2025 医学急危重症重症重症交界性心动过速护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症交界性心动过速护理课件01前言前言作为在急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“心律失常的护理，是与心脏‘抢时间’的艺术。”交界性心动过速（JunctionalTachycardia，JT）作为一种起源于房室交界区的快速性心律失常，虽不如室速、室颤那样“来势汹汹”，却因常隐匿于基础疾病（如心肌梗死、洋地黄中毒、心脏术后）之中，且易诱发血流动力学不稳定，成为急危重症护理中不可忽视的“隐形杀手”。近年来，随着心血管介入手术、重症医学的发展，JT的检出率逐年上升。2023年《中国急危重症心律失常诊疗共识》指出，JT在心脏术后患者中的发生率可达8%-15%，而在洋地黄中毒患者中甚至高达30%。其临床表现从无症状到晕厥、心源性休克不等，这对护理工作提出了更高要求——不仅要精准识别心电图特征，更要结合患者整体状态动态评估，在“稳心率”与“护整体”之间找到平衡。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理评估到健康教育，与大家分享JT患者的全流程护理经验。这些经验不仅来自教科书，更来自无数个守护患者的深夜、与医生的默契配合，以及患者康复后那句“谢谢你们救了我”的温暖。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个夜班，监护仪突然发出刺耳的警报。“3床，心率180次/分！”我快步冲到床旁，只见68岁的王大爷面色苍白，右手紧紧攥着胸口的被单，呼吸急促：“护士，我…我心慌得要跳出来了，头晕，站不住…”王大爷是因“急性下壁心肌梗死”入院的第3天患者，既往有高血压病史10年，平时规律服用氨氯地平，否认糖尿病、甲亢史。入院后予溶栓治疗，胸痛缓解，但昨夜开始主诉“心里发慌”，当时心率110次/分，未予特殊处理。此刻查体：血压88/52mmHg（基础血压130/80mmHg），呼吸24次/分，双肺底可闻及少许湿啰音，指尖血氧95%（未吸氧）。急查心电图显示：心率182次/分，QRS波群形态正常，未见明确P波，部分导联可见逆行P波（II、III、aVF导联P波倒置），PR间期0.10秒（短于正常0.12秒）。结合病史，医生立即诊断为“阵发性交界性心动过速”，并启动急救流程：开放静脉通路、持续心电监护、准备胺碘酮静脉负荷量。病例介绍后续治疗中，王大爷经胺碘酮150mg静脉推注（10分钟内）后，心率逐渐降至110次/分，血压回升至105/65mmHg。但2小时后再次出现心悸，心率170次/分，伴恶心、呕吐，急查地高辛血药浓度2.2ng/ml（正常0.8-2.0ng/ml）——原来患者入院前因“房颤”自行加服了半片地高辛（家属未及时告知），这才是诱发JT的“元凶”。明确病因后，医生停用洋地黄类药物，予补钾（血钾3.2mmol/L）、苯妥英钠抗心律失常，同时我们开启了24小时特级护理。这个病例让我深刻体会到：JT的护理，绝不是“盯着监护仪调参数”这么简单——它需要我们像侦探一样，从患者的用药史、家属的“漏报”信息中抽丝剥茧，才能真正“治其本”。03护理评估护理评估针对JT患者，护理评估需从“症状-病因-风险”三维度展开，既要抓住当前心律失常的特征，也要挖掘背后的诱因。结合王大爷的案例，我们的评估过程如下：主观资料评估症状描述：重点询问心悸的起始时间、持续时间、诱发/缓解因素（如活动、情绪、用药）；是否伴随头晕、黑矇（提示脑供血不足）、胸痛（提示心肌缺血）、呼吸困难（提示心功能不全）。王大爷主诉“心慌3小时，加重1小时，伴头晕、恶心”，且“昨夜起间断心慌，未在意”，这提示心律失常可能为渐进性发作。用药史与诱因：详细追问近期用药（尤其是洋地黄类、β受体阻滞剂、抗心律失常药）、有无电解质紊乱风险（如利尿剂使用史）、是否合并感染或应激状态。王大爷家属最初遗漏了“自行加服地高辛”的关键信息，经反复沟通（“大爷平时在家吃什么药？有没有觉得药不够自己加过？”）才得以补充，这直接指向了洋地黄中毒的可能。客观资料评估生命体征与循环状态：持续监测心率（JT心率多在100-180次/分，节律规整）、血压（若收缩压＜90mmHg提示血流动力学不稳定）、呼吸频率及血氧（肺淤血时呼吸增快、血氧下降）。王大爷入院时血压88/52mmHg，属于“临界休克”状态，需立即干预。心电图特征：JT的典型表现为QRS波群形态正常（除非合并束支阻滞），P波可位于QRS波之前（PR间期＜0.12秒）、之中（无P波）或之后（RP间期＜0.20秒），且P波在II、III、aVF导联倒置（逆行P波）。王大爷的心电图符合这一特征，是诊断的关键依据。实验室检查：重点关注血钾（低钾易诱发心律失常）、血肌酐（肾功能影响药物代谢）、心肌酶（判断是否合并心肌损伤）、地高辛血药浓度（怀疑洋地黄中毒时）。王大爷血钾3.2mmol/L（低钾）、地高辛浓度2.2ng/ml（轻度中毒），均支持诱因分析。123客观资料评估心理状态：急危重症患者常因心悸、濒死感产生焦虑甚至恐惧。王大爷反复询问“我是不是快不行了？”，双手颤抖，家属在一旁抹泪，提示需加强心理支持。动态评估的重要性JT可能呈阵发性发作，因此护理评估需贯穿全程。例如，王大爷在胺碘酮治疗后心率下降，但2小时后再次升高，我们立即复查心电图、电解质及地高辛浓度，才发现了“中毒”这一深层诱因。这提示我们：稳定期的“松懈”可能漏掉关键线索，动态评估是护理的“生命线”。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容01基于评估结果，我们为王大爷制定了以下护理诊断（按优先级排序）：03依据：双肺底湿啰音（肺淤血早期表现），血压偏低，心肌梗死病史（心肌收缩力受损）。2.潜在并发症：心力衰竭/心源性休克与持续快速心率导致心肌代偿失调有关02依据：心率182次/分（正常60-100次/分），血压88/52mmHg（低于基础值），患者主诉头晕、乏力。1.心输出量减少与交界性心动过速导致心室充盈不足、心肌耗氧增加有关焦虑与心悸、濒死感及疾病预后不确定有关依据：患者反复询问病情，家属情绪紧张，睡眠差（夜间因心悸惊醒3次）。在右侧编辑区输入内容4.知识缺乏（特定的）与缺乏交界性心动过速的病因、用药及自我监测知识有关依据：患者自行加服地高辛，家属未及时告知用药史，对“为什么会心慌”“如何避免再发”存在疑问。活动无耐力与心输出量减少导致全身组织缺氧有关依据：患者主诉“稍动就心慌、头晕”，入院后卧床不敢活动。这些诊断并非孤立存在——心输出量减少可能加重焦虑，而焦虑又会刺激交感神经，进一步升高心率，形成恶性循环。因此，护理措施需“多管齐下”，打断这一链条。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“稳定心率-改善循环-心理支持-知识赋能”的分层目标，并落实到具体护理行动中。目标1：2小时内心率降至100-120次/分，血压≥90/60mmHg，头晕、心悸缓解措施：紧急处理：立即协助患者取半卧位（减少回心血量，减轻肺淤血），高流量吸氧（4-6L/min）改善心肌供氧；建立两条静脉通路（一条用于抗心律失常药，一条用于补液/纠正电解质）。护理目标与措施用药护理：严格遵医嘱使用胺碘酮（首剂150mg稀释后10分钟静脉推注，后续1mg/min维持6小时），密切观察注射部位（胺碘酮刺激性强，需选择粗大静脉，避免外渗）；同时补钾（10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水，以10-20mmol/h速度输注），每2小时复查血钾（目标≥4.0mmol/L）。王大爷在补钾后2小时血钾升至3.8mmol/L，心率逐渐降至120次/分，血压回升至100/65mmHg。心电监护：持续监测心率、心律、ST段变化，重点观察是否出现室早、房室传导阻滞（胺碘酮可能诱发）；每15分钟记录1次生命体征，直至稳定。目标2：住院期间不发生心力衰竭/心源性休克措施：容量管理：限制液体入量（24小时≤1500ml），记录每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h），监测中心静脉压（CVP，维持6-12cmH₂O），避免补液过多加重心脏负担。王大爷入院时CVP8cmH₂O，24小时入量控制在1200ml，尿量1500ml，未出现水肿加重。症状观察：每4小时听诊双肺呼吸音（湿啰音增多提示肺淤血加重），观察颈静脉充盈情况（平卧位颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm提示右心衰竭），询问患者“有没有觉得喘气更费劲？”“夜里能不能平躺？”。体位与活动：急性期绝对卧床，协助床上排便；心率稳定后（＜110次/分），逐步过渡到床边坐立（每次5-10分钟）、室内慢走（每次10步，每日2次），以不诱发心悸、头晕为限。目标2：住院期间不发生心力衰竭/心源性休克目标3：3天内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施：共情沟通：握着王大爷的手说：“我知道您现在心慌得难受，我们一直在这儿守着，仪器有任何变化我们马上处理。”；对家属解释：“大爷的情况我们已经在控制了，现在最需要的是你们的鼓励。”环境干预：调暗病房灯光，减少噪音（监护仪报警音量调至最低），播放轻音乐（患者选择的京剧选段），帮助放松。信息透明：每2小时告知病情进展（“大爷，您的心率现在115次/分，比刚才好多了”），用简单图示解释“为什么会心慌”（画一个心脏图，标注交界区异常放电），降低未知感。目标2：住院期间不发生心力衰竭/心源性休克目标4：出院前患者及家属能复述地高辛的正确用法、自我监测心率的方法措施：用药教育：用“三问法”强化记忆：“大爷，地高辛能随便加量吗？”（不能）“什么时候需要停药？”（出现恶心、黄视时）“下次看病要告诉医生什么？”（正在吃地高辛）。自我监测指导：示范如何用食指、中指触摸桡动脉（避开拇指，因拇指动脉搏动易干扰），数1分钟心率（正常60-100次/分，＞120次/分或＜50次/分需就诊）。王大爷的女儿现场练习，我们纠正了她“只数30秒再乘2”的错误（可能漏掉早搏）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理JT虽本身不直接致命，但其并发症却可能危及生命。结合临床经验，我们重点关注以下3类并发症：心力衰竭观察要点：症状：活动后呼吸困难加重、夜间阵发性呼吸困难（患者平躺时突然憋醒，需坐起）、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）。体征：双肺湿啰音范围扩大（从肺底到全肺）、下肢凹陷性水肿、肝颈静脉回流征阳性（按压肝脏时颈静脉充盈更明显）。护理：立即取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；遵医嘱予呋塞米20mg静脉推注（5分钟内），并观察尿量（30分钟内应有尿）。心源性休克观察要点：血压持续下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）、皮肤湿冷、意识模糊（脑组织灌注不足）、尿量＜0.5ml/kg/h（肾灌注不足）。护理：快速补液（生理盐水500ml在30分钟内输注），必要时使用血管活性药物（如多巴胺，5-10μg/kg/min静脉泵入）；准备IABP（主动脉内球囊反搏）或ECMO（体外膜肺氧合），配合医生完成操作。洋地黄中毒（本例关键诱因）观察要点：胃肠道反应（恶心、呕吐，易被误认为“胃炎”）、视觉异常（黄视、绿视）、心律失常（除JT外，还可能出现室早二联律、房室传导阻滞）。护理：立即停用洋地黄类药物，监测地高辛血药浓度（每12小时1次直至正常）；补钾（血钾＜4.0mmol/L时），必要时予苯妥英钠（100mg稀释后5分钟静脉推注，可重复）；避免使用钙剂（与洋地黄有协同毒性）。王大爷在停用三天后，地高辛浓度降至1.5ng/ml，未再出现JT发作。07健康教育健康教育健康教育是预防JT复发的“最后一公里”。我们针对王大爷一家的需求，制定了“出院前-出院后1周-出院后1月”的阶段性教育计划：出院前（重点：“保命知识”）010203用药指导：列出所有药物名称、剂量、时间（如“地高辛每天早上7点吃半片，不能漏服或加量”），用不同颜色标签区分（红色：急救药，蓝色：常规药）。自我监测：发放“心率记录卡”，要求每天早、中、晚各测1次心率并记录，出现“心率＞120次/分且持续10分钟不缓解”“眼前发黑”“严重恶心”立即就诊。诱因避免：强调“三不”——不自行调整药量、不大量饮用咖啡/浓茶（含咖啡因可兴奋心肌）、不情绪激动（指导深呼吸放松法：用鼻吸气4秒，屏息2秒，用口呼气6秒，重复5次）。出院后1周（重点：“生活适应”）电话随访时询问：“最近吃饭怎么样？有没有恶心？”（排查洋地黄中毒）“晚上能平躺睡觉吗？”（排查心力衰竭）。指导低钠饮食（每日盐＜5g），避免腌制食品；建议少量多餐（每餐7分饱，减轻心脏负担）。出院后1月（重点：“长期管理”）预约门诊复查心电图、动态心电图（Holter）、地高辛血药浓度，提醒“即使没症状也要复查”。鼓励加入“心脏康复小组”，在康复治疗师指导下进行有氧运动（如慢走，每次15分钟，每周3次），逐步提高心肺功能。王大爷出院时，拉着我的手说：“护士，我现在知道怎么数脉搏了，再也不乱吃药了。”家属也笑着补充：“我们做了个用药提醒表，贴在冰箱上。”这一刻，所有的辛苦都值得。08总结总结从王大爷的案例中，我深刻体会到：交界性心动过速的护理，是“细节决定成败”的典范——一个被遗