次/h者，自动转诊至心衰-睡眠联合门诊。二、急性期治疗：黄金120分钟1.院前识别呼吸困难+大汗+SpO₂＜90%+BNP＞500ng/L，即启动“心衰急救包”：高流量氧疗15L/min、呋塞米40mg静推、硝酸甘油0.4mg舌下含服每5min一次×3次，血压＜90mmHg改用多巴胺5μg/kg/min。2.急诊分级根据“BWH-2025”评分：收缩压＜90mmHg计3分，BNP＞1000ng/L计2分，eGFR＜30ml/min计2分，Na⁺＜130mmol/L计1分。总分≥4分直接送CCU，准备气管插管；≤3分送过渡监护病房（HDU）。3.利尿剂策略呋塞米持续泵入优于弹丸式注射：负荷20mg后，以2mg/h起泵，每2h评估尿量，目标前6h尿量＞600ml；若尿量＜100ml/h，剂量翻倍并加用托伐普坦7.5mg。每日清晨测体重，24h负平衡≥1000ml即减量，防止肾前性损伤。4.血管扩张序贯血压≥100mmHg者，硝酸甘油起始10μg/min，每3min加5μg，直至收缩压下降≥15%或达到90mmHg；若肺动脉楔压（PAWP）仍＞18mmHg，改用重组人脑利钠肽（rhBNP）0.01μg/kg/min，疗程≤72h。5.正性肌力药底线多巴酚丁胺仅用于CI＜2.2L/min/m²且PAWP＞18mmHg者，剂量2.5μg/kg/min起，每30min加1μg，最大10μg；若出现室性早搏＞10次/min或ST段压低＞1mm，立即停药并加胺碘酮150mg静推。6.机械辅助心源性休克且乳酸＞4mmol/L，90min内启动VA-ECMO；若超声示LVEDD＞70mm且主动脉瓣开放受限，同步植入ImpellaCP；目标支持时间＜7天，每日做床旁超声评估主动脉瓣开合及左室血栓。三、慢性期药物：循证+个体化1.四大基石ARNI：沙库巴曲缬沙坦，目标200mgbid；若收缩压＜95mmHg，暂用97/103mgbid，每两周倍增。β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片目标190mgqd或比索洛尔10mgqd；心率控制在55–60次/min，每两周调一次剂量。MRA：螺内酯25mgqd，若eGFR＜30ml/min或K⁺＞5.0mmol/L，改用依普利酮25mgqd。SGLT2抑制剂：达格列净10mgqd，无论是否合并糖尿病；预估eGFR下降＜10ml/min即停药。2.新增“第五基石”可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂——维立西呱：LVEF＜45%、BNP＞100ng/L、近期因心衰住院者，起始2.5mgqd，每两周倍增至10mgqd；可降低首次心血管死亡或心衰住院复合终点10.4%。3.心率调控若β受体阻滞剂已达最大耐受剂量而窦性心率仍＞75次/min，加用伊伐布雷定5mgbid，目标心率50–60次/min；合并房颤者禁用。4.房颤抗凝CHA₂DS₂-VASc≥2分，首选艾多沙班60mgqd；若CrCl30–50ml/min，减至30mgqd；TTR＜65%的华法林使用者，一律换用NOAC。5.贫血与铁缺乏女性Hb＜120g/L、男性＜130g/L即查铁蛋白；若铁蛋白＜100μg/L或转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%，静脉羧基麦芽糖铁1000mg分两次，第0、7天静滴；12周后Hb增幅＞10g/L者，继续每12周500mg维持。6.高钾血症预案K⁺＞5.5mmol/L，立即停MRA/ARNI，口服环硅酸锆钠10gtid×24h；复测K⁺＜5.0mmol/L后，重启ARNI半量，MRA暂不复用，直至连续两周K⁺＜5.0mmol/L。四、器械与手术：精准评估、及时干预1.CRTQRS＞150ms、LBBB、LVEF≤35%、NYHAⅡ–Ⅳa，优先左束支起搏（LBBAP），阈值＜1.0V/0.5ms；若LBBAP失败，改传统双室起搏，靶向量选择“左室后外侧+右室间隔”。术后3个月LVEF增幅＜10%者，考虑超声引导优化AV/VV间期。2.ICDLVEF≤35%、NYHAⅡ–Ⅲ、预期生存＞1年，植入双腔ICD；若合并频繁室速，采用皮下ICD+心律转复除颤导管杂交方案，减少经静脉导线感染。3.瓣膜介入继发性二尖瓣反流（MR）＞3+、LVEF20%–50%，做经导管缘对缘修复（TEER），选择PASCAL或MitraClipG4，术后MR≤1+为技术成功；若平均跨瓣压差＞5mmHg，改用瓣环成型环+人工腱索复合修复。4.左室辅助装置（LVAD）终末心衰、INTERMACSⅠ–Ⅲ级，选HeartMate3，目标转速5400rpm，脉压≥10mmHg；术后3个月做右心导管，若PCWP＜15mmHg且RAP＜10mmHg，评估心脏移植或康复停药试验。5.心脏移植指征：峰值VO₂＜12ml/kg/min、LVEF＜25%、反复因低心排住院；禁忌：活动性感染、恶性肿瘤＜5年、不可逆肺动脉压＞6Wood；术后采用“他克莫司+霉酚酸+泼尼松”三联，维持C08–10ng/ml。五、康复处方：从病床到跑道的阶梯方案1.Ⅰ期（住院期）术后第1天即做“30-30”呼吸操：吸气3s、屏息3s、缩唇呼气6s，每组10次，每日3组；踝泵运动：背屈10s、跖屈10s，每组20次，防止深静脉血栓。2.Ⅱ期（出院后1–3个月）运动评估：心肺运动试验（CPET）+6分钟步行试验（6MWT）。制定“3-5-7”模板：3次/周、每次50min、靶心率=（储备心率×40%）+静息心率；若6MWT＜300m，先采用“间歇训练”——快走2min+慢走1min×15循环。力量训练：弹力带“坐姿划船”+“胸推”，各3组×15次，RPE≤13。3.Ⅲ期（社区维持）建立“心衰运动护照”，记录血压、心率、Borg评分、步数；每月回医院做超声+NT-proBNP。若3个月内LVEF提升≥10%且6MWT增加≥50m，可升级至“有氧+抗阻+柔韧”混合模式：椭圆机30min+哑铃深蹲3组×12次+瑜伽拉伸10min。4.营养微调控蛋白质：1.2g/kg/d，乳清蛋白粉20g睡前服，减少肌肉衰减。ω-3脂肪酸：EPA+DHA2g/d，连续12周，可降低IL-618%。限水：若LVEF＜35%，每日总液体量=前24h尿量+500ml，使用带刻度水杯，智能手环震动提醒每2小时饮水一次。5.睡眠与心理每晚22:30上床，戴智能戒指监测SpO₂、HRV；若深睡占比＜15%，CBT-I（认知行为疗法）每周一次，连续6周。PHQ-9≥10分或GAD-7≥8分，启动舍曲林50mgqd，4周后评估；若QTc＞500ms，改用艾司西酞普兰5mgqd。6.疫苗与感染预防每年9–10月接种四价流感疫苗+23价肺炎球菌多糖疫苗；COVID-19变异株疫苗每12个月加强一次。术前鼻腔莫匹罗星软膏5天方案，降低LVAD导管感染率46%。六、特殊人群：细节决定成败1.肿瘤治疗相关心衰接受阿霉素者，累积剂量每达150mg/m²即做超声+GLS（整体纵向应变）；GLS＜19%或下降＞2%，立即启动右雷佐生+ARNI+β阻滞剂，并改用脂质体阿霉素。2.妊娠既往围产期心肌病（PPCM）LVEF＜30%，再次妊娠复发率50%，建议避孕；若意外妊娠，孕14周起每日皮下注射依诺肝素0.4ml+地高辛0.125mgqod，目标NT-proBNP＜1000ng/L，孕32周计划剖宫产，术中采用“快速康复”硬膜外镇痛。3.高龄≥85岁简化方案：ARNI50mgbid、美托洛尔缓释片47.5mgqd、达格列净5mgqd；避免MRA。血压目标＜150/90mmHg，若立位收缩压下降＞20mmHg，即停药观察。4.肾功能不全eGFR15–30ml/min，ARNI减至50mgbid，呋塞米改为布美他尼1mgqd；若需透析，采用高通量血液透析滤过（HDF），每周3次，每次4h，透析当日停用SGLT2抑制剂。七、：完整题型演练【A1型题】1.2025指南推荐慢性HFrEF患者首选的ARNI目标剂量为：A.50mgbidB.97/103mgbidC.200mgbidD.24/26mgbid答案：C2.维立西呱的起始剂量为：A.10mgqdB.2.5mgqdC.5mgbidD.15mgqd答案：B【A2型题】3.男，68岁，LVEF30%，因呼吸困难入院，BP85/50mmHg，CI1.8，PAWP22mmHg，最佳药物：A.多巴酚丁胺B.硝酸甘油C.呋塞米静推D.维立西呱答案：A【A3型题】（4–6题共用题干）女，55岁，乳腺癌术后阿霉素累积剂量300mg/m²，GLS16%，BNP800ng/L。4.首选心衰预防药物：A.地高辛B.右雷佐生C.伊伐布雷定D.维立西呱答案：B5.应多久复查一次超声？A.每3个月B.每6个月C.每2个月D.每年答案：C6.若GLS继续下降至14%，下一步：A.停用阿霉素B.加用胺碘酮C.植入ICDD.启动CRT答案：A【B型题】（7–9题共用选项）A.伊伐布雷定B.维立西呱C.达格列净D.螺内酯7.降低窦性心率＞75次/min：A8.改善心肌铁利用：D9.降低肾小球高滤过：C【X型题】10.下列哪些属于2025心衰康复Ⅱ期核心内容？A.CPET评估B.6MWTC.弹力带训练D.夜间限水E.鼻腔疫苗答案：ABC【案例分析题】11.男，59岁，扩张型心肌病，LVEF25%，NYHAⅢ，BP100/60mmHg，K⁺5.2mmol/L，eGFR35ml/min，目前服用美托洛尔缓释片95mgqd、ARNI97/103mgbid、螺内酯25mgqd、呋塞米40mgbid。问题：（1）是否需要调整药物？（2）如何纠正高钾？（3）何时考虑器械治疗？答案要点：（1）停螺内酯，ARNI减至50mgbid，呋塞米改为布美他尼1mgqd。（2）口服环硅酸锆钠10gtid×24h，复查K⁺＜5.0mmol/L后重启ARNI半量。（3）规范药物治疗3个月后LVEF仍≤