2025 医学急危重症重症重症掌骨骨折护理课件

2025医学急危重症重症重症掌骨骨折护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我常说：“掌骨虽小，却是连接‘手’与‘生活’的关键。”在急危重症领域，掌骨骨折并不少见——工地坠落、运动碰撞、暴力外伤……这些场景里，患者攥着肿胀变形的手掌冲进抢救室时，往往带着焦急甚至恐惧：“护士，我这手还能拿筷子吗？还能上班吗？”掌骨是手部“力量与精细动作”的基石，共5根，构成手掌的骨性框架。其骨折发生率约占全身骨折的3%-5%，在手部骨折中占比超20%。急危重症中的掌骨骨折多为高能量损伤（如重物砸伤、车祸挤压），常合并软组织挫伤、神经血管损伤，甚至开放性骨折。若护理不当，可能导致关节僵硬、握力下降、手功能丧失，直接影响患者的生活质量和职业能力——对工人来说，是“握不住工具”；对教师来说，是“写不好板书”；对家庭主妇来说，是“抱不稳孩子”。前言因此，急危重症掌骨骨折的护理绝非“打石膏、换药”这么简单，而是需要从“急救-围手术期-康复”全周期介入，既要关注骨骼复位固定，更要守护患者的“手功能”与“心理韧性”。今天，我将结合近期经手的一例复杂掌骨骨折病例，与大家分享护理经验。02病例介绍病例介绍记得那是2024年11月的一个夜班，120送来一位32岁男性患者王师傅。他是工地钢筋工，作业时从2米高脚手架坠落，右手掌着地。主诉“右手掌剧烈疼痛、无法活动”，伴随恶心（无呕吐）。查体：体温36.8℃，心率98次/分（稍快，与疼痛相关），血压135/85mmHg，呼吸20次/分。右手背肿胀明显，局部皮肤瘀紫，第2-4掌骨区压痛（+++），可触及骨擦感，中指、环指主动屈曲受限（肌力2级），桡动脉搏动可触及，指端毛细血管反应2秒（正常≤2秒），皮肤温度较左手略低。辅助检查：右手正斜位X线示第2-4掌骨中段粉碎性骨折，断端移位约1/2横径；CT三维重建提示骨折线累及掌骨头关节面（AO分型C3型，属复杂关节内骨折）；血常规示白细胞12×10⁹/L（应激性升高），其余未见异常。病例介绍诊断：右手第2-4掌骨粉碎性骨折（开放性？不，皮肤完整，属闭合性）；右手软组织挫伤。治疗方案：急诊完善术前准备（禁食水、备皮、抗生素预防），2小时后在臂丛麻醉下行“切开复位钢板内固定术+局部软组织修复术”，术中复位良好，钢板固定可靠，术后石膏托外固定（腕关节背伸30，掌指关节屈曲60，指间关节伸直位）。03护理评估护理评估面对王师傅这样的急危重症掌骨骨折患者，护理评估必须“快而细”——既要在急诊黄金时间识别危及生命的隐患（如合并内脏损伤），又要系统评估局部损伤程度，为后续护理提供依据。病史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：王师傅既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏；受伤时为右手掌直接触地，无其他部位撞击（排除头颅、胸腹腔隐匿伤）；受伤至就诊时间1.5小时（黄金救治期内），未自行处理（避免了不当按压加重损伤）。身体评估局部评估：重点关注“5P征”（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），这是判断是否存在骨筋膜室综合征的关键。王师傅主诉“胀痛剧烈”（VAS评分7分），手背肿胀呈“面包样”，皮肤张力高，但指端颜色红润（无苍白），桡动脉搏动可及（无脉阴性），中指、环指痛觉减退（感觉异常阳性），肌力2级（麻痹早期）。这些提示需警惕骨筋膜室综合征，但尚未达到切开减压标准。全身评估：生命体征平稳，但心率偏快（疼痛应激）；无头痛、腹痛等其他系统症状，排除复合伤。辅助检查评估X线与CT明确骨折类型（粉碎性、关节内），提示手术难度高，术后康复周期长；血常规白细胞升高（应激），无感染迹象；凝血功能正常（无手术禁忌）。心理社会评估王师傅是家里主要经济来源，反复询问“手能不能恢复？多久能上班？”，说话时眉头紧蹙，手指无意识地抠抓床单——典型的焦虑状态。其妻子陪同，情绪同样紧张，但能配合沟通，可作为重要支持系统。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队列出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛与骨折断端刺激、软组织损伤、手术创伤有关依据：VAS评分7分（术前），术后24小时内主诉“伤口跳痛”（VAS5分），疼痛时伴心率加快至110次/分。躯体活动障碍与骨折固定、疼痛、手功能暂时丧失有关01依据：右手主动活动受限（肌力2级），日常生活需他人协助（如进食、如厕）。在右侧编辑区输入内容3.潜在并发症：骨筋膜室综合征、切口感染、关节僵硬与肿胀进展、手术创伤、术后制动有关依据：手背肿胀明显，皮肤张力高；开放性手术存在感染风险；术后石膏固定可能导致关节粘连。02焦虑与担心手功能恢复、经济压力有关依据：反复询问预后，睡眠差（术后首夜仅睡2小时），家属同样表现出紧张。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个性化”的护理计划，核心是“缓解疼痛-预防并发症-促进功能恢复-心理支持”。急性疼痛：目标48小时内VAS评分≤3分药物干预：术后按医嘱予氟比洛芬酯（非甾体抗炎药）静脉滴注，联合口服塞来昔布（注意胃肠道反应观察）；疼痛剧烈时（如夜间）予地佐辛（阿片类）肌注，用药后30分钟评估效果。非药物干预：抬高患手（高于心脏10-15cm），利用重力促进静脉回流；冰敷（术后24小时内，每次15分钟，间隔1小时，避免冻伤）；指导患者听轻音乐、冥想（转移注意力）。动态评估：每2小时用数字评分法（VAS）评估疼痛，记录用药前后变化，及时调整方案。急性疼痛：目标48小时内VAS评分≤3分2.躯体活动障碍：目标术后1周内患手可完成“对指”（拇指-食指轻触）动作早期被动活动：术后48小时肿胀缓解后（石膏托未拆除），协助患者做腕关节、指间关节的被动屈伸（每次5分钟，每日3次），动作轻柔，以不引起疼痛为度。渐进式主动训练：术后7天拆除石膏托（根据X线复查结果），指导“握力球”训练（从软球开始，每日3组，每组10次），重点训练掌指关节屈曲；同时练习“分指”（五指尽力分开）、“对指”（拇指依次触碰其余四指）。生活辅助：提供改良餐具（加粗手柄）、如厕辅助器，鼓励患者用左手完成部分活动（如拿水杯），避免完全依赖他人。急性疼痛：目标48小时内VAS评分≤3分3.潜在并发症：目标住院期间无骨筋膜室综合征、切口感染，3个月内无严重关节僵硬骨筋膜室综合征观察：每1小时观察患手皮肤颜色（红润→苍白需警惕）、温度（与健侧对比）、毛细血管反应（＞2秒提示循环障碍）；触诊肿胀程度（“可凹性”→“硬性”提示张力升高）；询问患者“疼痛是否进行性加重？是否有‘胀破感’？”（被动牵拉手指时疼痛加剧是典型表现）。本例患者术后3天肿胀达高峰，经抬高、冰敷后逐渐缓解，未出现需切开减压的情况。切口感染预防：严格无菌换药（术后第2天首次换药，观察切口有无渗液、红肿）；保持敷料干燥（出汗或渗液及时更换）；监测体温（每日4次），本例术后体温最高37.5℃（吸收热），未超过38℃；按医嘱使用头孢呋辛（术前30分钟、术后24小时内给药）。急性疼痛：目标48小时内VAS评分≤3分关节僵硬预防：强调“动静结合”——石膏固定期间（术后0-7天）固定腕关节、掌指关节，但允许指间关节小范围活动；拆除石膏后（术后7天起）在康复师指导下进行“关节松动术”（如掌指关节尺偏/桡偏活动），配合热敷（40℃热毛巾，每次10分钟）软化组织。4.焦虑：目标3天内患者能复述康复计划，睡眠改善信息透明化：术后当日与主管医生共同向患者及家属讲解手术情况（“钢板固定很牢固，骨折复位良好”），用手机展示术中照片（避免血腥画面），减少“未知恐惧”。康复目标可视化：制作“康复进度表”，标注“术后3天：可握拳至半拳”“术后2周：能拿纸杯”“术后1月：可提5kg重物”，让患者看到明确的进步节点。急性疼痛：目标48小时内VAS评分≤3分心理支持：安排同病房已康复的患者分享经验（如“我当时和你一样急，但按护士教的练，3个月就回工地了”）；夜间巡视时多停留2分钟，询问“今天有没有哪刻觉得手轻松点？”，鼓励表达情绪。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理掌骨骨折的并发症往往“隐蔽且影响深远”，需护士具备“敏锐的观察力”和“快速的反应力”。结合王师傅的案例，我们总结了以下重点：骨筋膜室综合征（最危急）观察要点：除了“5P征”，还要注意“疼痛性质”——与创伤程度不匹配的剧烈疼痛（如患者说“比手术时还痛”），且止痛药无效；肿胀进展快（6-8小时内皮肤出现张力性水疱）。护理措施：一旦怀疑，立即报告医生，同时解除所有外部压力（如过紧的石膏、绷带），但禁止抬高患肢（可能降低动脉灌注压）；准备切开减压包（备皮、消毒）。切口感染（最常见）观察要点：术后3天体温持续＞38.5℃；切口红肿范围超过2cm，或出现脓性渗液；血常规白细胞持续升高（＞15×10⁹/L）。护理措施：留取渗液培养（需在换药前），根据药敏调整抗生素；加强营养支持（鼓励高蛋白饮食，如鱼、蛋、牛奶）；感染严重时需拆除部分缝线引流。关节僵硬（最影响生活）观察要点：术后4周掌指关节活动度＜正常的50%（正常掌指关节屈曲80-90）；手指无法完成“握拳”“对指”动作；X线显示骨折愈合良好但活动受限。护理措施：尽早介入康复（术后7天开始），联合康复科制定“个体化训练计划”；对于粘连严重者，可指导使用“橡皮筋分指训练”（将橡皮筋套在五指间，用力分开），每日3组，每组20次。07健康教育健康教育出院前，王师傅握着我的手说：“护士，我现在最怕回家后瞎练，反而把恢复搞砸了。”这提醒我们：健康教育不是“发张单子”，而是“教会患者做自己的康复师”。围手术期（出院后1-4周）活动指导：避免患手提重物（＜2kg）、接触冷水（血管收缩影响循环）；睡觉用枕头垫高患手（高于心脏）；每日做“手指操”（伸直-握拳-分指，每个动作5秒，重复10次）。用药指导：继续口服非甾体抗炎药（如塞来昔布）2周（餐后服用，观察黑便）；若切口未完全愈合，需每日用碘伏消毒（由内向外画圈），保持干燥。复诊计划：术后2周复查X线（看骨折对位）、4周复查（看骨痂生长），若出现“切口红肿、剧痛、发热”立即就诊。围手术期（出院后1-4周）2.康复期（术后1-3个月）功能锻炼进阶：术后1个月开始“握力训练”（从1kg握力器开始，逐渐增加至5kg）；术后2个月练习“精细动作”（如捡豆子、系纽扣）；避免暴力掰手指（可能导致内固定松动）。生活方式调整：戒烟（尼古丁影响骨愈合）；均衡饮食（多吃钙、维生素D食物，如虾皮、深绿色蔬菜）；若从事重体力劳动（如王师傅的钢筋工），建议术后3个月再逐步恢复工作（先从轻体力活开始）。心理支持鼓励患者加入“手外伤康复群”，与同病友好友交流经验；提醒家属“多鼓励，少催促”（如不说“怎么还没好”，改说“今天比昨天握得紧了”）。08总结总结从王师傅入院时攥着肿胀的手问“还能干活吗”，到出院时笑着说“我能自己系鞋带了”，这42天的护