安宁疗护核心技术康复训练技巧应用案例分析报告课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术康复训练技巧应用案例分析报告课件01前言前言作为一名从事安宁疗护工作近十年的护士，我始终记得导师说过的一句话：“安宁疗护不是加速死亡的‘终点’，而是让生命在有限时光里‘活得更有质量’的‘中途岛’。”在这个特殊的照护领域，我们面对的不仅是疾病终末期患者的躯体痛苦，更要回应他们对“有尊严生存”的渴望。而康复训练技巧的应用，正是连接“缓解症状”与“提升功能”的重要桥梁——它不是传统意义上追求“治愈”的康复，而是通过针对性的功能维持与代偿训练，帮助患者尽可能保持独立完成日常活动的能力，减少对他人的依赖，重获对生活的掌控感。今天要分享的案例，是我去年参与照护的一位肺癌晚期患者张叔（化名）。从初次见面时他因疼痛蜷缩在病床上、连翻身都需要家属协助，到后来能在助行器辅助下缓慢行走至病房阳台看日落，再到临终前平静地与家人告别——这126天的照护历程，让我深刻体会到：安宁疗护中的康复训练，是“技术”与“温度”的双重实践，是用专业技巧托举生命尊严的无声力量。02病例介绍病例介绍张叔，男，68岁，2022年11月因“咳嗽、胸痛3月，加重伴气促1周”入院。既往有吸烟史40年（20支/日），2021年10月确诊右肺腺癌（T4N2M1c，IVB期），曾行4周期化疗（培美曲塞+卡铂）联合免疫治疗（帕博利珠单抗），疗效评估为疾病稳定（SD）。2022年9月复查胸部CT提示肿瘤进展，胸膜转移伴大量胸腔积液，基因检测无驱动基因突变，家属放弃进一步抗肿瘤治疗，转入我院安宁疗护中心。入院时主诉：持续性右胸钝痛（NRS评分5-6分），活动后气促（mMRC分级3级），“走两步就喘得像拉风箱”；近1月体重下降8kg（BMI18.2kg/m²），自述“浑身没力气，穿衣服都得女儿帮忙”；夜间因疼痛和呼吸困难只能半卧位入睡，每日睡眠不足4小时；情绪低落，常说“拖累家人了，不如早点走”。病例介绍家属情况：独女小张（32岁，公司职员）全程陪护，因长期照顾父亲出现焦虑情绪（PHQ-9评分12分），对“康复训练”存在疑虑：“我爸都这么重的病了，做康复会不会反而累着他？”03护理评估护理评估入院后，我们通过多维度评估工具（表1）全面梳理张叔的功能状态与需求，为制定康复计划提供依据。表1张叔入院护理评估表|评估维度|评估工具/方法|结果||----------------|------------------------------|----------------------------------------------------------------------||躯体功能|KPS评分（卡氏功能状态量表）|40分（生活大部分不能自理，需特别照顾与帮助）||疼痛评估|NRS数字评分法+脸谱法|静息痛NRS4分，活动后NRS6分，主要位于右胸壁（肿瘤侵犯胸膜处）||呼吸功能|mMRC呼吸困难分级+指脉氧监测|mMRC3级（平地行走100米或数分钟即需停下喘气）；静息SpO₂92%（未吸氧）||评估维度|评估工具/方法|结果|1|肌力与活动能力|MMT徒手肌力评级+ADL量表|双下肢肌力3级（能对抗重力完成关节活动，但不能对抗阻力）；ADL评分35分（重度依赖）|2|营养状况|PG-SGA主观全面评估法|中重度营养不良（体重下降＞5%，食欲减退，肌肉萎缩）|3|心理状态|GAD-7焦虑量表+PHQ-9抑郁量表|GAD-7评分10分（中度焦虑）；PHQ-9评分14分（中度抑郁）|4|社会支持|家庭照护者访谈+社会资源调查|家庭支持系统完整（女儿专职陪护），无宗教信仰，经济状况中等|5特别值得关注的是，张叔反复提到“想自己走到阳台看孙子视频”——这一具体需求，成为我们设定康复目标的重要锚点。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA国际护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：慢性疼痛（与肿瘤侵犯胸膜、骨转移有关）：NRS评分≥4分，影响活动与睡眠。活动无耐力（与肿瘤消耗、营养不良、疼痛相关）：ADL评分35分，双下肢肌力3级。气体交换受损（与胸腔积液、肺组织受压有关）：mMRC3级，静息SpO₂92%。焦虑/抑郁（与疾病预后、生活自理能力丧失有关）：GAD-710分，PHQ-914分。睡眠型态紊乱（与疼痛、呼吸困难有关）：每日睡眠＜4小时，以半卧位为主。这些诊断环环相扣——疼痛限制活动，活动减少加重肌力下降与营养不良，而躯体不适又加剧心理负担，形成“躯体-心理”的恶性循环。康复训练的介入，正是要打破这一循环，从“可实现的小目标”入手，逐步重建患者的功能与信心。05护理目标与措施护理目标与措施我们与张叔、家属共同制定了“短期（2周）-中期（1月）-长期（至临终）”三级目标（表2），并围绕“疼痛管理-功能训练-心理支持”三条主线实施干预。表2护理目标分层表|时间节点|目标||----------|----------------------------------------------------------------------||短期（2周）|静息痛NRS≤3分；能独立完成床上翻身；每日睡眠≥5小时；GAD-7评分≤8分||中期（1月）|活动后痛NRS≤4分；借助助行器行走10米；ADL评分提升至50分（中度依赖）||长期（至临终）|维持现有功能状态；实现“独立走到阳台看孙子”的心愿；平静面对终末阶段|疼痛管理：康复训练的“基础保障”疼痛是限制张叔活动的首要因素。我们采用“药物+非药物”联合镇痛方案：药物干预：根据WHO三阶梯镇痛原则，调整奥施康定剂量至20mgq12h（入院时10mgq12h），联合加巴喷丁300mgtid（针对胸膜神经痛），疼痛控制目标为静息时NRS≤3分，活动时≤4分。非药物干预：每日2次经皮电刺激（TENS）治疗（电极片置于疼痛区域），配合呼吸放松训练（指导张叔用“鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒”的节奏缓解疼痛应激）。功能训练：从“床上”到“地面”的渐进式康复考虑到张叔体力薄弱，我们遵循“低强度、短时间、多频次”原则，设计了“卧位-坐位-立位”三级训练方案：卧位训练（第1-2周）：以维持关节活动度、预防肌肉萎缩为主。被动关节活动（PROM）：每日2次，由护士/家属协助完成髋、膝、踝关节的屈伸运动（每个关节5-8个循环），动作缓慢，以不引起疼痛为度。张叔一开始有些抗拒：“折腾这些有啥用？”我握着他的手说：“叔，咱们现在动一动，以后想自己坐起来的时候，才不会胳膊腿儿‘生锈’呀。”他沉默片刻，点了点头。核心肌群训练：指导腹式呼吸（手放腹部，感受吸气时腹部隆起，呼气时下陷），每日3组，每组10次。这不仅能增强呼吸效率，还能为后续坐起动作储备核心力量。坐位训练（第3-4周）：重点提升坐平衡与上肢支撑力。功能训练：从“床上”到“地面”的渐进式康复床边坐起训练：从30半卧位开始（用枕头垫高背部），逐步增加至90坐位（每次5-10分钟，每日2-3次）。第一次坐起时，张叔头晕得厉害，我们立即暂停并监测血压（95/60mmHg），调整为“慢起-静坐-再活动”的流程（坐起前先在床沿摆动双腿2分钟促进血液循环）。上肢支撑训练：利用床边扶手进行支撑抬臀动作（双上肢用力撑起臀部，离开床面2-3cm，维持5秒，重复5次），帮助张叔为后续站立积累上肢力量。立位训练（第5周起）：以转移能力与步行训练为核心。坐-站转移训练：护士站于张叔患侧（右侧），一手扶其肩，一手托其膝，指导他“双手撑床-重心前移-双腿用力-缓慢站起”。第一次成功站立时，张叔眼眶发红：“我有一年多没这么直起腰了……”功能训练：从“床上”到“地面”的渐进式康复助行器步行训练：在病房内设置3米步行通道（地面无障碍物，两侧有扶手），张叔双手持助行器，保持身体直立，步幅约30cm，每次行走5-10米（分2-3段完成）。我们在旁全程保护，同时用鼓励性语言：“叔，您看，刚才走这两步多稳！”心理支持：康复训练的“隐形动力”康复训练中，我们始终将心理干预融入每个环节：目标可视化：在张叔床头贴一张阳台的照片（他最想去的地方），标注“今日已走5米，离阳台还有15米”，用具体进展增强他的成就感。家属参与：培训小张学习PROM操作与步行辅助技巧，让她在照护中从“旁观者”变为“协助者”。小张曾红着眼说：“以前我总怕碰疼他，现在才知道，正确的活动反而能让他舒服些。”回忆疗法：训练间隙，张叔常聊起年轻时当木工的经历（“那时候扛200斤的木料都不喘气”），我们顺势引导：“您看，现在虽然体力不如从前，但咱们用巧劲儿慢慢练，说不定还能找回点当年的‘手艺’呢！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者因活动减少、营养消耗，易出现压疮、深静脉血栓（DVT）、肺部感染等并发症。我们通过“预防-监测-干预”闭环管理，将风险降到最低：压疮预防评估：使用Braden量表（入院评分12分，中度风险），重点观察骶尾部、髋部皮肤（因长期半卧位受压）。措施：每2小时协助翻身（侧卧位时背部垫软枕，双下肢间夹枕头）；使用防压疮气垫床；每日温水清洁皮肤后涂抹赛肤润保护。住院期间未发生压疮。DVT预防评估：Caprini评分5分（高风险），双下肢周径差＜2cm（入院时）。措施：每日2次被动下肢按摩（从足背向大腿方向推捋）；指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每个动作维持5秒，10次/组，3组/日）；穿戴医用弹力袜。超声复查未发现血栓。肺部感染预防评估：听诊双肺底少许湿啰音（与长期半卧位痰液积聚有关）。措施：指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3声）；每日3次拍背排痰（手呈杯状，从下往上、从外往内叩击背部）；雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液。住院期间未出现发热、咳嗽加重。07健康教育健康教育健康教育贯穿照护全程，我们针对张叔和家属的需求，重点强化“三方面指导”：康复训练的家庭延续教会小张“被动关节活动”的正确手法（避免过度牵拉）、“坐-站转移”的辅助技巧（强调保护重心），并制定《每日训练记录表》（记录训练时间、患者反应），便于动态调整。症状自我监测指导张叔用NRS量表自我评估疼痛（“如果感觉比昨天疼得厉害，要马上告诉我们”）；教会小张观察气促加重的信号（如说话中断、嘴唇发绀）。心理调适技巧教家属使用“3分钟倾听法”（不打断、不评判，专注回应患者感受）；推荐小张参加“安宁疗护家属支持小组”，缓解照护压力。08总结总结张叔最终在入院126天后平静离世。临终前一周，他如愿借助助行器走到阳台——阳光洒在他脸上，他举着手机和孙子视频：“爷爷能自己走来看你啦！”那一刻，小张哭着说：“这100多天，我们不是在‘等他走’，而是在‘陪他好好活’。”回顾整个照护过程，我深刻体会到：安宁疗护中的康复训练，不是“对抗疾病”的战斗，而是“尊重生命”的陪