2025 医学急危重症重症重症二尖瓣狭窄护理课件

2025医学急危重症重症重症二尖瓣狭窄护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在心脏监护室的玻璃窗前，看着心电监护仪上波动的曲线，我总会想起去年那个暴雨夜——一位58岁的二尖瓣狭窄患者被推进抢救室时，嘴唇发绀如浸在紫甘蓝汁里，每一次呼吸都像在与空气“拔河”。这样的场景，在急危重症护理中并不少见。二尖瓣狭窄（MitralStenosis,MS）作为风湿性心脏病最常见的瓣膜病变之一，约占风湿性心脏病的40%，其中20%~30%患者会进展为急危重症状态。当瓣口面积从正常的4~6cm²缩小至1.5cm²以下时，左心房压力持续升高，肺静脉淤血、肺动脉高压、右心衰竭的“多米诺骨牌”便会依次倒下，患者随时可能面临急性肺水肿、房颤、栓塞等致命风险。前言作为急危重症护理团队的一员，我们深刻体会到：二尖瓣狭窄的护理绝非简单的“执行医嘱”，而是需要从病理生理机制出发，结合动态评估、精准干预和人文支持，在“生死时速”中为患者筑起第一道防线。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享重症二尖瓣狭窄护理的全流程思考。02病例介绍病例介绍去年11月的一个清晨，急诊科用平车推送来一位56岁女性患者王女士。她蜷缩在平车上，双手撑着身体，呼吸频率32次/分，自述“整晚没法躺平，一躺下就像有人掐着脖子”。家属补充：“她10年前确诊风湿性心脏病，平时吃着利尿剂，但最近3天爬2层楼就喘，昨天半夜咳了两口血痰，我们吓坏了。”查体时，我注意到她双颧紫红（典型二尖瓣面容），口唇轻度发绀，颈静脉怒张；心率118次/分，心律绝对不齐（提示房颤），心尖部可闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音，左侧卧位时更明显；双肺底可闻及细湿啰音，肝肋下2cm，双下肢凹陷性水肿（+）。急诊超声心动图提示：二尖瓣瓣口面积0.8cm²（重度狭窄），左房内径55mm（扩大），肺动脉收缩压58mmHg（中度高压）；BNP（脑钠肽）1800pg/ml（正常＜100）。结合病史，诊断为“风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄心功能Ⅳ级（NYHA分级）持续性房颤急性左心衰竭”。病例介绍当我为她调整高枕卧位时，她抓着我的手说：“护士，我是不是快不行了？”那一刻，我摸到她的掌心全是冷汗——身体的痛苦和对死亡的恐惧，正双重折磨着这个被疾病纠缠了十年的女人。03护理评估护理评估面对王女士这样的急危重症患者，护理评估必须“快而不漏”。我们从四个维度展开：健康史追溯通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：①风湿热病史：18岁时曾因“链球菌性咽炎”高热1周，未规范治疗；②疾病进展：10年前因活动后气促确诊二尖瓣狭窄（瓣口面积2.0cm²），5年前出现房颤，近2年日常活动（如做饭、洗漱）即感气促；③用药史：长期口服呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd，未规律抗凝（因担心出血）；④诱因：本次发病前2周曾感冒，未及时治疗。身体状况评估生命体征：T36.8℃，P118次/分（房颤律），R32次/分（呼吸浅快），BP105/60mmHg（低灌注风险）；01心肺体征：双肺底湿啰音（肺淤血）、心尖部舒张期杂音（瓣膜狭窄）、颈静脉怒张+肝大+下肢水肿（右心衰竭）；02活动耐力：不能平卧，日常活动完全受限（心功能Ⅳ级）；03其他：双下肢水肿（+），肝区叩痛（+），尿量减少（昨日24小时尿量约600ml）。04心理社会评估王女士是家庭主妇，丈夫退休，儿子在外地工作。她反复说“拖累家人了”，夜间常因呼吸困难失眠，手机里存着儿子的照片，提到“想等孙子出生”时眼眶发红——强烈的生存欲望与疾病带来的无力感交织，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。辅助检查解读超声心动图是“金标准”：瓣口面积0.8cm²（重度狭窄）、左房血栓可能（需经食管超声确认）；心电图示房颤（f波，RR间期绝对不齐）；X线见“梨形心”（左房增大+肺动脉段突出）；血气分析：pH7.45，PaO₂78mmHg（轻度低氧），PaCO₂32mmHg（过度通气）。04护理诊断护理诊断020304050601气体交换受损与肺淤血、低氧血症有关（首要问题：呼吸功能直接影响生命）；基于评估结果，我们列出5项核心护理诊断，优先级按“生命安全-功能恢复-心理支持”排序：活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关（日常活动受限，影响生活质量）；知识缺乏（特定疾病）与未系统接受过瓣膜病管理教育有关（需纠正用药误区，如未规律抗凝）。潜在并发症：急性肺水肿、血栓栓塞、房颤相关脑卒中等（急危重症的“定时炸弹”）；焦虑与疾病进展、担心预后有关（心理状态影响治疗依从性）；05护理目标与措施护理目标与措施（一）气体交换受损：目标48小时内呼吸频率≤24次/分，血氧饱和度≥95%体位管理：协助取半坐卧位（床头抬高45），双腿下垂（减少回心血量），背后垫软枕增加舒适度。王女士一开始担心“躺不平会更累”，我解释：“这样能让您的肺‘松快’些，就像给被压扁的气球放放气。”她试着调整后，呼吸频率从32次/分降至28次/分。氧疗干预：鼻导管吸氧（2~4L/min），监测指脉氧，维持SpO₂≥95%。若出现急性肺水肿（咳粉红泡沫痰），立即改为面罩高流量（6~8L/min），湿化瓶内加20%~30%乙醇（降低肺泡表面张力）。呼吸训练：指导腹式呼吸（“吸气时肚子鼓起来，呼气时慢慢缩回去，像吹蜡烛那样”），每2小时练习5分钟，帮助改善肺泡通气。护理目标与措施（二）活动无耐力：目标1周内可床边坐起10分钟，2周内可在室内扶走10米分阶段活动计划：急性期（前3天）绝对卧床，由护士协助进食、洗漱；第4天起，每日3次床边坐起（每次5分钟），观察有无气促、头晕；第7天，室内扶床行走（每次10步，每日2次）；活动时持续监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血氧（不低于92%）。王女士第一次坐起时紧张得抓住床栏，我握着她的手说：“咱们慢慢来，我数着您的呼吸呢，要是觉得累，马上躺回去。”营养支持：低盐（＜3g/d）、高蛋白（鱼、蛋、奶）、易消化饮食（避免腹胀增加膈肌压力）。王女士说“口淡得吃不下”，我们联系营养科定制了番茄鱼片粥、蒸水蛋，她尝了一口说：“比医院食堂的粥香多了。”潜在并发症：目标住院期间不发生急性肺水肿、栓塞等急性肺水肿观察：重点监测呼吸频率、痰液性状（若出现粉红色泡沫痰，立即通知医生）、听诊双肺湿啰音变化（从肺底蔓延至全肺提示加重）。夜间是高发时段（平卧位回心血量增加），我们每2小时巡视，调整体位并记录尿量（尿量突然减少可能是病情恶化信号）。血栓栓塞预防：王女士有房颤+左房增大（血栓高危），需抗凝治疗（华法林）。护理重点：①监测INR（国际标准化比值），目标2.0~3.0；②观察出血倾向（牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑）；③告知“刷牙用软毛牙刷，剪指甲别太用力”。她一开始抗拒：“吃了药会不会流鼻血止不住？”我拿出血栓风险图：“您的房颤就像左房里有个‘搅拌器’，容易把血液搅成‘血块’，掉下来堵在脑子里就是中风，比出血更危险啊。”房颤管理：持续心电监护，观察心室率（控制目标静息时≤80次/分，活动时≤110次/分），遵医嘱使用β受体阻滞剂（美托洛尔），并告知“服药后起身慢一点，避免头晕”。焦虑：目标3天内焦虑评分≤7分（轻度）情感支持：每天留10分钟“聊天时间”，听她讲儿子小时候的趣事，夸她“把儿子培养得这么优秀，您很厉害”；01家属参与：教会丈夫如何数脉搏（房颤时脉率＜心率，需数1分钟）、观察尿量（每日记录），让他觉得“能帮上忙”，王女士说：“看他学记数脉搏的样子，像回到我们谈恋爱时他学修自行车。”01可视化教育：用手机播放二尖瓣结构动画（正常瓣膜像打开的伞，狭窄后像收小的伞骨），解释“治疗后这把伞能稍微撑开些，您呼吸就顺畅了”。01知识缺乏：目标出院前掌握用药、饮食、复诊要点03复诊计划：“出院后2周查INR，1个月做心脏超声，有气促加重、腿肿、咳血马上来医院”。02饮食口诀：“咸盐少放勺，水汤控制好；水果选低钾（避免香蕉、橙子影响华法林），蛋白不能少”；01用药清单：用大字版表格列出药名、剂量、时间（如“呋塞米早上7点吃，华法林晚上8点吃”），重点标注“漏服华法林超过12小时别补，第二天正常吃”；06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王女士住院的14天里，我们最警惕的就是三大“致命并发症”：急性肺水肿：“分秒必争”的抢救诱因常为感染、劳累、快速房颤。表现为突发严重呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音。护理要点：①立即取端坐位，双腿下垂；②高流量吸氧（6~8L/min）+乙醇湿化；③遵医嘱静推呋塞米（快速利尿）、毛花苷丙（减慢心室率）、吗啡（镇静+扩血管）；④记录24小时尿量（目标＞1500ml），监测电解质（防低钾）。血栓栓塞：“防大于治”的关键80%的二尖瓣狭窄合并房颤患者会发生栓塞，其中60%为脑栓塞。观察要点：①意识变化（突然烦躁、嗜睡）；②肢体活动（单侧无力、持物不稳）；③语言障碍（说话含糊）；④腹痛（肠系膜动脉栓塞）。护理中我们反复强调抗凝的重要性，王女士出院时说：“我现在每天吃华法林比吃饭还准时。”肺部感染：“雪上加霜”的隐患肺淤血导致痰液淤积，易继发感染（发热、咳嗽加重、痰变脓）。护理措施：①每2小时拍背排痰（从下往上，空心掌）；②指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出）；③限制探视（减少交叉感染）；④监测体温（＞37.5℃及时报告）。07健康教育健康教育出院前一天，王女士坐在床边叠洗好的病号服，突然说：“护士，我能把这些注意事项录成语音发给我儿子吗？省得他总担心。”这让我意识到，健康教育的最终目标是让患者成为“自己的护士”。我们从5个方面展开：疾病认知用通俗语言解释“二尖瓣狭窄就像心脏里的门开不大，血过不去就会憋在肺里”，强调“风湿热是源头，以后嗓子疼要及时用青霉素”。用药指导重点讲华法林：“这个药要和很多食物、药物‘打架’，比如菠菜、西兰花会让它‘没力气’，阿司匹林会让它‘太猛’，吃药前一定要问医生。”生活方式活动：避免剧烈运动（如爬山、快跑），可打太极拳、慢走（以不喘为度）；卫生：勤刷牙（防口腔感染）、拔牙前告知医生“我在吃抗凝药”。饮食：低盐（酱油、腌菜都算盐）、限水（每日饮水=前一天尿量+500ml）；随访计划“出院不是结束，是新的开始。”我们为她制定了随访表：术后1个月、3个月、6个月复查超声心动图；每2周查INR（稳定后每月1次）；有任何不适（哪怕“只是比平时累一点”）都要及时就诊。心理调适鼓励加入“瓣膜病患者群”，和病友分享经验；建议每天写“健康日记”，记录呼吸、尿量、心情——王女士说：“我要记到抱孙子那天。”08总结总结看着王女士出院时自己提着轻便的包，脚步虽慢但平稳，我想起她刚入院时那副蜷缩的模样。重症二尖瓣狭窄的护理，是一场“多维度的战役”：既要精准处理肺淤血、控制心室率，又要防范栓塞、安抚焦虑；既要教会患者“数脉搏、记尿量”，又要让他们“