2025 医学急危重症重症重症谵妄预防护理课件

2025医学急危重症重症重症谵妄预防护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估——像“侦探”一样追踪线索04护理诊断——从“表象”到“本质”的拆解05护理目标与措施——“多靶点”精准干预06并发症的观察及护理——“防患于未然”07健康教育——“从ICU到家庭”的延续08总结目录01前言前言作为在ICU工作了12年的护理组长，我常说：“谵妄不是患者在‘闹’，而是大脑在‘求救’。”这句话，是我在无数个日夜观察、护理谵妄患者后最深刻的体会。重症谵妄，这个被称为“ICU隐形杀手”的综合征，近年来随着急危重症救治水平的提升，其危害性愈发凸显。数据显示，ICU机械通气患者谵妄发生率高达70%-80%，老年患者、多器官功能障碍者更是“重灾区”。它不仅延长患者机械通气时间（平均延长2.5天）、增加住院费用（日均多支出3000-5000元），更可能导致长期认知功能下降——有研究追踪发现，经历过重症谵妄的患者，1年后痴呆发生率是未发生者的2倍。但最让我揪心的，是那些被误解的患者：他们可能突然拔掉气管插管、激烈挣扎抗拒治疗，被家属抱怨“不配合”；或是目光空洞、反复念叨“回家”，被医护简单归因于“意识模糊”。直到2023年《中国急危重症患者谵妄管理专家共识》发布，我们才更清晰地认识到：谵妄是大脑对“应激风暴”的失控反应，而预防与早期干预，正是我们护理人员能握住的“关键钥匙”。前言今天，我想以去年冬天收治的一位典型病例为线索，和大家分享这些年在重症谵妄预防护理中的实践与思考。02病例介绍病例介绍记得去年12月，寒潮来袭的那个深夜，我们科收了一位72岁的张大爷。他因“急性重症胰腺炎”在外院治疗1周后，出现呼吸衰竭转入我院ICU。入院时，他意识尚清，能简单对答，但全身水肿、腹胀如鼓，APACHEII评分22分（中高危），SOFA评分6分（器官功能中度障碍）。转机出现在第3天：张大爷的炎症指标开始下降，腹腔引流液变清，我们都以为“挺过了最险的关”。可第4天晨间护理时，责任护士小吴突然喊我：“李老师，大爷不对劲儿！”我赶到床旁，只见他双眼圆睁，双手在空中乱抓，嘴里嘟囔着：“老鼠！床底下有老鼠！”监测仪显示心率132次/分，血压165/98mmHg（基础血压120/70mmHg），血氧饱和度92%（FiO240%）。病例介绍立即启动谵妄评估：使用CAM-ICU量表（意识状态急性改变或波动+注意力障碍+思维紊乱），三条核心特征全中，确诊为“重症谵妄（激越型）”。追问用药史，发现昨夜值班医生为控制腹胀，加用了小剂量东莨菪碱（抗胆碱能药物）；而张大爷入院后因疼痛，连续3天使用了芬太尼（阿片类药物）——这两种药物都是谵妄的“高危诱因”。这个病例像一面镜子，照出了重症谵妄的典型特征：急性起病、症状波动、多因素诱发。也让我们更紧迫地意识到：预防，必须从患者入ICU的第一刻开始。03护理评估——像“侦探”一样追踪线索护理评估——像“侦探”一样追踪线索要做好预防，首先得学会“识别风险”。在张大爷的病例中，我们总结出一套“三维评估法”：基础风险层：患者的“先天脆弱性”入院2小时内，我们会完成一份“谵妄风险评估表”，重点关注：①年龄（≥65岁风险+1）；②基础疾病（痴呆、脑血管病+2）；③视力/听力障碍（+1）；④脱水/电解质紊乱（+1）。张大爷72岁（+1）、有高血压病史但无痴呆（0）、听力稍减退（+1）、入院时血钠128mmol/L（低钠血症+1），总分3分（中风险），提示需重点监测。治疗相关层：“医源性应激”的叠加ICU的治疗本身就是把“双刃剑”：机械通气（气管插管的异物感+镇静药物）、持续镇痛（阿片类药物抑制中枢）、约束带（限制活动诱发焦虑）、昼夜颠倒的灯光（打乱生物钟）……张大爷入院后使用了丙泊酚+芬太尼镇静（阿片类药物+苯二氮䓬类），机械通气第3天尝试脱机时改为无创通气（面罩压迫感强），这些都成为了谵妄的“导火索”。实时症状层：“动态变化”的捕捉CAM-ICU量表是我们的“金标准”，但实际操作中要更细致。比如观察“注意力障碍”时，我们会让患者从100开始倒数7（“100-7=93，93-7=86……”），张大爷在谵妄前一天只能数到86就卡住；“思维紊乱”则表现为回答问题“跑题”——问“今天星期几”，他答“我孙子上幼儿园”；而“意识状态波动”需要24小时追踪，我们会在护理记录中用“↑”“↓”标注：张大爷前夜23:00还能认人，凌晨2:00突然躁动，正是典型的波动特征。04护理诊断——从“表象”到“本质”的拆解护理诊断——从“表象”到“本质”的拆解0102在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们为张大爷列出了3项核心护理诊断，这些也是重症谵妄患者的“共性问题”：依据：患者出现视幻觉（“看到老鼠”）、定向力障碍（分不清时间、地点），CAM-ICU评分阳性。（一）急性意识障碍：与脑灌注不足、药物副作用、炎症因子浸润相关有受伤的危险：与激越行为、认知障碍相关依据：患者入院后曾试图拔管（被约束带阻止），谵妄发作时四肢挣扎力度大（经评估肌力4级），存在管路脱出、坠床风险。在右侧编辑区输入内容（三）睡眠-觉醒周期紊乱：与ICU环境刺激、疼痛、药物影响相关依据：护理记录显示，患者入院后连续3晚睡眠总时长＜3小时（多导睡眠监测提示深睡眠期缺失），白天表现为“打盹”但易惊醒。05护理目标与措施——“多靶点”精准干预护理目标与措施——“多靶点”精准干预针对张大爷的情况，我们制定了“72小时目标”：24小时内谵妄症状缓解（CAM-ICU转阴性），48小时内睡眠周期改善（夜间连续睡眠≥4小时），72小时内无自伤/脱管事件。具体措施分“环境-生理-心理-社会”四大维度：环境干预：打造“类家庭”ICU我们把张大爷的病床调至靠窗位置（避免正对护士站的噪音），白天拉开窗帘（自然光照射每日≥6小时），夜间关闭顶灯、使用床头小夜灯（光照强度＜20lux）；时钟、日历挂在视线可及处，每2小时告知“现在是上午10点，您在ICU，今天是12月15日”；仪器报警音量调至最低（≤60分贝），操作集中在白天（如吸痰、采血尽量在8:00-20:00完成）。生理调节：“精细化”支持治疗①镇痛镇静管理：与医生协商，将芬太尼改为氢吗啡酮（抗胆碱能副作用更小），丙泊酚减量并联合右美托咪定（兼具镇静与抗谵妄作用），每日10:00-14:00实施“唤醒试验”（暂停镇静药物30分钟，评估意识状态）；②水电解质平衡：张大爷血钠128mmol/L，我们每4小时监测血电解质，通过口服补钠（淡盐水）+静脉缓慢补高渗盐（避免纠正过快导致脑桥中央髓鞘溶解），48小时内血钠升至135mmol/L；③疼痛管理：采用NRS评分（数字评分法），疼痛≥4分时，优先使用非药物镇痛（按摩腹部、音乐疗法），必要时小剂量加用对乙酰氨基酚（避免阿片类药物蓄积）。认知刺激：“碎片化”唤醒大脑我们准备了“认知干预包”：每天上午9:00、下午3:00，由责任护士小吴进行15分钟互动——拿出张大爷家属提供的全家福（“这是您孙女，昨天刚给您折了千纸鹤”），播放他最爱听的京剧选段（《空城计》），用温水擦拭双手时问“您以前是钳工吧？手劲儿挺大的”；夜间入睡前，让家属录制1分钟语音（“爸，我在外面等您，今天护士说您好多了”），通过耳机播放。这些“小细节”让张大爷的注意力逐渐从“幻觉”转移到现实。家属参与：“情感锚点”的建立我们邀请张大爷的儿子签署“参与式护理协议”：每天10:00-10:30进入ICU，帮父亲擦手、整理被褥，轻声讲述家里的事（“昨天楼下王阿姨问您什么时候出院”）；同时教会家属观察谵妄先兆（如突然烦躁、答非所问），发现异常立即通知护士。这种“家人在场”的安全感，比任何药物都有效——张大爷在儿子第一次探视时，突然说：“别在这儿守着，我没事。”这句话，让我们知道他的意识在恢复。06并发症的观察及护理——“防患于未然”并发症的观察及护理——“防患于未然”重症谵妄的并发症往往比谵妄本身更危险，我们总结了“三重点”：管路相关并发症：“双保险”固定张大爷有气管插管、中心静脉导管、腹腔引流管3条管路，我们采用“分级固定法”：气管插管使用“免缝胶带+寸带双固定”（寸带打死结，松紧以容纳1指为宜），每日检查口腔黏膜（避免压疮）；中心静脉导管用“高举平台法”粘贴（减少移位），每次翻身前先理顺管路；腹腔引流管固定于大腿内侧（避免翻身时牵拉）。同时，为防止他拔管，我们使用“改良约束带”（手腕处垫软纱布，每2小时松解5分钟并活动肢体），而不是简单绑住双手——事实证明，当他能感受到肢体自由时，挣扎力度明显减小。睡眠剥夺相关并发症：“昼夜节律”重建连续睡眠不足会加重谵妄，我们用“三步法”调整：①白天每2小时唤醒一次（不是强行叫醒，而是通过说话、擦身保持轻度清醒）；②夜间20:00后减少操作（必要操作如吸痰提前30分钟给予小剂量右美托咪定）；③辅助使用褪黑素（经医生评估后，夜间21:00舌下含服2mg）。张大爷在干预第3天，夜间睡眠时长达到了5小时，且深睡眠期占比20%（正常20%-25%）。心理创伤相关并发症：“正向强化”干预谵妄发作时的恐怖体验（如“被老鼠追”）会留下长期心理阴影，我们在张大爷意识清醒后，每天用10分钟“回忆校正”：“您前两天说看到老鼠，其实是监护仪的电线在动，我们已经把电线整理好了。”同时，鼓励他表达感受（“当时害怕吗？现在觉得安全吗？”），并给予肯定（“您很勇敢，配合治疗才能好得快”）。这种“心理复盘”，帮助他重建对环境的信任。07健康教育——“从ICU到家庭”的延续健康教育——“从ICU到家庭”的延续张大爷转出ICU前，我们为他和家属做了详细的健康教育，内容分“短期-长期”两部分：短期（转出后1周）：预防“二次谵妄”重点强调：①药物管理：避免自行使用抗胆碱能药物（如扑尔敏、山莨菪碱），如有感冒需咨询医生；②睡眠环境：保持卧室黑暗（可用遮光窗帘）、安静（必要时用耳塞），固定入睡/起床时间；③认知训练：每天进行15分钟“记忆游戏”（如回忆当天吃了什么、家属的手机号），家属需耐心陪伴，避免指责“记不住”。长期（出院后3个月）：降低认知衰退风险我们提供了“家庭护理手册”，包括：①营养支持：多吃富含Omega-3的食物（深海鱼、核桃）、新鲜蔬果（补充维生素B12）；②运动计划：每天散步20分钟（家属陪同），逐步增加到30分钟；③定期随访：出院后第1、3个月复查MMSE量表（简易智力状态检查），如有记忆力明显下降（评分＜24分），及时就诊。张大爷出院时，拉着我的手说：“闺女，我现在记着ICU的灯是怎么亮的，记着你们跟我说的话。”这句话，比任何疗效评估都让我欣慰——他不仅“活下来”，更“记住了”，这是对我们护理工作最好的肯定。08总结总结这些年在ICU的摸爬滚打让我明白：重症谵妄的预防护理，不是“头痛医头”的应急处理，而是“未病先防、既病防变”的系统工程。它需要我们用“侦探”的敏锐去评估风险，用“园丁”的耐心去调整环境，用“家人”的温度去连接患