2025 医学急危重症重症重症神经外科急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症神经外科急危重症护理课件01前言前言站在神经外科监护室的走廊里，我常望着墙上那排闪烁的监护仪，听着此起彼伏的警报声，想起导师说过的话：“神经外科的急危重症护理，是在和死神抢时间，更是在给生命缝补希望。”2025年的今天，随着神经影像学、微创技术和多模态监测的发展，神经外科急危重症的救治边界不断拓展，但“人”始终是核心——那些因车祸、坠落、脑出血陷入昏迷的患者，那些在手术台上与死神拉锯后被送进监护室的生命，他们的转归不仅依赖手术的精准，更离不开护理的“分秒必争”与“细致入微”。神经外科急危重症患者的特殊性在于：病变直接作用于中枢神经系统，病情变化往往以“分钟”甚至“秒”为单位；高颅压、脑疝、神经功能缺损等问题相互交织；加之常合并多器官功能紊乱，护理需兼顾“脑-全身”整体管理。作为临床一线护理人员，我们既是生命体征的“守望者”，也是治疗方案的“执行者”，更是患者与家属的“心灵锚点”。接下来，我将结合去年冬天接诊的一例重型颅脑损伤患者的全程护理，与大家分享神经外科急危重症护理的实践与思考。02病例介绍病例介绍记得那是2024年12月的一个寒夜，120的鸣笛声刺破了监护室的平静。“患者男性，45岁，高处坠落致头部着地2小时，GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔不等大，左侧3mm对光反射迟钝，右侧5mm固定……”急救医生的汇报让空气瞬间凝固。患者王某，建筑工人，因脚手架跌落（约4米高）后意识丧失，急诊头颅CT提示：右侧颞顶叶脑挫裂伤（范围约6cm×5cm）、右侧硬膜下血肿（量约40ml）、中线结构左偏1.2cm，伴蛛网膜下腔出血。入院时生命体征：BP165/95mmHg（应激性高血压），P58次/分（库欣反应），R12次/分（不规则），SPO₂92%（未吸氧）。急诊行“右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后带气管插管转入NICU（神经外科重症监护室），入科时GCS评分6分（E1V2M3），右侧去骨瓣区膨隆，留置颅内压监测探头（初始ICP28mmHg，正常≤20mmHg），左侧肢体刺痛无反应，右侧肢体刺痛屈曲。病例介绍这个病例典型体现了神经外科急危重症的特点：病情急、损伤重、变化快，且患者为家庭主要劳动力，家属（妻子和读高中的女儿）情绪几近崩溃，反复追问：“他还能醒吗？会瘫吗？”护理团队不仅要应对生理挑战，更要关注心理支持。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从“生理-心理-社会”三个层面展开，重点围绕神经系统功能、颅内压动态、全身器官状态及家庭支持系统进行。生理评估意识状态：采用GCS评分动态监测，入科时6分，术后2小时复查为5分（V1），提示意识未改善，需警惕继发性脑损伤。瞳孔与眼球运动：右侧瞳孔散大（5mm），对光反射消失（动眼神经受压），左侧3mm迟钝，需观察是否出现“双侧散大”（脑疝晚期）。生命体征：BP150/90mmHg（较前下降，需排除低血容量），P62次/分（仍缓慢），R14次/分（经口插管接呼吸机辅助，模式SIMV，FiO₂40%），体温37.8℃（中枢性发热？感染？）。神经系统体征：左侧肢体肌力0级，右侧2级（刺痛屈曲），病理征（+），提示右侧大脑半球损伤为主。生理评估颅内压（ICP）：持续监测显示波动在25-30mmHg（临界值），脑灌注压（CPP=MAP-ICP）=(150+2×90)/3-28≈67mmHg（正常≥60mmHg，勉强达标）。全身情况：术后留置导尿（尿量200ml/h，需警惕尿崩），双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音（误吸风险）；四肢皮肤湿冷（休克早期？），毛细血管再充盈时间3秒（延长）。辅助检查血常规：WBC14×10⁹/L（应激或感染），Hb105g/L（轻度贫血）；血气分析：pH7.35，PaCO₂38mmHg（正常），PaO₂98mmHg（达标）；血生化：Na⁺148mmol/L（高钠，警惕中枢性高钠或脱水过度），Glu12mmol/L（应激性高血糖）。心理社会评估患者妻子文化程度不高，反复抚摸丈夫的手呢喃：“你说好要供闺女上大学的……”女儿攥着父亲的工牌，眼睛红肿却强撑着问：“护士阿姨，我能帮他按摩手吗？”家庭支持系统脆弱，但家属参与意愿强烈，是后续康复的重要资源。评估小结：患者存在严重脑损伤，ICP升高是核心矛盾，需警惕脑疝、肺部感染、深静脉血栓（DVT）等并发症；全身状态呈应激性高代谢，营养需求大；家属处于急性应激期，需及时心理干预。04护理诊断护理诊断颅内压增高与脑挫裂伤、血肿占位及术后脑水肿有关（依据：ICP25-30mmHg，去骨瓣区膨隆）。基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：有脑疝的危险与颅内压持续升高、中线移位有关（依据：入院时双侧瞳孔不等大，ICP>20mmHg）。急性意识障碍与脑挫裂伤、颅内血肿致脑组织损伤有关（依据：GCS≤8分，对刺激反应弱）。低效性呼吸型态与中枢性呼吸抑制、气管插管有关（依据：自主呼吸弱，需呼吸机辅助）。护理诊断STEP1STEP2STEP3营养失调：低于机体需要量与高代谢状态、意识障碍不能进食有关（依据：Hb105g/L，Glu升高提示分解代谢亢进）。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、自主活动障碍有关（依据：肌力0-2级，皮肤湿冷）。照顾者角色紧张与患者病情危重、缺乏照护知识有关（依据：家属反复询问病情，情绪焦虑）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可测量、有时限”，措施则要“循证、精准、个体化”。我们以“控制ICP、维持脑灌注、预防并发症、促进神经功能恢复”为核心，制定如下方案：（一）目标1：24小时内ICP控制在20mmHg以下，CPP≥70mmHg措施：体位管理：抬高床头30（促进静脉回流），头颈部中立位（避免扭曲压迫颈静脉），去骨瓣区避免受压（垫软枕）。脱水治疗护理：遵医嘱予20%甘露醇125mlq6h快速静滴（30分钟内滴完），呋塞米20mgq12h静推；用药后30分钟监测ICP（通常15-30分钟起效），观察尿量（目标>30ml/h），警惕低血钾（每4小时复查电解质）。护理目标与措施控制血压：维持MAP85-95mmHg（保障脑灌注），避免血压过高（加重脑水肿）或过低（脑缺血）；患者入科时BP150/90mmHg，予尼卡地平微泵输注（0.5μg/kg/min起始），每15分钟监测血压，2小时后BP降至135/85mmHg（达标）。镇痛镇静：予丙泊酚（2-4mg/kg/h）联合瑞芬太尼（0.05-0.1μg/kg/min）微泵输注，维持RASS评分-2~-1分（安静合作），避免躁动（增加耗氧及ICP）。护理目标与措施（二）目标2：72小时内GCS评分提升至8分以上，自主呼吸逐步恢复措施：气道管理：每2小时翻身拍背，按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前予纯氧2分钟，每次吸痰≤15秒）；每日评估脱机指征（自主呼吸频率12-20次/分，潮气量>5ml/kg，SPO₂≥95%），术后第3天尝试间断脱机，患者能耐受30分钟，予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（2L/min）。神经功能刺激：每日3次进行唤醒训练（呼唤姓名、播放家属录音、轻捏耳垂）；右侧肢体被动活动（关节屈伸、肌肉按摩），左侧肢体予气压治疗（预防DVT）。目标3：1周内建立有效营养支持，血Hb≥110g/L措施：肠内营养启动：术后24小时肠鸣音恢复后，予鼻胃管注入瑞代（糖尿病型）50ml/h，逐步增量至100ml/h（目标2000kcal/d）；输注时抬高床头30，每4小时回抽胃残余量（<150ml可继续），出现腹胀则予西甲硅油2ml胃管注入。肠外营养补充：因患者高代谢（应激系数1.5），予脂肪乳（200ml/d）+氨基酸（500ml/d）静滴，监测前白蛋白（术后第3天150mg/L，第7天200mg/L，提示营养改善）。目标4：住院期间无压疮、DVT及肺部感染发生措施：皮肤护理：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次（轴线翻身），骨隆突处（骶尾、足跟）予泡沫敷料保护；每日温水擦浴2次，保持皮肤干燥（出汗多时予爽身粉）。DVT预防：除气压治疗外，予低分子肝素4000IUqd皮下注射（监测D-二聚体，术后第5天由10μg/ml降至5μg/ml）。肺部感染防控：严格手卫生（接触患者前后洗手），口腔护理q6h（氯己定溶液），定期查痰培养（术后第4天痰培养示少量肺炎克雷伯菌，予头孢哌酮舒巴坦抗感染）。目标5：3天内家属焦虑评分（GAD-7）降至10分以下措施：病情沟通：每日10:00固定时间与家属谈话（由责任护士主导），用通俗语言解释“脑水肿高峰期（术后3-7天）”“ICP监测意义”等，展示患者每日进步（如“今天血压更稳了”“尿量正常”）。参与照护：指导家属为患者擦手、按摩未受损肢体，告知“你们的声音对他很重要”；女儿主动录制了“爸爸，我等你回家包饺子”的音频，我们每天播放3次。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理神经外科急危重症的并发症如同“暗礁”，需“眼观六路、耳听八方”。本例患者住院21天，我们重点关注以下问题：脑疝观察要点：意识突然加深（GCS下降2分以上）、双侧瞳孔散大（>6mm）且固定、呼吸节律改变（潮式呼吸或叹息样呼吸）、ICP骤升（>35mmHg）。护理：发现异常立即通知医生，快速静滴20%甘露醇250ml（15分钟内滴完），保持气道通畅（必要时重新插管），准备急诊手术（本例术后第4天ICP峰值达32mmHg，经加强脱水后降至22mmHg，未发生脑疝）。中枢性高热观察要点：术后3天出现高热（>39℃），无感染证据（WBC、PCT正常），物理降温（冰毯、冰帽）效果优于药物。护理：本例术后第2天体温39.2℃，予冰毯控温（目标36-37℃），头部冰帽（保护脑细胞），每小时监测体温，3小时后降至37.5℃。应激性溃疡观察要点：胃管回抽咖啡样液体、黑便、血红蛋白进行性下降。护理：予奥美拉唑40mgq12h静推，本例术后第5天胃残余量出现淡血性液体（潜血阳性），加用铝碳酸镁胃管注入，3天后缓解。癫痫观察要点：肢体不自主抽搐、意识丧失、瞳孔散大。护理：提前予左乙拉西坦0.5gq12h口服（预防），本例未发生癫痫。07健康教育健康教育健康教育需“分阶段、个性化”，从ICU到普通病房再到出院，我们始终强调“家属是延续护理的关键”。急性期（住院1-7天）重点：配合治疗，减少二次损伤。告知家属“避免用力按压去骨瓣区”“翻身时保持头颈部一条线”。解释“镇静药物会让他看起来没反应，但不是病情加重”，缓解焦虑。030102恢复期（住院8-21天）重点：早期康复，预防后遗症。教会鼻饲喂养技巧（抬高床头、回抽残余量），强调“温度38-40℃，避免过冷过热”。指导家属进行“关节被动活动（每天3次，每次10分钟）”“语言刺激（从简单词语开始）”。出院前（住院21天）重点：居家照护，定期随访。发放《神经外科术后居家护理手册》（含“伤口观察（红肿、渗液及时就诊）”“抗癫痫药物规范服用”“饮食建议（高蛋白、高纤维）”）。制定随访计划（术后1个月、3个月复查头颅CT，门诊康复科预约）。特别叮嘱：“去骨瓣区要戴防护帽，避免碰撞；如果出现头痛加重、呕吐，立即来医院！”王某出院时，GCS评分12分（E4V4M4），能认人、说简单句子，右侧肢体肌力4级，左侧3级，家属握着我们的手说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，是你们守着他闯过了一关又一关。”08总结总结神经外科急危重症护理，是“技术”与“