2025 医学急危重症重症重症主动脉瓣狭窄护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症主动脉瓣狭窄护理课件01前言前言作为ICU工作了12年的心脏专科护士，我始终记得第一次参与重症主动脉瓣狭窄（AS）患者抢救时的场景：监护仪上的心率飙到130次/分，血压却只有85/50mmHg，患者捂着胸口说“像块大石头压着”，家属攥着我的手哭着问“还有救吗”。那一刻我深刻意识到，重症AS不仅是心脏瓣膜的机械性梗阻，更是一场与时间、与生命的“拉锯战”——它起病隐匿却进展迅猛，75%的重度AS患者若不手术，2年内死亡率高达50%（2023年《欧洲心脏病学会瓣膜性心脏病管理指南》数据）。这些年，随着经导管主动脉瓣置换术（TAVI）和外科主动脉瓣置换术（SAVR）技术的普及，越来越多患者获得了“第二次心脏”，但围术期的护理挑战却从未减少：如何早期识别急危重症信号？怎样在血流动力学波动中精准干预？如何帮助患者从“濒死感”过渡到“康复信心”？这些问题始终贯穿在我们的护理实践中。今天，我想结合一例典型病例，和大家分享重症AS护理的“全链条”经验——从评估到干预，从监护到康复，每一步都关乎生死。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位让我至今印象深刻的患者——68岁的张叔。他是退休教师，平时总说自己“身体硬朗”，直到3个月前爬2层楼梯就喘，最近1周夜间平卧时突然憋醒，必须坐起来才能缓过来。家属说他“白天也没劲儿，连吃饭都要歇两回”。急诊入院时，他面色苍白、口唇发绀，呼吸频率28次/分，双肺底可闻及细湿啰音；血压92/58mmHg（右上肢），心率118次/分，律齐；心前区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导；双下肢轻度水肿。急诊心脏超声（TTE）结果让我们倒吸一口冷气：主动脉瓣增厚钙化，开放受限，瓣口面积0.7cm²（重度狭窄标准：<1.0cm²），跨瓣压差52mmHg，左室射血分数（LVEF）45%（正常>50%），左房增大（45mm），肺动脉收缩压48mmHg（轻度升高）。BNP（脑钠肽）1800pg/ml（正常<100），提示心力衰竭失代偿。结合症状、体征和检查，张叔被确诊为“重症主动脉瓣狭窄合并急性左心衰竭”，需紧急转入ICU监护，待病情稳定后评估手术指征。病例介绍从接诊到入ICU的30分钟里，张叔反复说：“护士，我是不是快不行了？”他的手冰凉，却紧紧攥着床头的护栏——那是对生的渴望。那一刻，我知道我们的护理不仅要“救命”，更要“救心”。03护理评估护理评估对重症AS患者的护理评估，需要“多维度、动态化”——既要抓住瓣膜病变的核心矛盾（左室流出道梗阻），又要关注全身器官的继发损害（如肺淤血、肾灌注不足）。结合张叔的情况，我们从以下5个层面展开评估：病史与诱因追溯详细询问病史是评估的第一步。张叔既往有高血压病史10年（最高160/90mmHg，未规律服药），5年前体检发现主动脉瓣轻度钙化（瓣口面积2.5cm²），但因无明显症状未重视。近2个月他自认为“身体好”，擅自停用降压药，还每天晨练快走3公里——这可能是诱发心衰急性加重的关键诱因。症状与体征的“危险信号”识别重症AS的典型“三联征”是心绞痛、晕厥、呼吸困难，但急危重症患者常以其中1-2项为主诉，且可能合并急性心衰。张叔的“夜间阵发性呼吸困难”和“活动后气促”提示左心衰竭；而他未出现晕厥，可能与心率代偿性增快（维持心输出量）有关。需特别关注的体征包括：心脏杂音：收缩期喷射样杂音，向颈部传导（主动脉瓣狭窄特征性体征）；脉搏：细迟脉（脉搏上升缓慢、幅度减弱，因左室射血减少）；肺部体征：双肺底湿啰音提示肺淤血；外周灌注：四肢湿冷、尿量减少（<0.5ml/kg/h）提示低心输出量状态。辅助检查的“数据密码”解读心脏超声：瓣口面积（AS严重程度的金标准）、跨瓣压差（反映梗阻程度）、左室肥厚程度（长期压力负荷增加导致）、LVEF（评估左室功能）；BNP/NT-proBNP：升高提示心衰严重程度；心电图：左室肥厚伴ST-T改变（“左室劳损”）、房颤（约20%重症AS患者合并，增加血栓风险）；肾功能：血肌酐升高（肾灌注不足）、尿酸升高（长期低心输出量导致代谢异常）。张叔的超声显示LVEF45%，提示左室收缩功能已受损；BNP1800pg/ml提示中重度心衰；血肌酐135μmol/L（正常<110），提示肾前性损伤。这些数据共同指向：患者处于“重症AS失代偿期”，需立即干预。急危重症的“预警窗口”监测A对于ICU的重症AS患者，我们每15-30分钟监测1次生命体征，重点观察：B血压：收缩压<90mmHg或脉压差<30mmHg（提示心输出量显著下降）；C心率：>110次/分（代偿性增快，但可能加重心肌耗氧）或<50次/分（房室传导阻滞风险，可能诱发晕厥）；D血氧饱和度：<92%（肺淤血或低心输出量导致氧合障碍）；E尿量：<0.5ml/kg/h（持续2小时以上提示肾灌注不足，需警惕急性肾损伤）。F张叔入ICU时尿量仅20ml/h（体重70kg），属于“预警值”，需重点关注。心理与社会支持评估急危重症会给患者和家属带来巨大心理压力。张叔反复询问“能不能手术”“费用高不高”，家属则担心“手术风险”。我们通过简易焦虑量表（GAD-7）评估，张叔得分12分（中度焦虑），家属得分15分（重度焦虑）。这提示我们需要在抢救的同时，同步开展心理支持。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们为张叔制定了以下5项核心护理诊断（按优先顺序排列）：2心输出量减少与主动脉瓣狭窄导致左室流出道梗阻、左室收缩功能受损有关（依据：血压92/58mmHg，脉压差小；LVEF45%；尿量减少）；3气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关（依据：呼吸28次/分，双肺底湿啰音；血氧饱和度92%）；4活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：主诉“爬2层楼喘”“吃饭需休息”）；5潜在并发症：急性左心衰竭加重、心源性休克、恶性心律失常、血栓栓塞（依据：重症AS病史，LVEF降低，房颤风险）；6焦虑与疾病急危、担心预后有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问病情）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可实现”，措施要“精准、分层”。我们为张叔制定了“72小时急性期目标”和“1周稳定期目标”，具体如下：急性期目标（入院72小时）：稳定血流动力学，控制心衰目标：血压维持在90-110/60-70mmHg，心率60-90次/分，尿量≥0.5ml/kg/h，血氧饱和度≥95%。措施：体位与氧疗：取半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量；鼻导管吸氧（2-4L/min），若血氧仍<95%，改为面罩吸氧（5-8L/min）。张叔入ICU时血氧92%，调整为面罩吸氧后30分钟，血氧升至96%。药物干预的“精准滴定”：利尿剂：呋塞米20mg静推（监测血钾，预防低血钾诱发心律失常），用药后1小时尿量增至40ml/h；急性期目标（入院72小时）：稳定血流动力学，控制心衰正性肌力药物：因张叔血压偏低（92/58mmHg），予小剂量多巴胺（2-5μg/kg/min）静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg；β受体阻滞剂：需谨慎！重症AS患者心率过快会缩短舒张期，减少冠脉灌注（主动脉瓣狭窄时冠脉血流依赖舒张期灌注），但心率过慢可能降低心输出量。张叔心率118次/分，在血压稳定后，予美托洛尔2.5mg静推（监测心率，目标维持60-90次/分）。出入量管理：严格记录24小时出入量，入量控制在前1日尿量+500ml（约1500ml/日），避免容量过负荷。张叔前3日入量分别为1400ml、1300ml、1200ml，尿量分别为1200ml、1400ml、1500ml，肺底湿啰音逐渐减少。稳定期目标（入院3-7天）：改善活动耐力，为手术做准备目标：能在床旁坐立10分钟无气促，步行5米无明显不适；焦虑评分≤7分（轻度）。措施：活动分级指导：遵循“床上被动运动→床上主动运动→床旁坐立→室内步行”的渐进原则。第4天，张叔可在护士协助下床上屈伸下肢（每次10分钟，2次/日）；第5天，能床旁坐立5分钟（无头晕、气促）；第6天，在助行器辅助下步行3米（心率<100次/分，血氧>95%）。营养支持：予低盐（<3g/日）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/日）、易消化饮食（如鱼肉、鸡蛋羹），避免饱餐（增加心脏负担）。张叔入院时食欲差，我们请营养科会诊，制定了“少量多餐”方案（每日6餐），第5天他说“能吃下半碗粥了”。稳定期目标（入院3-7天）：改善活动耐力，为手术做准备心理干预：每日安排15分钟“一对一沟通”，用简单易懂的语言解释病情（如“您的心脏门窄了，血泵不出去，所以会憋气；手术就是把这个门修宽”），并分享成功病例（“上个月有位和您同龄的大爷做了TAVI，现在能遛弯了”）。同时，指导家属“多鼓励，少追问病情”，张叔的女儿每天陪他听戏曲，他的焦虑评分第7天降至8分（接近轻度）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症AS患者的并发症“来势汹汹”，需“早识别、早干预”。我们重点监测以下4类并发症：急性左心衰竭加重观察要点：突发极度呼吸困难（呼吸>30次/分）、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、血氧骤降（<90%）；护理干预：立即取端坐位、高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精），遵医嘱静推呋塞米、毛花苷丙，必要时准备无创呼吸机辅助通气。张叔入院第2天夜间曾出现短暂气促（呼吸26次/分），听诊双肺湿啰音增多，我们立即抬高床头至60，静推呋塞米20mg，30分钟后症状缓解。心源性休克观察要点：血压持续<90/60mmHg，四肢湿冷、意识模糊、尿量<0.5ml/kg/h持续2小时；护理干预：快速补液（但需谨慎，避免容量过负荷），使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），必要时启动IABP（主动脉内球囊反搏）支持。我们为张叔持续监测动脉血压（有创血压更精准），并备好IABP装置，好在他未进展至此阶段。恶性心律失常观察要点：心电图出现室性心动过速（>100次/分，QRS宽大畸形）、房颤（R-R间期绝对不齐）、高度房室传导阻滞（P波与QRS无固定关系）；护理干预：持续心电监护，发现室速立即电复律；房颤患者需抗凝（如低分子肝素），并控制心室率（目标<110次/分）；高度房室传导阻滞需准备临时起搏器。张叔住院期间未出现恶性心律失常，但我们每天复查心电图，监测血钾（维持4.0-5.0mmol/L），预防诱因。血栓栓塞观察要点：突发胸痛（肺栓塞）、肢体麻木/无力（脑栓塞）、腹痛（肠系膜动脉栓塞）；护理干预：对于合并房颤或LVEF<35%的患者，需抗凝治疗（如华法林，INR目标2.0-3.0）；指导患者早期活动（预防下肢深静脉血栓）。张叔无房颤，但我们仍予低分子肝素4000U皮下注射（1次/日），并每天为他做下肢按摩（从足部向大腿方向），住院期间未出现血栓事件。07健康教育健康教育健康教育是“延续护理”的关键，需“分阶段、个性化”。张叔病情稳定后，我们从“住院期”和“出院后”两个阶段开展教育：住院期：建立“治疗信心”No.3手术知识普及：用图讲解TAVI（经导管手术，创伤小）和SAVR（开胸手术，更彻底）的区别，结合张叔的超声结果（主动脉瓣钙化重，股动脉入路可行），解释医生建议TAVI的原因；术前准备指导：教会他练习“床上排便”（避免术后因卧位不习惯导致便秘，增加腹压）、“有效咳嗽”（预防术后肺不张）；用药指导：强调利尿剂需“早饭后服用”（避免夜间多尿影响休息）、β受体阻滞剂“不可擅自停药”（突然停药可能诱发心率反跳）。No.2No.1出院后：构建“自我管理体系”0504020301症状监测：教会患者和家属识别“危险信号”——如静息状态下呼吸困难、晕厥、胸痛持续>15分钟，需立即就医；活动管理：术后3个月内避免提重物（>5kg）、剧烈运动（如快走改为慢走，每次10分钟，逐渐增加）；饮食与用药：低盐饮食（<3g/日），避免大量饮用浓茶/咖啡（刺激心率）；长期服用华法林者需定期监测INR（术后1个月内每周1次，稳定后每月1次）；随访计划：术后1个月、3个月、6个月复查心脏超声（评估瓣膜功能）、BNP（评估心功能），不适随诊。出院时，张叔拉着我的手说：“护士，我记住了，要是再憋气，赶紧来医院。”他的眼神不再是刚入院时的慌乱，而是多了一份“掌控感”——这正是健康教育的意义。08总结总结从张叔的病例中，我深刻体会到：重症主动脉瓣狭窄的护理，是“技术”与“温度”的结合。我们既要精准掌握血流动力学监测、药物滴定、并发症预警等“硬技能”，也要用耐心的沟通、细致的照护传递“软温暖”。回顾整个护理过程，有3点经验尤为重要：“早评估”是关键：从病史追溯到体征观察，从实验室数据到心理状态，多维度评估能帮助我