安宁疗护核心技术沟通模式应用案例分析报告课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术沟通模式应用案例分析报告课件01前言前言作为从事肿瘤专科护理12年的护士，我始终记得第一次接触安宁疗护时的震撼——那是一位胰腺癌晚期患者，疼痛让他蜷缩成虾米状，女儿攥着他的手哭着说“爸你再坚持坚持”，而他却用微弱的声音说：“闺女，爸累了，不想再扎针了……”那一刻我突然明白，临终患者的需求远不止于“延长生命”，更需要被“听见”和“理解”。安宁疗护的核心是“全人照顾”，而沟通则是连接患者、家属与医疗团队的“生命线”。2021年国家卫健委发布的《安宁疗护实践指南（试行）》明确指出，“有效的沟通是缓解患者及家属心理痛苦、提升照护质量的关键技术”。在临床实践中，我逐渐意识到：沟通不是简单的“说话”，而是需要掌握“共情倾听、信息澄清、决策支持、情感安抚”等核心技术，让患者在生命终末期仍能保持尊严，让家属在哀伤中找到“好好告别”的力量。前言今天，我将以2023年6月收治的晚期肺癌患者张大爷（化名）的照护案例为切入点，结合“SPICES”评估工具（睡眠、疼痛、失禁、认知、跌倒、皮肤）与“4P沟通法”（Permission允许表达、Partnership建立同盟、Priorities明确重点、Perspective理解视角），分享安宁疗护核心技术沟通模式的应用实践。02病例介绍病例介绍2023年6月15日，我在安宁疗护病房见到了68岁的张大爷。他坐在轮椅上，背微驼，苍白的手指无意识地摩挲着病号服的衣角。病历显示：患者2021年确诊右肺腺癌（T4N2M1c，IVB期），经历了3周期化疗、20次放疗及靶向治疗，2023年5月复查提示多发骨转移（胸椎、腰椎、骨盆）、胸膜转移伴大量胸腔积液，KPS评分（卡氏功能状态评分）40分（生活明显受限，需频繁医疗护理）。家属代诉：近1个月疼痛加剧（夜间尤甚），每日需口服羟考酮缓释片40mg+即释片10mg×3次，仍有爆发痛；食欲减退（日进食量约200g），体重3个月下降12kg；情绪低落，常说“活着遭罪”；儿子在外地工作，女儿每周来2次，老伴儿70岁，有高血压病史，照顾患者时手抖、易忘事。病例介绍首次沟通时，张大爷盯着窗外说：“护士，我知道治不好了，就是疼得睡不着，孩子们工作忙，老伴儿跟着受累……要是能不疼，能跟他们说说话，就够了。”这句话像一根针，扎进了我对“有效沟通”的认知——他的需求不是“治愈”，而是“无痛的清醒”和“有质量的告别”。03护理评估护理评估基于安宁疗护“身-心-社-灵”全维度评估框架，我与医疗团队、家属共同完成了张大爷的系统评估：生理评估疼痛：采用数字评分法（NRS），静息痛5分，活动后8分；疼痛部位集中在腰背部（骨转移灶），伴右肩牵涉痛；疼痛性质为“锥刺样+酸胀痛”，夜间8-12点加重（与体位改变相关）。症状困扰：应用“埃德蒙顿症状评估系统（ESAS）”评分：疼痛7分、乏力9分、恶心3分、失眠8分（每日睡眠＜3小时）、呼吸困难（活动后）6分。功能状态：Barthel指数25分（需极大帮助），主要依赖老伴儿协助翻身、如厕。心理与社会评估患者心理：焦虑自评量表（SAS）标准分68分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）标准分72分（重度抑郁）；访谈中反复提及“拖累家人”“活着没意义”，但对“见孙子最后一面”“和老伴儿拍张合影”有明确期待。01家属心理：老伴儿SAS标准分62分（轻度焦虑），表现为反复确认“止痛药会不会上瘾”“他疼的时候我该怎么办”；女儿SDS标准分58分（轻度抑郁），自述“不敢看爸爸疼，又怕他觉得我们不关心”。02社会支持：家庭核心成员为老伴儿、女儿（本地）、儿子（外地，每月回京1次）；经济状况良好（有医保+子女支持），但照护知识匮乏（如不会正确使用止痛泵、不知如何观察压疮早期表现）。03灵性需求评估通过“生命回顾法”沟通，张大爷提到：“这辈子最骄傲的是把俩孩子供成大学生，最遗憾的是没带老伴儿去旅游，最放心不下的是她以后没人照顾……”这提示他的灵性需求集中在“完成未竟之事”和“安顿牵挂”。评估后我们发现：张大爷的核心痛苦不仅是生理疼痛，更是“无法掌控身体”“害怕成为负担”“未完成告别”的心理煎熬；家属则陷入“想救又知无法救”的矛盾中，沟通障碍加剧了双方的孤独感。04护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准（第12版），结合安宁疗护特殊性，整理护理诊断如下：1慢性疼痛（与骨转移、肿瘤侵犯神经相关）：NRS评分≥5分，伴随睡眠障碍、活动受限。2预感性悲哀（与疾病终末期、生命意义感丧失相关）：表现为抑郁情绪、自我否定（“活着遭罪”）。3照顾者角色紧张（与照护知识缺乏、体力/心理负荷过重相关）：老伴儿出现手抖、遗忘，女儿回避与患者深度沟通。4睡眠形态紊乱（与疼痛、焦虑相关）：每日睡眠＜3小时，晨起疲惫感显著。5护理诊断尊严受损感（与身体功能丧失、依赖他人照护相关）：拒绝女儿协助擦身，说“我像个废人”。这些诊断环环相扣——疼痛加剧了睡眠障碍，睡眠差又加重焦虑，焦虑导致自我否定，而家属的无助反过来让患者更觉“拖累”，形成恶性循环。打破这个循环的关键，正是通过沟通重建患者的“控制感”和家属的“胜任感”。05护理目标与措施护理目标短期（1周）：疼痛NRS评分≤3分（静息时），睡眠时长≥5小时/日；患者愿意与家属分享感受，家属掌握基础照护技能（如翻身、疼痛观察）。长期（至临终）：患者完成“见孙子”“与老伴儿合影”的心愿；家属在照护中减少自责，能平静倾听患者告别。核心措施：以沟通为纽带的多维度干预疼痛管理中的“共情-澄清”沟通张大爷最初拒绝增加止痛药剂量，说：“我听说吃多了会糊涂，我想清醒着和孩子们说话。”我蹲在他床边，握着他的手说：“您担心止痛药影响脑子，怕不能和孩子们好好说话，对吗？”（共情）他点头。我接着用手机展示疼痛与认知的关系图：“其实，控制好疼痛反而能让大脑休息，您现在疼得睡不着，脑子才会混沌。我们可以从小剂量开始调，每天观察您的精神状态，您觉得行吗？”（澄清+协商）最终他同意将羟考酮缓释片加至60mg/日，并使用芬太尼透皮贴剂（50μg/h）控制爆发痛。核心措施：以沟通为纽带的多维度干预心理支持中的“叙事-赋能”沟通为缓解预感性悲哀，我邀请张大爷“当自己人生的讲述者”：“您说最骄傲的是供孩子读书，能和我说说当时有多难吗？”他眼睛亮了：“70年代我在工厂当钳工，每月42块工资，老伴儿在食堂帮厨……”说着说着，女儿红着眼眶加入：“爸，我一直以为您没文化，原来您偷偷给我改作文……”这次谈话后，张大爷主动让女儿把孙子的照片贴在床头，说：“等他暑假来，我要给他讲爷爷的故事。”核心措施：以沟通为纽带的多维度干预家属照护中的“示范-反馈”沟通针对老伴儿的照护紧张，我设计了“情景模拟+实操指导”：先演示“30侧卧位翻身法”（防压疮），边做边说：“阿姨，您看，左手扶他肩膀，右手托腰，我数1-2-3，咱们一起用力——对，就是这样！”（示范）；然后让她操作，我在旁观察：“刚才您托腰的位置特别准，要是动作再慢点儿，大爷会更舒服。”（反馈）。女儿起初不敢触碰父亲的疼痛部位，我握着她的手放在张大爷背部：“轻轻摸这里，他能感觉到你的温度，比说‘爸别疼了’更有用。”后来女儿说：“原来爸爸需要的不是我哭，是我拉着他的手。”核心措施：以沟通为纽带的多维度干预尊严维护中的“选择-尊重”沟通张大爷拒绝女儿擦身时，我问他：“您是喜欢老伴儿帮忙，还是我来？”他小声说：“老伴儿吧，她知道我哪儿怕痒。”我转向阿姨：“大爷说您最懂他，麻烦您帮忙时把帘子拉上，咱们尽量让他舒服又体面。”之后，张大爷会主动说：“今天想穿那件蓝衬衫，就是闺女去年买的。”这些措施的落地，让沟通从“信息传递”升华为“情感连接”——患者感受到“被尊重的权利”，家属获得“被需要的价值”，而我们护士则成了“温暖的桥梁”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理晚期肿瘤患者常伴随多系统并发症，而沟通是早期发现问题的“预警器”。在张大爷的照护中，我们重点关注以下并发症：疼痛控制不佳观察要点：除NRS评分外，关注非语言信号（皱眉、握拳、呼吸急促）、疼痛发作时间（夜间加重需排查骨转移灶受压）、止痛药起效时间（羟考酮口服后1小时起效，若30分钟仍痛需警惕爆发痛）。沟通技巧：每日固定时间问：“大爷，今天疼得最厉害是几点？和昨天比有没有哪儿不一样？”（开放式提问）；疼痛发作时说：“我知道您现在很难受，我们一起数呼吸，慢慢来。”（情感支持）。压疮风险（Braden评分9分，极高危）观察要点：骨突处（骶尾、髋部）皮肤颜色（发红→紫斑→破损）、湿度（汗液/尿液刺激）、患者主诉（“这儿火辣辣的”提示早期压疮）。沟通干预：向家属强调：“大爷说‘屁股硌得慌’时，咱们得马上翻身，别等看到红印子才动。”并教会他们用“指压法”检查：“用食指压红的地方，松开后如果30秒没变白，说明皮肤快撑不住了。”呼吸困难（活动后加重）1观察要点：呼吸频率（＞24次/分）、辅助呼吸肌使用（耸肩、抬肩）、口唇发绀程度、患者主诉（“气不够用”“像有人压着胸口”）。2沟通策略：指导家属“别急着拍背，先把床头摇高30，拿扇子在大爷脸前轻轻扇风，同时和他说‘慢慢呼吸，我陪着你’”；患者平静后问：“刚才喘气最难受的时候，你最希望我们做什么？”（收集个性化需求）。3通过“观察-沟通-干预”闭环，张大爷住院期间未发生Ⅲ期以上压疮，疼痛控制达标率90%，呼吸困难发作时家属能独立完成初步处理，这让他们从“无助的旁观者”变成了“有能力的照护者”。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不是“单向灌输”，而是“按需供给”的动态过程。我们根据张大爷一家的需求，分三阶段开展教育：初期（入院1-3天）：建立信任，明确照护重点患者：用简单图示讲解“疼痛-睡眠-情绪”的关系，强调“控制疼痛不是‘浪费药’，是为了让你更舒服”；用“愿望清单”引导他表达需求（“您最想在这阶段完成什么？”）。家属：示范“疼痛日记”记录法（时间、评分、止痛药剂量、缓解方式），强调“你们的情绪稳定对大爷很重要，累了就和我们说”；发放《安宁疗护常见问题手册》（含“如何应对患者说‘不想活了’”“临终前可能的身体变化”等场景指南）。中期（入院1周后）：提升能力，促进情感联结患者：支持他完成“见孙子”心愿（联系学校调整暑假时间，准备小礼物）；教他用“放松呼吸法”（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）缓解焦虑。家属：开展“家庭会议”，邀请儿子视频参与，引导大家说：“我想对爸爸说……”“爸爸，我想和您说……”；教会老伴儿“穴位按摩”（内关穴缓解恶心、合谷穴缓解头痛），提升照护成就感。终末期（临终前1-3天）：做好准备，温柔告别患者：询问“您希望最后在哪里？有什么话想提前说？”尊重他“死在家里”的意愿（联系社区安宁疗护团队对接）。家属：讲解“临终前常见症状”（如呼吸不规则、意识模糊），强调“这些是自然过程，不是他更痛苦了”；指导“抚触告别”（轻握双手、额头相贴、轻声说“我们爱你”）。张大爷出院前说：“我现在不疼了，能和孩子们说说话，没白来这一趟。”老伴儿握着我的手哭：“原来照顾他不是负担，是最后一次好好爱他的机会。”这让我深刻体会到：健康教育的本质，是帮助患者和家属“看见”彼此的爱，而沟通就是那盏灯。08总结总结回顾张大爷的照护历程，我更深刻地理解了安宁疗护的核心——不是延长生命的长度，而是拓展生命的“质量”与“温度”。在这个过程中，沟通模式的应用就像一把“金钥匙”：通过“共情倾听”打开患者封闭的心扉，用“信息澄清”消除家属的误解，以“决