安宁疗护核心技术呼吸护理策略应用案例分析报告课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术呼吸护理策略应用案例分析报告课件01前言前言作为从业12年的安宁疗护护士，我始终记得导师说过：“终末期患者的每一次呼吸，都是与世界最后的对话。”在安宁疗护的实践中，呼吸问题是最常见、最棘手的症状之一——统计显示，约70%的终末期肿瘤患者、80%的终末期慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者会经历中重度呼吸困难，这种“空气饥饿”的痛苦，不仅是生理的折磨，更会引发恐惧、绝望等心理危机，直接影响患者的“善终质量”。呼吸护理绝非简单的“缓解症状”，它需要整合生理学、心理学、姑息医学等多学科知识，结合患者的个体需求，从体位调整到呼吸训练，从药物干预到心理支持，构建“全人照护”的策略体系。今天，我想以去年参与照护的一位肺癌晚期患者为例，复盘呼吸护理策略的应用过程，希望能为同行提供一些可借鉴的实践经验。02病例介绍病例介绍患者张阿姨，女，68岁，2022年11月因“反复咳嗽、气促4月，加重伴胸痛1周”入住我院安宁疗护中心。既往史：吸烟史30年（20支/日），2021年8月确诊右下肺腺癌（T4N2M1，IV期），先后接受3周期化疗（培美曲塞+卡铂）及PD-1抑制剂治疗，2022年9月胸部CT提示肿瘤进展（右肺门肿块增大至6.5cm×5.2cm，伴右肺不张、胸腔积液），基因检测无靶向突变，家属放弃进一步抗肿瘤治疗，选择以症状控制为主的安宁疗护。入院时主诉：“胸口像压了块大石头，走两步就要扶着墙喘气，晚上根本躺不平，一躺下就像要憋死。”查体：神志清，焦虑貌，呼吸频率32次/分（静息状态），血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧），口唇轻度发绀，右肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音；动脉血气分析：pH7.42，PaO₂58mmHg，PaCO₂39mmHg（鼻导管吸氧2L/min时）；mMRC呼吸困难量表评分4分（“无法离开家，穿脱衣服时也感到呼吸困难”）。病例介绍张阿姨的儿子王先生全程陪同，反复说：“只要能让我妈少遭点罪，我们做什么都配合。”而张阿姨自己则悄悄告诉我：“我不怕死，就是怕最后那口气上不来，太遭罪。”这句话，成了我们后续护理的核心目标——让她“呼吸得舒服一点”。03护理评估护理评估安宁疗护的护理评估需贯穿“生物-心理-社会”全维度，针对呼吸问题，我们重点从以下三方面展开：生理评估呼吸功能状态：通过观察（呼吸频率、深度、节律、辅助呼吸肌使用情况）、触诊（胸廓活动度）、听诊（呼吸音、啰音）及客观指标（SpO₂、血气分析）综合判断。张阿姨静息呼吸频率＞30次/分，存在三凹征，SpO₂低于90%（未吸氧），提示中重度呼吸困难。痰液管理能力：张阿姨咳嗽无力（肿瘤压迫导致呼吸肌疲劳），痰液呈白色黏痰，每日量约30ml，难以自主咳出，存在痰液潴留风险。疼痛与呼吸的相互影响：右胸壁转移灶导致静息痛（NRS评分4分），咳嗽或深吸气时加重至6分，疼痛限制了她的呼吸深度，形成“疼痛-浅快呼吸-缺氧-更疼痛”的恶性循环。心理社会评估心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），主要源于“无法控制的呼吸困难”和“对死亡的恐惧”；访谈中张阿姨多次提到“夜里不敢睡，怕一觉醒不过来”。社会支持系统：儿子王先生（独居，退休教师）、女儿李女士（外地工作，每周探望1次）均表示“全力配合护理”，但王先生缺乏照护经验，对“如何帮助母亲排痰”“何时需要叫医生”等问题存在困惑。环境与习惯评估张阿姨长期居家时习惯半卧位（垫高3个枕头），但入院后病房床位角度调节不熟练；对“吸氧”存在抵触（认为“吸氧=病情恶化”），最初拒绝持续氧疗。04护理诊断护理诊断01020304基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们确定了以下核心护理问题：清理呼吸道无效：与咳嗽无力、痰液黏稠有关（依据：痰液难以咳出，听诊右肺湿啰音）。05睡眠型态紊乱：与夜间呼吸困难加重有关（依据：家属主诉“每晚仅睡2-3小时，频繁坐起”）。低效性呼吸型态：与肿瘤压迫气道、肺不张、胸腔积液导致肺通气/血流比例失调有关（依据：呼吸频率32次/分，SpO₂88%，三凹征阳性）。焦虑：与呼吸困难失控感、疾病终末期有关（依据：SAS评分58分，主诉“害怕憋气”）。知识缺乏（特定的）：缺乏呼吸自我管理技巧及氧疗认知（依据：拒绝持续氧疗，对排痰方法不了解）。0605护理目标与措施护理目标与措施我们以“缓解呼吸困难、提高舒适度、改善心理状态”为核心目标，制定了分阶段护理计划（见表1），并根据患者反应动态调整。表1护理目标与措施对照表|护理诊断|目标|具体措施|效果评价||---------|------|----------|----------||低效性呼吸型态|24小时内静息呼吸频率≤24次/分，SpO₂≥92%（吸氧状态）|1.体位干预：协助取“安宁疗护呼吸体位”（半坐卧位，床头抬高45，双腿屈膝，身体前倾，双肘支撑于床栏），增加膈肌活动度；2.氧疗管理：与医生协商后予低流量持续吸氧（1-2L/min），解释“吸氧是为了减轻呼吸费力感，不是‘抢救’”；3.呼吸训练：指导腹式呼吸（鼻吸4秒，缩唇呼6秒，每日3次，每次5分钟），配合视觉提示卡（画有气球膨胀-缩小的图示）帮助掌握；4.环境调节：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，使用小风扇（距离1.5米，低速）吹拂面部，利用气流刺激减轻“空气饥饿感”。|3小时后呼吸频率降至28次/分，SpO₂93%（吸氧2L/min）；24小时后呼吸频率24次/分，SpO₂稳定在92-94%。||护理诊断|目标|具体措施|效果评价||清理呼吸道无效|48小时内痰液变稀，可自主咳出或经辅助排出|1.药物干预：医生开具乙酰半胱氨酸雾化（200mg+生理盐水2ml，每日2次）稀释痰液；2.物理排痰：餐后2小时予“振动排痰仪”（频率15Hz，时长5分钟/侧），同时指导家属学习“胸部叩击”（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部）；3.饮水管理：鼓励每日饮水1500ml（分10次，每次150ml），避免夜间饮水过多影响睡眠。|24小时后痰液变稀薄（白色泡沫痰），48小时可自主咳出少量痰液，听诊湿啰音减少。||焦虑|1周内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）|1.认知干预：用“呼吸困难日记”记录每日“最难受的时刻”“缓解的方法”，帮助张阿姨建立“呼吸困难可管理”的信心；2.放松训练：每日下午播放轻音乐（自然白噪音），|护理诊断|目标|具体措施|效果评价|指导渐进式肌肉放松（从脚趾到面部逐组肌肉收缩-放松）；3.家属参与：与王先生共同制定“呼吸急救卡”（内容：“妈妈如果憋气加重，先调整体位→吸氧→拍背→叫护士”），减少他的无助感，间接缓解患者焦虑。|1周后SAS评分49分，主诉“知道憋气时该做什么，没那么慌了”。||睡眠型态紊乱|3天内夜间连续睡眠≥4小时|1.夜间体位固定：使用“呼吸体位枕”（特制楔形枕，保持上半身抬高30），避免入睡后体位下滑；2.症状预处理：睡前30分钟予温热水泡脚（40℃，10分钟），听助眠音频（雨声），必要时医生开具小剂量阿普唑仑（0.4mg）；3.减少夜间干扰：调整护理操作集中在白天，夜间仅保留地灯，监测SpO₂时使用指夹式探头（避免频繁唤醒）。|第2晚睡眠达4.5小时，第3晚5小时，家属反馈“妈妈不再频繁坐起”。||护理诊断|目标|具体措施|效果评价||知识缺乏|出院前（预计生存期2-3月）家属掌握呼吸照护核心技能|1.一对一教学：用模型演示“胸部叩击”“体位调整”，王先生练习至手法正确；2.图文手册：制作“呼吸舒适小技巧”手册（含体位图、氧疗注意事项、痰液观察要点）；3.情景模拟：模拟“突然憋气加重”场景，指导王先生按“急救卡”步骤操作，护士从旁纠正。|出院前王先生能独立完成叩背、体位调整，正确识别“痰液变黄需联系医生”的预警信号。|06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者呼吸功能脆弱，并发症可能随时发生，我们重点监测以下风险并提前干预：呼吸衰竭表现：SpO₂持续＜90%（吸氧3L/min）、意识模糊、呼吸频率＞35次/分或＜8次/分。护理：每2小时监测生命体征，夜间增加SpO₂监测频率（每小时1次）；若SpO₂＜90%，立即调高氧流量至3L/min并通知医生；避免使用强镇静剂（如地西泮），以防抑制呼吸。肺不张表现：单侧呼吸音消失、SpO₂下降、发热（＞37.5℃）。护理：每日2次肺部听诊，鼓励患者做“吹气球”训练（每次10个，每日3组）以扩张肺泡；若已发生肺不张，配合医生行纤维支气管镜吸痰（需家属知情同意）。误吸表现：进食后突发呛咳、呼吸急促、SpO₂下降。护理：调整饮食为半流质（如粥、蛋羹），喂食时保持坐位，每口食物量≤5ml；餐后保持坐位30分钟；夜间若需喂水，使用吸管小口慢饮。张阿姨住院期间曾出现1次轻微误吸（喝汤时说话），立即予侧卧位拍背，SpO₂从92%降至88%，经调整氧流量至3L/min后10分钟恢复至93%。此后我们加强了家属喂食指导，未再发生类似事件。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不仅是“教技能”，更是“传递希望”——让患者和家属知道，即使疾病无法逆转，呼吸的舒适度仍可被改善。我们的教育内容分三个层次：患者层面自我监测：教会张阿姨用“Borg量表”（0-10分）评估呼吸困难程度，“3分以下”可自行调整体位，“4分以上”需呼叫家属或护士。呼吸控制：强调“缩唇呼吸”的日常应用（如穿衣服、上厕所时），用便签纸贴在床头提醒：“慢慢吸，慢慢呼，像吹蜡烛一样。”家属层面照护技巧：除了叩背、体位调整，重点教王先生“观察呼吸的异常信号”（如呼吸时张口、下颌运动、鼻翼扇动），这些是“妈妈需要帮助”的无声提示。心理支持：告诉王先生“你稳定的情绪就是最好的止痛药”，鼓励他多握着妈妈的手说：“我在这儿，慢慢呼吸。”家庭环境调整出院前我们到张阿姨家做了“居家呼吸友好环境评估”：建议将卧室移至一楼（减少爬楼梯），在床边安装扶手（方便坐起），移除地毯（减少灰尘），并赠送了一个小型空气净化器（过滤PM2.5）。08总结总结张阿姨在我院安宁疗护中心度过了42天，最终在睡眠中平静离世。她离世前的最后一次护患沟通中说：“小刘（笔者），我现在憋气的时候少了，能好好跟儿子说说话，这就够了。”这句话，比任何护理评价量表都更有意义。回顾整个照护过程，我深刻体会到：安宁疗护的呼吸护理，是“技术”与“温度”的结合——我们用体位调整、氧疗、排痰等技术缓解生理痛苦，更用倾听、陪伴、健康教育传递人性温暖。它要求我们不仅关注“呼吸频率”“SpO₂”这些数字，更要看到数字背后那个