2025 医学皮肤性病学 皮肤溃疡护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：让“医院护理”延续到“家庭护理”08总结目录2025医学皮肤性病学皮肤溃疡护理课件01前言前言站在病房窗前，望着楼下银杏叶在秋风里打着旋儿，我总想起上个月那个在护士站抹眼泪的阿姨——她小腿上巴掌大的溃疡反复半年，从社区医院辗转到我们科时，敷料揭开的瞬间，腐肉混合渗液的气味让在场实习护士都红了眼眶。这让我更深切地意识到：皮肤溃疡，看似是“表皮的伤”，实则是全身健康的“晴雨表”，更是考验护理功底的“硬骨头”。2023年《中国皮肤溃疡诊疗指南》数据显示，我国慢性皮肤溃疡年发病率已达1.5%，其中糖尿病足溃疡、静脉性溃疡、压疮占比超70%。这类溃疡不仅让患者承受疼痛、感染风险，更可能因长期不愈导致截肢、败血症，甚至危及生命。而临床实践中，我见过太多患者因“随便涂点药就行”的误区延误治疗，也见过通过系统护理让“烂了三年的老溃疡”2个月愈合的奇迹——这让我坚信：皮肤溃疡的护理，从来不是“换药”那么简单，它需要从局部到全身的精准评估、从创面管理到心理支持的综合干预，更需要护士成为患者“创面愈合的合伙人”。前言今天，我就以去年全程参与护理的一例糖尿病足溃疡患者为例，和大家聊聊皮肤溃疡护理的“里子”。02病例介绍病例介绍患者王女士，68岁，退休教师，2024年3月因“右足背溃疡4月余，加重伴渗液1周”入院。既往有2型糖尿病史15年，口服二甲双胍+阿卡波糖，血糖控制不佳（空腹血糖8-12mmol/L，餐后2小时12-16mmol/L）；有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130-150/80-95mmHg；否认吸烟史，偶有饮酒（每月1-2次）。入院时主诉：右足背疼痛明显，夜间加重，影响睡眠；自觉溃疡处“发烫”，家属发现近1周渗出液增多，呈黄色脓性，有异味。查体：右足背可见一3cm×4cm溃疡，边缘不规则，基底可见50%黄色腐肉及30%红色肉芽组织，20%黑色坏死组织；溃疡深度达皮下组织，未及肌腱；周围皮肤红肿（范围约5cm×6cm），皮温升高，触痛（++）；右侧足背动脉搏动减弱（VASP评分2级）；下肢皮肤干燥脱屑，趾甲增厚变形。病例介绍实验室检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%；血常规：白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞78%；C反应蛋白35mg/L；创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（对头孢呋辛敏感）。这个病例典型之处在于：既有糖尿病导致的神经血管病变（足背动脉搏动弱、皮肤干燥），又有感染加重的表现（渗液脓性、血象升高），且患者长期血糖控制不佳，属于“高风险难愈溃疡”，非常适合作为护理教学的样本。03护理评估护理评估面对王阿姨的溃疡，我们的评估必须“既看局部，更看全身”——这是我带教时反复强调的理念。全身评估：找“溃疡的根”基础疾病控制：糖尿病是核心。王阿姨糖化血红蛋白8.9%（目标<7%），提示近3个月血糖控制极差，高糖环境不仅抑制白细胞功能，还会损伤血管内皮，直接影响创面愈合。高血压虽控制尚可，但长期高血压会加重下肢动脉硬化，进一步减少局部血供。营养状况：身高158cm，体重52kg，BMI20.8（正常范围18.5-23.9），但血清白蛋白32g/L（正常>35g/L），前白蛋白180mg/L（正常>200mg/L），提示存在隐性营养不良——这是很多老年患者的“隐形杀手”，低蛋白会导致创面修复所需的胶原蛋白合成不足。用药与依从性：患者自述“有时忘记吃药”，尤其阿卡波糖需随第一口饭嚼服，她常因早饭匆忙漏服；对“控制饮食”存在误区，认为“不吃甜就行”，实际主食摄入量超标（每日约6两，建议4-5两）。全身评估：找“溃疡的根”心理状态：入院时焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），反复说“会不会截肢？”“拖累孩子”，睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数10分），负性情绪会通过神经内分泌系统抑制免疫，延缓愈合。局部评估：读“创面的语言”1创面形态：3cm×4cm，呈“火山口”状，边缘隆起、色素沉着（提示慢性炎症），基底腐肉、肉芽、坏死组织混杂——这是典型的“停滞期创面”，需通过清创打破“炎症-坏死”循环。2渗出液：黄色脓性，量约5ml/日（重度渗出），有臭味（提示厌氧菌感染可能），pH值7.8（偏碱性，不利于细胞增殖）。3周围皮肤：红肿范围超过溃疡边缘2cm，皮温较对侧高2℃，触痛明显，符合“蜂窝织炎”表现，需警惕感染向深部蔓延。4神经血管功能：10g尼龙丝试验（Semmes-Weinstein单丝）提示右足痛觉、温度觉减退（糖尿病周围神经病变）；踝肱指数（ABI）0.7（正常0.9-1.3），提示下肢动脉供血不足。局部评估：读“创面的语言”评估结束时，我在护理记录里写：“这不是一个单纯的‘皮肤破口’，而是糖尿病慢性并发症、感染、营养失衡、心理压力共同作用的结果。护理必须‘多管齐下’。”04护理诊断护理诊断营养失调（低于机体需要量）：与蛋白质摄入不足、高代谢状态有关（依据：血清白蛋白32g/L，前白蛋白降低）；疼痛：与创面炎症刺激、神经病变有关（依据：患者主诉夜间疼痛VAS评分6分，影响睡眠）；基于评估，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：皮肤完整性受损：与糖尿病血管神经病变、感染有关（依据：右足背3cm×4cm溃疡，存在坏死组织及感染）；有感染加重的危险：与高糖环境、免疫力低下、创面处理不当有关（依据：白细胞及CRP升高，创面培养阳性）；护理诊断焦虑：与溃疡预后不确定、担心家庭负担有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问截肢风险）。这里要特别强调：护理诊断不是“套模板”，必须紧扣患者个体情况。比如同样是压疮患者，年轻外伤者的核心诊断可能是“皮肤完整性受损”，而老年糖尿病患者的诊断链一定是“基础病控制不良→局部血供差→溃疡→感染→营养消耗→焦虑”，环环相扣。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“1周控感染、2周促肉芽、4周缩创面、8周愈溃疡”的阶段性目标，并细化为“创面-全身-心理”三维措施。创面管理：从“清创”到“修复”的精准干预急性期（第1-2周）：控制感染，清除坏死每日换药1次，采用“阶梯式清创”：首次换药时，用无菌镊轻提腐肉边缘，可见“腐肉-肉芽”交界线，以眼科剪小心剪除松动腐肉（避免损伤健康组织）；坏死组织较硬处，予含胶原酶的清创凝胶（如Accuzyme）外敷，24小时后坏死组织软化，再行机械清创；创面渗液多，予藻酸盐敷料（吸收渗液，形成凝胶保护创面）+泡沫敷料（外层加压吸收）；同时，遵医嘱局部使用头孢呋辛溶液（根据药敏）湿敷（每次30分钟，每日2次）。小经验：清创时要和患者“聊聊天”——王阿姨怕疼，我就边操作边说：“您看，这块黄黄的是坏死的肉，留着会和细菌‘做窝’，剪掉了才能长新肉。疼的话您捏我手，咱们慢慢弄。”她后来告诉我：“听你说话，比打麻药还安心。”创面管理：从“清创”到“修复”的精准干预过渡期（第3-4周）：促进肉芽，保护创面2周后，创面腐肉基本清除，基底90%为鲜红色肉芽组织，渗液减少至2ml/日。此时停用藻酸盐，换用含银离子的水胶体敷料（抑制残余细菌，维持湿性环境）；肉芽生长过快处（高出皮肤表面），予硝酸银棒轻触（抑制过度增生）；同时，每日用氦氖激光照射创面（10分钟/次，促进血管生成）。修复期（第5-8周）：上皮爬行，预防复发4周时创面缩小至1.5cm×2cm，边缘可见白色上皮岛。予透明贴敷料（透气，保护新生上皮）；指导患者避免患足负重（使用轮椅+辅助支具）；每日用维生素E乳涂抹周围皮肤（预防干燥皲裂）。全身干预：控制“溃疡的土壤”血糖管理：联合内分泌科调整方案，停用口服药，改为门冬胰岛素（三餐前皮下注射）+甘精胰岛素（睡前），目标空腹血糖5-7mmol/L，餐后2小时7-10mmol/L。我每天陪王阿姨“数饭粒”——用标准餐盒（1拳主食、2拳蔬菜、1掌蛋白质），教她用手机APP记录饮食；发现她总偷偷吃儿子买的坚果，就和她讲：“一把花生等于半两饭，咱们把坚果换成黄瓜条，脆生生的还不升糖。”营养支持：请营养科制定食谱（每日蛋白质1.2g/kg，即62g，其中优质蛋白占50%），早餐加1个鸡蛋，午餐晚餐各加100g瘦肉/鱼；口服营养补充剂（瑞代，500ml/日）；每周监测血清白蛋白，2周后升至35g/L，4周后38g/L。循环改善：指导患者每日做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每日5组），促进下肢静脉回流；因ABI0.7（临界值），建议血管外科会诊，排除严重动脉狭窄（超声提示胫前动脉斑块形成，未完全闭塞），予阿司匹林100mg/日抗血小板。心理护理：让“焦虑”变成“希望”我把王阿姨的创面照片打印出来，做成“愈合日历”——第1天的腐肉、第7天的肉芽、第14天的缩小创面，贴在她床头。她总盯着看：“真的在变好啊！”我趁机说：“您看，您配合得这么好，血糖稳了，创面也听话。咱们再坚持2周，就能穿软底鞋散步了。”同时，联系她女儿每天视频10分钟，女儿说：“妈，您好了我带您去看油菜花。”这句话成了她的“动力开关”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤溃疡的并发症就像“潜伏的雷”，稍有疏忽就可能前功尽弃。王阿姨住院期间，我们重点监测了以下3类：感染扩散（最常见）观察指标：体温（每4小时测1次）、创面渗出液性状（是否变稠、变绿、有恶臭）、周围红肿范围（用记号笔标记边界，每日测量）。王阿姨第5天体温升至38.2℃，红肿范围扩大至7cm×8cm，立即报告医生，加用静脉头孢呋辛（0.5gq8h），3天后体温降至正常，红肿消退。深部组织损伤（最危险）若溃疡深达肌腱、骨骼，会出现“探针试验阳性”（用无菌探针可触及骨面）。我们每日用无菌镊子轻探创面深度，王阿姨始终未触及骨组织，但因有糖尿病神经病变（痛觉减退），特别提醒她：“如果觉得脚‘木木的’更厉害，或者有‘串着疼’，一定要告诉我！”下肢静脉血栓（易忽视）长期卧床+糖尿病高凝状态，血栓风险高。我们指导王阿姨穿医用弹力袜（二级压力），每日按摩双下肢（从远心端向近心端），住院期间未发生血栓。小教训：曾有位患者因忽视血栓，溃疡快好时突发肺栓塞，好在抢救及时。这让我明白：并发症观察不能只盯着创面，要“眼观全身”。07健康教育：让“医院护理”延续到“家庭护理”健康教育：让“医院护理”延续到“家庭护理”出院前1周，我们启动了“三步健康教育法”：创面自我管理：“一看二清三换”看：每天用镜子观察溃疡（或家属协助），记录大小、颜色（若变灰黑、渗液增多，立即就诊）；清：用生理盐水清洁创面（避免酒精、碘酒刺激），棉签从中心向外打圈；换：学会使用水胶体敷料（裁剪比创面大1cm，按压边缘贴紧），渗出多时2-3天换1次，少则5-7天。基础病控制：“三个一工程”一天一测：空腹+餐后2小时血糖（记录在手册上）；一周一称：体重（波动不超过2kg）；一月一查：糖化血红蛋白、下肢血管超声。生活方式调整：“五不原则”不赤足行走（防外伤）、不穿紧鞋（选宽头软底）、不烫脚（水温<37℃）、不剪过短趾甲（留1mm）、不自行涂“偏方”（如牙膏、草药，可能加重感染）。王阿姨出院时，把健康教育手册翻得卷了边，说：“我现在是‘溃疡专家’了，邻居问我，我都能教两招！”08总结总结回想起王阿姨出院那天，她穿着女儿买的软底鞋，右足裹着整洁的敷料，笑着说：“终于能去菜市场了！”这让我更深刻地理解：皮肤溃疡护理，是“创面”与“人心”的双重