2025 医学急危重症重症重症黑热病护理课件

2025医学急危重症重症重症黑热病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事感染科护理工作15年的老兵，我至今记得2023年那个春夜——急诊室推进来一位骨瘦如柴的患者，高热39.8℃，皮肤蜡黄，脾脏大得几乎顶到肚脐。家属哭着说：“大夫，他断断续续发烧半年了，在县医院查不出毛病……”后来确诊为黑热病（内脏利什曼病），这是我职业生涯中遇到的第7例急危重症黑热病病例。黑热病由杜氏利什曼原虫引起，通过白蛉叮咬传播，曾是我国五大寄生虫病之一。随着公共卫生条件改善，近年来病例多散发于西北、西南贫困地区，但急危重症患者仍因“三慢一高”（起病慢、确诊慢、进展慢、死亡率高）成为感染科护理的难点。2025年，随着气候变暖与人口流动增加，部分地区白蛉活动期延长，我们必须重新重视这一“被遗忘的热带病”的急危重症护理。前言今天，我将结合近年参与救治的3例急危重症黑热病病例，从临床护理全流程出发，与大家分享这类患者的护理要点——因为每一个细节，都可能是患者从死亡线上拉回的“生命线”。02病例介绍病例介绍先以2024年8月收治的患者王某某为例，这是最典型的急危重症案例：患者基本信息：男，42岁，甘肃陇南农民，长期从事山地种植，否认输血史，家中曾发现白蛉（后经疾控中心确认）。主诉：反复发热伴乏力6月，加重伴鼻出血3天。入院时情况：T40.1℃（稽留热），P128次/分，R26次/分，BP90/55mmHg；意识模糊，皮肤干燥脱屑，眼结膜苍白，全身可见散在瘀点；肝肋下3cm（质韧），脾肋下平脐（质硬），移动性浊音（+）；血常规：WBC1.8×10⁹/L（中性粒细胞0.8×10⁹/L），Hb55g/L，PLT32×10⁹/L；骨髓涂片找到利什曼原虫无鞭毛体（LD小体）；C反应蛋白128mg/L，白蛋白28g/L，凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒）。病例介绍治疗经过：入院后立即予两性霉素B脂质体（0.5mg/kg/d）抗病原治疗，输注红细胞悬液2U、血小板10U纠正贫血及出血倾向，哌拉西林他唑巴坦预防继发感染，同时营养科会诊予静脉高营养支持。这个病例集中体现了急危重症黑热病的特点：全血细胞减少、严重低蛋白血症、凝血功能障碍、多器官受累，护理稍有疏漏便可能诱发感染性休克或消化道大出血——这正是我们护理的“主战场”。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快、准、全”，既要抓住危及生命的紧急问题，也要系统排查潜在风险。我们的评估分四步展开：健康史与流行病学史03家族中无类似病史，否认宠物接触史，但家中土坯房墙缝曾有白蛉栖息（家属描述）。02病程6个月，初期仅表现为不规则发热（37.5-38.5℃），当地误诊为“结核”“伤寒”，自行服用退热药，延误治疗导致病情进展至急危期；01患者来自白蛉活跃区（陇南山区4-9月为白蛉活动期），有长期户外劳作史，符合传播途径；身体状况评估（重点）生命体征：高热（＞39℃持续不退）提示原虫大量增殖或继发感染；心率增快（＞120次/分）与贫血、发热相关；血压偏低（＜90/60mmHg）需警惕低血容量或感染性休克；01皮肤黏膜：苍白（Hb＜60g/L）、瘀点（PLT＜50×10⁹/L）、干燥脱屑（低白蛋白血症致组织水肿后脱水）；02腹部体征：肝脾肿大是黑热病的“金标准”，脾大程度与病程正相关（本例脾平脐提示病程＞6月）；移动性浊音（+）提示低蛋白性腹水；03意识状态：患者入院时意识模糊，与脑缺氧（贫血）、内毒素血症相关，需与颅内感染鉴别（本例腰穿脑脊液正常）。04辅助检查解读骨髓/淋巴结穿刺找到LD小体是确诊依据（需护士配合完成穿刺后标本快速送检）；全血细胞减少（“三系减低”）是脾功能亢进与原虫抑制骨髓的共同结果，其中中性粒细胞＜1×10⁹/L（粒缺）是继发感染的高危因素；白蛋白＜30g/L提示严重营养不良，影响药物代谢与组织修复；凝血功能异常（PT、APTT延长）与肝病（原虫侵犯肝窦）、维生素K缺乏（长期发热消耗）相关。心理社会评估患者家属因“半年治疗花费10余万未确诊”已濒临崩溃，对医护信任度低；患者本人因长期病痛产生抑郁情绪（入院时拒绝进食），农村“怕花钱”的观念导致依从性差——这些心理因素会直接影响治疗效果。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项优先护理诊断（按紧急程度排序）：体温过高与利什曼原虫感染、继发细菌感染有关依据：T40.1℃，稽留热，C反应蛋白显著升高。有出血的危险与血小板减少、凝血功能障碍有关在右侧编辑区输入内容依据：PLT32×10⁹/L，PT延长，皮肤瘀点，鼻出血史。依据：体重较病前下降20%（65kg→52kg），白蛋白28g/L，贫血（Hb55g/L）。3.营养失调（低于机体需要量）与长期发热消耗、胃肠功能减退、低白蛋白血症有关潜在并发症：感染性休克与粒细胞缺乏、原虫毒素释放有关依据：中性粒细胞0.8×10⁹/L，血压偏低（90/55mmHg），高热持续。焦虑/抑郁与疾病反复、经济压力、预后不确定有关依据：患者拒绝沟通，家属频繁追问“能不能治好”“得花多少钱”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化，措施要紧扣诊断，体现“精准护理”。我们为该患者制定了以下计划：目标1：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内维持37.5℃左右物理降温：冰袋置于颈部、腋窝（避开腹部防止腹泻），每30分钟更换位置；温水擦浴（32-34℃）每日2次，重点擦拭大血管走行处；避免酒精擦浴（患者皮肤干燥易损伤）。药物降温：严格遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免非甾体抗炎药加重出血），用药后30分钟监测体温，记录出汗量（防虚脱）。感染控制：粒缺患者入住层流床，限制探视；每日口腔护理3次（生理盐水+制霉菌素），会阴护理2次（0.05%碘伏）；定期监测C反应蛋白、降钙素原（PCT），警惕继发肺炎（听诊双肺呼吸音，观察痰液性状）。护理目标与措施目标2：住院期间无新发活动性出血（如呕血、黑便、颅内出血）出血观察：每2小时检查皮肤瘀点是否增多，鼻腔、牙龈有无渗血；观察呕吐物、尿液、粪便颜色（隐血试验每日1次）；避免抠鼻、用力排便（予乳果糖软化大便）。保护措施：使用软毛牙刷，静脉穿刺后按压10分钟以上；避免肌注（改用静脉给药）；血压计袖带避免过紧（防皮下瘀斑）。成分输血护理：输注血小板前复温至22℃（震荡15秒），30分钟内输完；输血过程中每15分钟监测生命体征，警惕过敏反应（备好肾上腺素）。目标3：1周内白蛋白升至32g/L，2周内Hb≥70g/L营养支持：经口饮食予高蛋白（鱼泥、蛋羹）、高热量（藕粉、米糊）、易消化食物（每日6餐），避免粗纤维（防消化道出血）；静脉补充脂肪乳（20%中长链）、复方氨基酸（支链氨基酸为主），监测血糖（脂肪乳可能升高血脂）。护理目标与措施营养宣教：向家属示范“少食多餐”的喂食技巧（如用小勺子每次喂5ml），解释“即使吃不多，也要坚持”的重要性（患者曾因腹胀拒绝进食，经心理疏导后配合）。目标4：住院期间不发生感染性休克（血压≥90/60mmHg，乳酸＜2mmol/L）容量管理：每日监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O；记录24小时出入量（目标尿量≥0.5ml/kg/h），避免补液过多加重腹水（患者入院时腹围98cm，限制钠盐＜2g/d）。炎症指标监测：每12小时测PCT、乳酸，动态观察降钙素原变化（本例第3天PCT从8.2ng/ml降至2.1ng/ml，提示感染控制）。目标5：3天内患者及家属焦虑评分（SAS）从75分降至50分以下护理目标与措施心理干预：每日与患者单独沟通10分钟（如“王哥，今天觉得哪儿舒服点了？”），用手机播放家属录制的鼓励视频；向家属发放《黑热病治疗手册》（图文版），重点讲解“两性霉素B可能出现的寒战、发热是正常反应，我们会提前用激素预防”。经济支持：联系医院社工部，协助申请农村大病救助（本例最终报销比例从50%提升至75%）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理黑热病急危重症期最易出现三大并发症，护理需“眼观六路，耳听八方”：1.继发感染（最常见，发生率＞60%）观察要点：体温骤升（＞40℃）、寒战、咳嗽咳痰（尤其是粒缺患者可能无白细胞升高）、肺部湿啰音；留置尿管者观察尿液浑浊度（每日尿常规）。护理对策：严格手卫生（接触患者前后用速干手消），操作时戴无菌手套；粒缺患者避免食用生水果（需用1:500含氯消毒液浸泡10分钟）；遵医嘱予G-CSF（重组人粒细胞刺激因子）升白（本例用后第5天中性粒细胞升至1.2×10⁹/L）。并发症的观察及护理2.消化道大出血（最凶险，死亡率30%）观察要点：呕血（咖啡样或鲜血）、黑便（柏油样）、面色苍白、心率＞130次/分、血压骤降；患者诉“上腹部烧灼感”可能是出血前兆。护理对策：出血时取平卧位头偏向一侧（防误吸），立即建立双静脉通路（一路扩容，一路止血）；冰盐水+去甲肾上腺素胃管灌注（4℃，每次100ml）；记录呕血量（＞500ml需紧急内镜止血）。多器官功能衰竭（最严重，多见于终末期）观察要点：少尿（＜400ml/d）、血肌酐升高（＞176.8μmol/L）提示肾衰；意识障碍加重、肝酶（ALT＞200U/L）升高提示肝肾综合征；呼吸急促（＞30次/分）、氧饱和度＜90%提示ARDS。护理对策：早期识别（每4小时评估器官功能），配合医生行CRRT（连续性肾脏替代治疗）或机械通气；用药时注意肝肾毒性（如两性霉素B需监测血药浓度）。07健康教育健康教育黑热病护理的“最后一公里”是健康教育——它不仅能降低复发率，更能阻断传播链。我们的教育分三个阶段：住院期（重点：用药与自我监测）抗病原治疗：向患者解释“两性霉素B需要输注4-6周，即使体温正常也不能停药”（本例曾因输注时寒战要求停药，经解释后配合）；告知可能出现的不良反应（如低钾血症会导致乏力、心律失常），指导每日吃香蕉、橙子补钾。自我观察：教会患者及家属摸脾大（平脐→肋下3指是好转标志）、看皮肤（瘀点减少、颜色变红是血小板回升信号）、数脉搏（静息时＜100次/分提示贫血改善）。出院前（重点：预防复发与传播）环境改造：指导拆除土坯房墙缝（白蛉栖息地），改用水泥墙面；安装纱窗（孔径＜1mm），使用电蚊拍（白蛉飞行能力弱，易被拍杀）；夏季户外劳作穿长袖衣裤（浅色防白蛉）。营养指导：制定3个月饮食计划（每日鸡蛋2个、瘦肉100g、牛奶200ml），避免生冷食物（防肠道感染加重脾大）。随访期（重点：定期复查与心理支持）复查计划：出院后1、3、6个月复查骨髓涂片（确认原虫清除）、血常规、肝肾功能；出现发热（＞37.5℃）、鼻出血立即就诊（复发多在停药后3个月内）。心理支持：建立患者微信群（“黑热病康复家园”），每月邀请医生直播答疑；鼓励患者参与劳动（如轻体力家务），帮助重建生活信心（本例出院3个月后已能下地种玉米）。08总结总结从2008年参与第一例黑热病护理，到2024年成功救治急危重症患者，我深刻体会到：黑热病的护理不是“头痛医头”，而是“整体作战”——它需要我们既要掌握原虫感染的病理机制，又要精通全血细胞减少的支持护理；既要关注患者的生理指标，更要看见背后的家