2025 医学急危重症重症重症皮肤科急危重症护理课件

2025医学急危重症重症重症皮肤科急危重症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在重症医学科（ICU）和皮肤科急诊轮转十余年的护士，我深刻体会到：皮肤科急危重症患者的护理，是一场与时间、感染、器官衰竭的“多线战役”。这类患者往往因重症药疹（如Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症）、大疱性皮肤病（如天疱疮）或严重感染（如坏死性筋膜炎）等疾病入院，皮肤作为人体最大的器官，其屏障功能的破坏不仅会导致体液丢失、感染风险激增，更可能引发全身炎症反应综合征（SIRS）甚至多器官功能障碍（MODS）。记得去年冬天，急诊送来了一位32岁的女性患者，全身90%皮肤剥脱，双眼睑肿胀到无法睁开，口腔黏膜溃烂渗血——这是典型的“中毒性表皮坏死松解症（TEN）”，由抗生素过敏引发。当时她的血压只有85/50mmHg，体温39.2℃，指尖血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧）。这样的患者，每一分每一秒都在与死神赛跑：创面渗出的不仅是组织液，更是白蛋白、电解质；暴露的真皮层如同“开放伤口”，每一次呼吸都可能让细菌乘虚而入；而黏膜损伤导致的进食困难，又会加速营养耗竭……前言这让我愈发意识到：皮肤科急危重症护理绝非“只看皮肤”，而是需要多系统评估、精准干预、全程人文关怀的综合实践。今天，我将结合这例患者的救治过程，与大家分享皮肤科急危重症护理的核心要点。02病例介绍病例介绍患者张某，女，32岁，因“发热伴全身皮疹4天，表皮剥脱1天”急诊入院。既往体健，4天前因“上呼吸道感染”自行服用“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详），次日躯干出现散在红斑，伴瘙痒，未重视；入院前1天，红斑迅速融合成大片，表皮轻擦即脱落（Nikolsky征阳性），口腔、眼结膜、外阴黏膜破溃渗血，伴高热（体温最高39.8℃）、乏力、恶心。入院时查体：T39.5℃，P120次/分，R26次/分，BP88/52mmHg；神志清楚，急性病容，痛苦呻吟；全身皮肤可见广泛红斑，表皮剥脱面积约90%（TBSA），剥脱区基底潮红、渗液明显，未剥脱区皮肤触之松弛；双眼睑肿胀，结膜充血、分泌物黏稠；口腔黏膜广泛糜烂，可见血痂，舌体肿胀，无法完整伸出口腔；外阴黏膜破溃，少量渗血；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率120次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒。病例介绍实验室检查：血常规WBC18.2×10⁹/L（中性粒细胞89%），Hb105g/L，PLT82×10⁹/L；CRP128mg/L，PCT2.3ng/mL；肝肾功能：ALT89U/L，AST76U/L，ALB25g/L，Scr112μmol/L；电解质：Na⁺132mmol/L，K⁺3.1mmol/L；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂68mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-5.2mmol/L。入院诊断：①中毒性表皮坏死松解症（TEN，表皮剥脱面积>30%）；②脓毒症（皮肤屏障破坏继发感染可能）；③低白蛋白血症；④电解质紊乱（低钾、低钠）；⑤黏膜损伤（口腔、眼、外阴）。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估必须“从整体到局部，从生理到心理”，既要抓住危及生命的关键指标，又要关注细微变化。生命体征与循环状态评估首要评估：血压（反映循环灌注）、心率（代偿性增快提示休克或感染）、SpO₂（提示氧合状态）、CRT（评估末梢灌注）。本例患者入院时BP88/52mmHg（低于基础值，患者平素血压110/70mmHg），HR120次/分，CRT4秒（正常≤2秒），提示存在低血容量性休克早期表现。动态监测：每15-30分钟记录一次生命体征，观察是否出现进行性血压下降（如收缩压<90mmHg）、心率>130次/分、SpO₂<90%（吸氧后），这些是病情恶化的预警信号。皮肤黏膜评估皮肤评估：重点观察表皮剥脱面积（TBSA）、剥脱区基底状态（潮红/苍白/坏死）、渗液量（干燥/湿润/大量渗液）、Nikolsky征（+/-）。本例患者TBSA约90%，基底潮红、渗液量大（每2小时需更换3层无菌纱布），未剥脱区皮肤轻擦即脱（Nikolsky征阳性），提示表皮仍在持续剥脱。黏膜评估：口腔（糜烂面积、渗血/渗液、能否进食）、眼（结膜充血/水肿、分泌物性质、能否睁眼）、外阴（破溃范围、是否合并尿路感染）。本例患者口腔黏膜几乎全部糜烂，仅能少量吞咽清水；双眼因肿胀无法睁开，结膜可见脓性分泌物；外阴破溃区与尿道口相邻，需警惕逆行感染。系统功能评估呼吸系统：观察呼吸频率（>24次/分提示呼吸窘迫）、节律（是否费力）、双肺听诊（有无湿啰音提示肺水肿或感染）。本例患者R26次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，暂未出现ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。01营养代谢：ALB25g/L（正常35-50g/L）提示严重低蛋白血症，会加重组织水肿和创面愈合延迟；电解质紊乱（低钾、低钠）可能导致心律失常、肌无力。03泌尿系统：监测尿量（0.5ml/kg/h为休克纠正目标）、尿色（浓茶色提示溶血或肾损伤）。本例患者入院后前2小时尿量仅30ml（体重55kg，目标尿量27.5ml/h），提示肾灌注不足。02心理社会评估患者因突发重症、剧烈疼痛（自述“像被火烧”）、容貌改变（全身皮肤剥脱、双眼无法睁开），入院时情绪极度焦虑，反复询问“会不会留疤？”“什么时候能好？”，家属因费用和病情进展也表现出明显的无助感。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：体温过高与感染、炎症反应有关（依据：T39.5℃，PCT升高）疼痛（重度）与皮肤剥脱、黏膜损伤有关（依据：患者主诉“疼痛评分8分”，呻吟、辗转不安）体液不足与皮肤大面积渗液、黏膜破溃渗出、摄入不足有关（依据：BP下降、CRT延长、尿量减少）皮肤完整性受损与表皮剥脱、黏膜破溃有关（依据：TBSA90%剥脱，口腔/眼/外阴黏膜糜烂）有感染的危险与皮肤屏障破坏、侵入性操作（如静脉置管）有关（依据：PCT升高，创面渗液多）010305020406护理诊断营养失调（低于机体需要量）与黏膜损伤致进食困难、高代谢状态有关（依据：ALB25g/L，Hb105g/L）焦虑与病情危重、容貌改变、经济压力有关（依据：患者及家属反复询问预后，睡眠差）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，具体、可量化、可评价。以下是针对本例患者的核心措施：1.纠正体液不足：目标48小时内尿量≥0.5ml/kg/h，BP≥90/60mmHg快速补液：遵医嘱予乳酸林格液1000ml/h静脉输注（前2小时），后调整为500ml/h，同时监测中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH₂O），避免补液过量导致肺水肿。记录出入量：每小时记录尿量、创面渗液量（用称重法：湿纱布重量-干纱布重量=渗液量）、呕吐/排便量，24小时总入量=生理需要量（2000-2500ml）+额外丢失量（渗液量+尿量）。本例患者入院第1天渗液量约1800ml，尿量450ml，故总入量需达2000+1800+450=4250ml（需分次匀速输注）。护理目标与措施观察补液效果：每小时评估BP、HR、CRT、尿量，若BP仍低于90/60mmHg，及时报告医生调整补液方案或使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）。2.控制体温：目标24小时内体温降至38.5℃以下物理降温：温水擦浴（避开剥脱区）、冰袋置于腋下/腹股沟（用无菌纱布包裹避免直接接触创面），每30分钟更换一次位置，避免冻伤。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用非甾体类抗炎药，可能加重过敏反应），用药后30分钟复测体温。病因干预：及时留取创面渗液、血培养（入院时已完成），根据药敏结果调整抗生素（本例后期培养出金黄色葡萄球菌，予万古霉素）。护理目标与措施3.促进皮肤黏膜修复：目标2周内剥脱区无感染，部分创面结痂环境控制：入住层流病房（空气菌落数≤10cfu/m³），室温28-30℃（减少热量散失），湿度50-60%（避免创面干燥开裂），每日用含氯消毒液擦拭地面、设备2次。创面处理：大剥脱区（如躯干、四肢）：用0.9%氯化钠溶液+庆大霉素（8万U/100ml）低压冲洗（避免冲击力损伤基底），无菌纱布轻蘸吸干，覆盖含银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收渗液），每2-4小时观察渗液情况，渗液浸透外层敷料时及时更换。小水疱区（未剥脱）：用无菌注射器低位抽吸疱液（保留疱壁作为“生物敷料”），表面涂复方多粘菌素B软膏（预防感染）。护理目标与措施黏膜护理：-口腔：每2小时用生理盐水+利多卡因（0.5%）+制霉菌素（50万U/100ml）含漱（患者无法漱口时用棉签轻擦），餐后加用康复新液促进黏膜修复。-眼：每小时用生理盐水冲洗结膜囊（动作轻柔，避免损伤角膜），冲洗后涂妥布霉素地塞米松眼膏，用无菌纱布覆盖双眼（避免强光刺激）。-外阴：每次排便后用生理盐水冲洗，保持干燥，破溃区涂重组人表皮生长因子凝胶（促进愈合），必要时留置导尿（减少尿液污染）。缓解疼痛：目标疼痛评分≤4分（数字评分法）非药物干预：保持环境安静，播放轻音乐（患者喜好的流行音乐），通过聊天分散注意力（如询问家庭情况、兴趣爱好）；调整体位（避免创面受压），使用气垫床（压力≤32mmHg）。药物干预：遵医嘱予芬太尼透皮贴（25μg/h）持续镇痛，疼痛加剧时临时予帕瑞昔布钠（避免使用阿片类药物抑制呼吸），用药后30分钟评估疼痛评分。预防感染：目标住院期间无新增血流感染、肺炎严格无菌操作：所有创面处理、静脉穿刺均戴无菌手套，使用一次性无菌物品；中心静脉导管（CVC）每72小时更换敷贴（渗液多时随时更换），观察穿刺点有无红肿、渗液。手卫生：接触患者前后用含醇速干手消液消毒（六部洗手法），家属探视前需穿隔离衣、戴口罩手套。监测感染指标：每日复查血常规、CRP、PCT，若WBC持续升高、PCT>2ng/mL，提示感染未控制，需加强创面引流或升级抗生素。6.营养支持：目标2周内ALB≥30g/L，体重稳定肠内营养优先：患者口腔黏膜糜烂，予鼻胃管置入（经鼻腔，避开口腔破溃区），输注高蛋白肠内营养剂（能全素，1.5kcal/ml），起始速度20ml/h，逐渐增加至50ml/h（总量1500-2000kcal/d）。预防感染：目标住院期间无新增血流感染、肺炎肠外营养补充：静脉输注人血白蛋白（10gqd）、复方氨基酸（250mlqd）、脂肪乳（250mlqod），监测血糖（避免高渗性昏迷）。饮食过渡：黏膜修复后（约1周），尝试经口进食温凉流质（如米汤、藕粉），逐步过渡到半流质（粥、蛋羹），避免辛辣、过热食物刺激创面。心理支持：目标患者焦虑评分（GAD-7）≤7分建立信任：每日固定时间与患者沟通（如晨间护理时），用温和语气告知病情进展（“今天创面渗液少了，说明在好转”），展示之前好转患者的照片（获得家属同意后）。家属教育：每日15分钟家属沟通会，讲解护理重点（如手卫生、探视要求），发放“护理手册”（含创面观察、疼痛管理要点），缓解家属无助感。社会支持：联系医院社工，协助申请慈善救助（患者为外来务工人员，经济压力大），减轻经济顾虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤科急危重症患者的并发症往往“牵一发而动全身”，需重点监测以下几类：感染性并发症（最常见）表现：体温持续>38.5℃或骤降（<36℃），创面渗液增多、变浑浊（脓性），WBC>20×10⁹/L或<4×10⁹/L，PCT>5ng/mL，血培养阳性。护理：立即报告医生，加强创面清创（必要时用负压吸引装置VSD促进引流），调整抗生素（如本例后期改用万古霉素），增加营养支持（ALB提升至30g/L以上可增强免疫力）。低蛋白血症相关并发症（如水肿、创面愈合延迟）表现：下肢/颜面部凹陷性水肿，创面基底苍白、渗液稀薄，ALB<25g/L。护理：遵医嘱输注白蛋白（10gqd），限制钠盐摄入（<3g/d），抬高下肢（30）促进静脉回流，避免长时间受压（每2小时翻身一次）。多器官功能障碍（MODS）表现：尿量<0.5ml/kg/h（持续2小时以上），Scr>176.8μmol/L（提示肾损伤）；PaO₂/FiO₂<300mmHg（提示肺损伤）；ALT>2倍正常值（提示肝损伤）。护理：密切监测尿量、血气分析、肝肾功能，配合医生行连续性肾脏替代治疗（CRRT）或机械通气（如本例后期因尿量持续减少，予CRRT8小时/日）。心理并发症（如抑郁、创伤后应激障碍）表现：患者沉默寡言、拒绝交流，睡眠障碍（夜间频繁惊醒），自述“活着没意义”。护理：请心理科会诊，进行认知行为疗法（CBT），鼓励家属多陪伴（增加探视时间），引导患者参与简单活动（如听音乐、捏减压球）。07健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，根据病情阶段调整重点：1.急性期（入院1-7天）患者教育：重点解释“为什么不能挠抓皮肤”（会加重剥脱）、“为什么要住层流病房”（减少感染）、“疼痛时如何正确表达”（用数字评分法）。家属教育：强调手卫生的重要性（“摸完手机再摸患者，可能把细菌带过去”），示范鼻饲管喂养方法（“速度慢一点，避免呛咳”），告知探视时间（“每天2次，每次10分钟