2025 再生障碍性贫血查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025再生障碍性贫血查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着投影屏上“再生障碍性贫血（AA）护理查房”的标题，脑海里闪过上周值班时见到的场景——19岁的小芸坐在血液科病房的窗前，指尖反复摩挲着病历本，阳光透过纱窗落在她苍白的脸上，睫毛下泛着青黑的眼窝微微发红。这是我今年接触的第7例再障患者，他们大多像小芸一样，年轻、迷茫，被“全血细胞减少”“骨髓造血衰竭”这些专业术语砸得措手不及。再生障碍性贫血，这个被称为“软癌”的血液系统疾病，近年来发病率虽稳定在0.74/10万（国内数据），但青年群体占比超40%。它不同于白血病的“过度增殖”，而是骨髓造血干细胞的“沉默罢工”，导致红细胞、白细胞、血小板全线“缺货”。患者轻则乏力、易感染，重则颅内出血、重症肺炎——每一个并发症都像悬在头顶的达摩克利斯之剑。前言作为临床护理工作者，我们常说“三分治疗，七分护理”。对再障患者而言，护理不仅是监测生命体征、执行治疗医嘱，更是一场与时间、与脆弱生理功能的“协同战”：既要通过精细护理预防感染出血，又要在反复住院的漫长病程中，帮患者重建对生活的希望。今天的查房，我们就以小芸的病例为切入点，从评估到干预，抽丝剥茧地梳理再障护理的关键点。02病例介绍病例介绍小芸，19岁，某大学大一学生，主因“乏力伴牙龈出血2月，加重1周”于2025年3月10日入院。现病史：2月前无诱因出现活动后心悸、乏力，爬2层楼即需休息，未重视；1月前刷牙时牙龈出血，持续5-10分钟自止，当地诊所查血常规示“Hb82g/L，PLT45×10⁹/L”，予“维生素C、云南白药”口服，效果不佳；近1周乏力加重，静息状态下亦感胸闷，牙龈出血频率增至每日2-3次，伴鼻腔渗血（按压10分钟止），遂来我院。既往史：体健，无长期服药史，无射线/化学毒物接触史，否认家族血液病史；近3月因备考曾长期熬夜（24点后入睡），饮食不规律（常以泡面、外卖为主）。病例介绍入院查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；面色苍白，睑结膜、甲床苍白明显；口腔黏膜可见2处0.5cm×0.5cm血疱，牙龈红肿渗血；双下肢散在针尖样出血点；心肺腹（-）；肝脾未触及肿大。辅助检查：血常规：WBC2.1×10⁹/L（中性粒细胞0.8×10⁹/L），Hb65g/L，PLT22×10⁹/L；网织红细胞绝对值12×10⁹/L（正常50-100×10⁹/L）；骨髓穿刺：骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）比例增高；病例介绍免疫相关检查：CD4⁺/CD8⁺比值0.8（正常1.2-2.0），血清IL-2、TNF-α升高；腹部B超、肝肾功能未见异常。初步诊断：慢性再生障碍性贫血（非重型，SAA-Ⅱ型）；免疫相关性造血衰竭。03010203护理评估护理评估面对小芸的病例，我们的护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，就像剥洋葱一样，逐层揭开她的需求与风险。身体状况评估出血倾向：PLT22×10⁹/L（极重度减少），牙龈、鼻腔反复出血，口腔血疱（提示黏膜出血风险），双下肢出血点（皮肤毛细血管脆性增加）。贫血：Hb65g/L（中度贫血），静息状态下胸闷、心悸，提示心肌缺氧；活动耐力下降（无法独立完成洗漱），需依赖他人协助。感染风险：WBC2.1×10⁹/L，中性粒细胞0.8×10⁹/L（粒细胞缺乏），虽目前无发热，但口腔黏膜破损（血疱易继发感染）、长期熬夜导致免疫力低下，感染隐患极高。010203心理社会评估小芸入院时攥着手机，屏幕停留在“大学课程群”的聊天记录——“小芸，微积分作业发你了”“明天选修课记得签到”。她小声说：“我不想休学，可现在连走几步都喘……”母亲在一旁抹泪：“她爸在外地打工，家里就我一个人照顾，啥都不懂，就怕她哪天下不了床。”访谈中，小芸表现出明显的焦虑（反复询问“血小板能升上来吗？”“会不会留后遗症？”）、自责（“要是不熬夜复习就好了”），对治疗信心不足（“网上说再障要换骨髓，我们家没钱”）；家庭支持系统薄弱（母亲文化程度低，仅能提供生活照护，缺乏疾病认知）。实验室与治疗评估目前治疗方案：环孢素（免疫抑制）+司坦唑醇（促进造血）+间断输注血小板（PLT＜20×10⁹/L时）。需关注药物副作用（环孢素的肝肾功能损害、高血压；司坦唑醇的男性化表现），以及输血反应的预防。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们提炼出以下5项核心护理诊断，每项都紧扣小芸的个体特征：活动无耐力：与贫血导致组织缺氧、骨髓造血功能低下有关（目标：患者1周内可独立完成洗漱、如厕等日常活动）。有感染的危险：与粒细胞减少、免疫功能低下、口腔黏膜破损有关（目标：住院期间不发生肺部、口腔等部位感染）。有出血的危险：与血小板减少、毛细血管脆性增加有关（目标：住院期间无鼻腔、牙龈大量出血及内脏出血）。预感性悲哀：与疾病反复发作、担心学业及预后有关（目标：患者1周内焦虑评分降低20%，能主动表达内心感受）。知识缺乏（特定）：缺乏再障疾病知识、用药及自我监测的相关知识（目标：患者及家属出院前掌握用药注意事项、出血/感染预警信号）。05护理目标与措施护理目标与措施护理措施的制定必须“精准滴灌”，既要解决当下危机（如预防出血感染），也要着眼长期管理（如心理支持、健康指导）。活动无耐力——“先保基础，再逐步提升”休息与活动：急性期（Hb＜70g/L）以卧床休息为主，取半卧位（增加肺通气量）；指导患者如厕、洗漱时动作缓慢（避免突然站立导致直立性低血压）；待Hb升至80g/L以上，可在护士陪同下床边活动5-10分钟/次，每日2次，循序渐进。氧疗支持：静息状态下胸闷时予低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧饱和度（维持＞95%）。营养干预：与营养师协作制定高蛋白、高铁、高维生素饮食（如瘦肉、猪肝、菠菜、猕猴桃），避免生冷（防肠道感染）；小芸因牙龈出血不愿进食，我们用“吸管喝流质”“冷软食减轻黏膜刺激”等方法，鼓励少量多餐。活动无耐力——“先保基础，再逐步提升”2.有感染的危险——“把好三道关：环境、黏膜、监测”环境关：入住单人病房，每日紫外线消毒2次（30分钟/次），限制探视（家属需戴口罩、手消毒）；床单位保持干燥，小芸的毛巾、餐具每日煮沸消毒。黏膜关：口腔护理是重点！用生理盐水+康复新液交替漱口（每2小时1次），血疱处用无菌棉签轻压，避免挑破；指导用软毛牙刷（或棉球擦拭），禁用牙签；会阴护理每日2次（温水清洗，保持干燥）。监测关：每4小时测体温，若T＞37.5℃立即汇报医生（粒细胞缺乏者感染症状常不典型）；定期查C反应蛋白、降钙素原，早期识别感染。有出血的危险——“从细节入手，防微杜渐”皮肤黏膜：修剪指甲（防抓挠出血），注射后按压穿刺点10分钟以上（普通患者5分钟）；避免用力擤鼻（可用生理盐水滴鼻保持湿润）；小芸牙龈出血时，我们用冰盐水含漱（收缩血管），局部涂抹云南白药粉，效果比单纯压迫更好。内脏出血预警：观察大便颜色（黑便提示消化道出血）、尿液颜色（血尿提示泌尿系统出血），头痛、呕吐需警惕颅内出血（立即平卧，通知医生）。用药配合：输注血小板时严格按“快输”原则（20分钟内输完），输注后30分钟复查PLT，评估效果。预感性悲哀——“用共情打开心门”情绪疏导：第一次和小芸聊天时，她哭着说“我是不是废了”，我没有急着安慰，而是握着她的手说：“换作是我，突然生这么重的病，肯定也慌。但你看，昨天血小板从18升到22了，这就是进步。”后来她逐渐愿意分享：“其实我最怕拖累妈妈，她每天凌晨5点就来医院给我熬粥……”社会支持：联系学校辅导员，协调“线上听课+延期考试”；组织同病房康复患者分享经历（比如2床的王姐，确诊再障3年，现在正常上班）；教小芸用“情绪日记”记录每天的小确幸（“今天能自己走到护士站了”“妈妈给我带了草莓”）。知识缺乏——“把专业知识翻译成‘大白话’”03自我监测：教小芸和母亲看血常规单（重点关注WBC、PLT、Hb），出现“发热＞38℃、鼻出血＞10分钟不止、黑便”立即就诊。02用药指导：环孢素需空腹服用（与食物间隔2小时），定期查肾功能；司坦唑醇可能引起痤疮、声音变粗（“这些是暂时的，停药后会恢复”），避免自行停药。01疾病知识：用图示解释“骨髓像工厂，造血干细胞是工人，再障就是工人罢工了”；强调“规范治疗能控制80%以上患者的病情，不是一定要移植”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理再障的并发症是护理的“高危区”，尤其是感染和出血，往往是病情恶化的“导火索”。以小芸为例，我们重点做了以下监测：感染的观察与应对早期信号：小芸住院第5天，诉“喉咙有点痛”，测T37.6℃（平时基础体温36.5℃），查看咽部可见充血，立即查血常规（WBC1.8×10⁹/L）、咽拭子培养。快速干预：遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦（广谱抗生素），同时加强口腔护理（增加至每1小时漱口1次），暂停探视；3天后体温降至正常，咽拭子提示“草绿色链球菌”（口咽部正常菌群，未发展为重症感染）。出血的观察与应对皮肤黏膜出血：小芸住院第3天，双下肢出血点增多（从10个增至30个），查PLT18×10⁹/L，立即输注单采血小板1治疗量，输注后2小时PLT升至35×10⁹/L，出血点未再新增。潜在内脏出血：每日询问“有没有肚子疼？”“大便颜色正常吗？”小芸住院期间大便隐血阴性，未出现消化道出血。07健康教育健康教育出院前1天，小芸的血常规：Hb85g/L，WBC3.2×10⁹/L，PLT45×10⁹/L，达到出院标准。健康教育不是“发一张纸”，而是“确保患者和家属能‘做’出来”。日常管理环境：居家保持通风（每日2次，30分钟/次），避免去人群密集处（如超市、商场），戴口罩；01饮食：继续高蛋白、高铁饮食，避免生鱼片、刺身（防寄生虫），水果去皮或用淡盐水浸泡；02活动：以“不感到疲劳”为度（如散步20分钟/次，每日2次），避免剧烈运动（跑步、跳绳）。03用药与复查严格按医嘱服用环孢素（早8点、晚8点各1次），每月查肝肾功能、环孢素血药浓度（目标浓度150-250ng/ml）；每2周复查血常规（重点看PLT是否＞20×10⁹/L，WBC是否＞3.0×10⁹/L），每3个月复查骨髓象。预警信号发热＞38℃（粒细胞缺乏时可能无寒战、咳嗽，仅表现为低热）；鼻出血＞10分钟不止、牙龈出血＞5分钟不止；头痛、呕吐、视物模糊（警惕颅内出血）；黑便、血尿（提示消化道/泌尿系统出血）。最后，我给小芸和她母亲演示了“压舌板看咽部”的方法（用手电筒+压舌板，观察有无充血、脓点），母亲认真地记在本子上：“每天早饭后检查，有问题马上打电话。”08总结总结送走小芸时，她站在病房门口说：“护士姐姐，等我好了，要回来当志愿者，告诉其他患者‘再障不可怕’。”这句话让我想起刚入行时带教老师说的：“血液科的护士，既要当‘生命守护者’，也要当‘希望播种者