安宁疗护核心技术沟通技巧案例应用课件

安宁疗护核心技术沟通技巧案例应用课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在肿瘤内科，后5年转入安宁疗护中心。这五年里，我最深的体会是：安宁疗护的“疗”，从来不是简单的症状控制，而是用“心”疗愈——用专业的技术缓解痛苦，更用有温度的沟通照见患者和家属的需求。记得第一次独立负责安宁疗护患者时，我拿着疼痛评估表、压疮风险量表，却在患者女儿哭着问“我爸还有多久？”时卡了壳。那时我才明白：技术是骨架，沟通是血肉，没有共情的沟通，所有护理措施都像隔了一层玻璃——看得到，触不到。今天要分享的案例，是我去年全程参与照护的肺癌晚期患者李伯（化名）。从他入院到离世的47天里，我们团队将安宁疗护核心沟通技巧（如共情倾听、开放式提问、家庭会议、“坏消息”传递等）融入每一次护理操作、每一场对话中。这个过程让我更深刻理解：沟通不是技巧的堆砌，而是“站在患者的故事里，用他的眼睛看世界”。02病例介绍病例介绍李伯，男，68岁，退休教师，2022年10月确诊右肺腺癌（T4N3M1c，IVB期），原发灶5.8cm×4.2cm，伴纵隔淋巴结及骨转移（胸椎、腰椎）。曾行2周期化疗（培美曲塞+卡铂），因骨髓抑制（白细胞1.2×10⁹/L）及严重乏力（ECOG评分3分）终止，后转入我院安宁疗护中心。入院时主诉：“胸口像压了块大石头，喘气费劲；腰背痛得睡不着，吃了吗啡还是疼。”家属信息：配偶王阿姨（65岁，家庭主妇，高血压病史），独子小李（35岁，程序员，长期外地出差）。第一次见面，李伯斜靠在病床上，呼吸频率28次/分，右手紧紧攥着床头护栏，指节发白。王阿姨坐在床边，手里捏着皱巴巴的CT报告，反复摩挲边角；小李攥着手机，屏幕亮着病例介绍“未接来电17个”——后来才知道，是他临时请假从上海赶回来，路上一直处理工作。“护士，能给我加片止疼药吗？”李伯声音发颤，“我不想疼得直哼哼，丢……丢人。”王阿姨突然抹了把脸：“老东西，说啥胡话！咱听医生的，慢慢治。”小李抬头，眼眶发红：“妈，爸现在需要的是……”话没说完，又低头按手机。这场景像面镜子：患者忍着疼痛怕“麻烦”家人，家属用“坚强”掩盖无措，年轻人在责任与亲情间撕扯。而我们的第一步，就是用沟通打破这层“客气的隔阂”。03护理评估护理评估安宁疗护的评估不是“打钩打叉”，而是“拼拼图”——把生理、心理、社会、灵性需求一点点拼完整。针对李伯，我们从四个维度展开：生理评估STEP4STEP3STEP2STEP1疼痛：数字疼痛量表（NRS）评分7分（静息时5分，咳嗽/翻身时8分），主诉“腰背像被火烧，胸口闷得慌”；症状负担：呼吸困难（mMRC分级3级）、乏力（Piper疲乏量表评分18分）、食欲减退（每日进食量约200ml流质）；功能状态：ECOG评分3分（生活大部分不能自理，需他人帮助）；用药史：硫酸吗啡缓释片30mgq12h（入院前自行加量至40mgq12h，仍诉疼痛），未规范使用缓泻剂（3日未排便）。心理评估焦虑：GAD-7量表评分12分（中度焦虑），主诉“夜里一闭眼就想教案，以前上课从不忘词，现在连女儿婚礼上的话都记不全”；抑郁：PHQ-9量表评分10分（轻度抑郁），王阿姨反映“他最近总说‘我没用了’，不让我擦身子，说‘脏’”；死亡焦虑：访谈中李伯说“不怕死，怕疼得没人管；怕走了，老伴儿没人陪”。社会支持评估家庭关系：李伯与王阿姨结婚42年，“他以前总嫌我唠叨，现在我一出门买菜，他就盯着钟表”；小李是独子，与父亲关系“小时候怕他，长大敬他”，此次请假1个月，“项目组催了8次，我跟领导说‘我爸就这一个月了’”；经济状况：退休工资稳定，医疗费用有医保覆盖，无经济压力；社会角色：李伯曾是重点中学语文老师，带过20届毕业生，“学生过节还发微信，前几天有个学生带着孙子来病房，他拉着人家手说了半小时‘要好好读书’”。灵性需求访谈中李伯反复提到：“我书桌上有个木头盒子，里面是学生送的贺卡，最上面那张是98届的小周，现在是医生……”王阿姨补充：“他临终心愿是‘别插管子，别抢救，让我清清白白走；再听我老伴儿唱首《月亮代表我的心》——结婚时她唱跑调，我笑了她一辈子’。”评估结束时，我在护理记录里写：“这不是一个‘肺癌晚期患者’，而是一个曾用粉笔写过青春、用教案温暖过无数孩子的老师，是一个爱唠叨妻子的丈夫，是一个藏着木盒子里温柔回忆的老人。”04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们确定了以下核心问题：慢性疼痛（与肿瘤骨转移、胸膜侵犯有关）：NRS评分≥5分，伴随睡眠障碍、焦虑；无效性呼吸型态（与肿瘤压迫、肺功能下降有关）：呼吸频率增快，主诉“胸口发闷”；预感性悲哀（与疾病终末期、角色功能丧失有关）：PHQ-9评分10分，表现为自我价值感降低；家庭应对无效（与疾病终末期压力、沟通障碍有关）：家属表现为回避病情讨论（王阿姨）、过度承担（小李）；便秘（与阿片类药物副作用、活动减少有关）：3日未排便，肠鸣音减弱。这些诊断环环相扣：疼痛加剧焦虑，焦虑影响呼吸，身体不适又加重“没用了”的悲哀，最终让整个家庭陷入“想关心却不知如何开口”的困境。而破局的关键，正是沟通——用专业的沟通技巧，让每个成员说出“没说出口的话”。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：“在控制症状的基础上，通过有效沟通帮助患者实现‘无痛、无憾、有尊严’的临终体验；帮助家属完成‘接纳、表达、告别’的心理过渡。”具体措施如下：疼痛管理与沟通结合——让“疼”不再是秘密目标：1周内NRS评分≤3分（静息时），提高睡眠质量。措施：药物调整：与医生联合制定方案：吗啡缓释片按24小时总剂量滴定（原40mgq12h=80mg/d，根据爆发痛次数[3次/日]调整为100mg/d，即50mgq12h）；加用羟考酮即释片10mg（爆发痛时）；同时予乳果糖15mltid+开塞露备用（预防便秘）。沟通技巧：每日晨间护理时用“疼痛日记”与李伯对话：“伯，今天早上疼是从几点开始的？是火烧一样，还是针扎？疼的时候，您最想让我们做什么？”这种“具体+开放式”提问，让李伯从“忍着不说”变成“主动反馈”。有次他说：“后半夜疼醒，我怕吵到老伴儿，就咬着被子。”我握着他的手：“您不用忍，疼是身体在说话，我们一起听。”那天之后，他开始在疼痛时按呼叫铃，王阿姨也不再“假装睡觉”，而是握着他的手一起等护士。心理支持与家庭会议——让“不敢说”变成“说出来”目标：2周内PHQ-9评分≤7分，家庭能共同讨论病情及临终意愿。措施：个体沟通：利用李伯“教师”身份，设计“生命故事”访谈：“伯，您带过那么多学生，有没有哪节课让您特别骄傲？”他眼睛亮起来：“98届小周，我第一次带高三，他数学不好，我每天晚自习给他补语文……后来他考上协和医学院，去年还回学校给学弟学妹讲‘医者仁心’。”说着，他从床头摸出木盒子，翻出那张泛黄的贺卡：“护士，能帮我拍张照吗？我想发给小周，就说‘老师没白疼你’。”这次对话后，他开始主动整理“未完成清单”：“想再听老伴儿唱《月亮代表我的心》”“想给孙子录段视频，说‘要好好读书，别像爷爷总戴眼镜’”。家庭会议：组织李伯、王阿姨、小李参与，用“事实-感受-需求”沟通法：心理支持与家庭会议——让“不敢说”变成“说出来”我先陈述事实：“伯的病情目前无法逆转，我们的重点是让他舒服、有尊严；”引导表达感受：“阿姨，您之前说‘慢慢治’，是不是怕伯放弃？小李，你总看手机，是不是担心工作影响？”明确需求：李伯说：“我不想插管子，不想死在ICU；”王阿姨哭着说：“我怕他走了，家里空落落的；”小李说：“爸，我请了一个月假，项目可以放一放，您想说什么，我都听。”这场90分钟的会议，让“回避”变成“面对”——王阿姨开始学唱《月亮代表我的心》（虽然还是跑调），小李推掉所有工作电话，每天陪父亲整理老照片。症状控制与人文关怀——让“护理操作”有温度目标：改善呼吸困难、乏力等症状，提升生活质量。措施：呼吸困难管理：予低流量吸氧（2L/min），指导缩唇呼吸+前倾坐位；每次操作前沟通：“伯，我帮您调调氧气，这样呼吸会轻松点，您试试？”乏力干预：制定“微活动计划”（每日3次，每次5分钟床边坐立），每次完成后鼓励：“今天比昨天多坐了2分钟，您真棒！”基础护理：擦身时聊“王阿姨年轻时是不是也这么仔细？”；喂饭时说：“这粥是阿姨一大早熬的，放了您最爱吃的红枣。”这些“碎碎念”让护理不再是机械操作，而是传递爱的媒介。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理安宁疗护中，并发症不仅是生理问题，更是心理“警报”——疼痛加剧可能是患者“不想拖累家人”的沉默，便秘背后可能藏着“怕麻烦护士”的顾虑。我们重点观察以下并发症：癌痛加剧第12天，李伯主诉“腰背痛从5分升到7分”。评估发现：他因担心吗啡“成瘾”，自行减少了1次剂量（“我听说止疼药用多了，走的时候会不清醒”）。我们用“正常化”沟通：“伯，您现在的疼是肿瘤在破坏骨头，吗啡是帮您对抗疼痛的‘战友’，不是‘敌人’。就像您当年带学生，遇到难题得集中火力解决，对吧？”同时联系医生调整辅助用药（加用加巴喷丁300mgqn），3天后疼痛缓解至4分。压疮风险（Braden评分12分）李伯长期卧床，我们每2小时翻身，翻身时边操作边解释：“伯，我们翻个身，让后背透透气，这样皮肤才不会‘抗议’。”王阿姨一开始不敢帮忙，我们教她“手要平着托，别蹭着皮肤”，并鼓励：“阿姨手法真稳，伯有您照顾，真幸福。”最终住院期间未发生压疮。家属情绪崩溃第28天，小李接到公司“最后通牒”：“再不来，岗位不保。”他在走廊哭着说：“我是不是太自私了？为了陪爸丢工作，以后怎么养妈？”我们用“肯定+共情”回应：“你陪爸这28天，是用一辈子的时间都换不来的；工作可以再找，爸爸的最后一程，错过了就永远没机会了。”同时联系医院社工，帮小李写“特殊情况说明”，最终公司同意延长假期至李伯离世后1周。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不是“填鸭式”说教，而是“陪伴式”引导——教家属“如何照顾”，更教他们“如何告别”。对患者：尊重意愿，帮他“说出口”李伯曾犹豫是否立遗嘱，我们用“生命回顾”引导：“伯，您最在意的是什么？是木盒子里的贺卡，是老伴儿的歌声，还是孙子的未来？把这些写下来，既是给家人的礼物，也是对自己的交代。”最终他口述，小李记录，留下3条“遗言”：“木盒子给小周；每月15号，让老伴儿去公园听戏；孙子的学费，我存了8万块在抽屉第三个格子。”对家属：教“技巧”，更给“力量”症状观察：教王阿姨摸脉搏（判断呼吸是否急促）、看舌苔（判断是否缺水）；心理调适：教小李“非暴力沟通”：“爸，我看到您疼得皱眉（事实），我心里很难受（感受），我们一起叫护士好吗（需求）；”临终准备：提前告知“临终症状”（如意识模糊、喉中痰鸣），避免家属“突发状况”时慌乱。王阿姨后来哭着说：“护士教的‘他只是累了，不是疼了’，让我在他最后那晚没那么怕。”08总结总结李伯在入院第47天凌晨3点平静离世，面容安详，王阿姨