安宁疗护核心技术康复护理技巧应用案例分析报告解读与应用拓展课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术康复护理技巧应用案例分析报告解读与应用拓展课件01前言前言从事安宁疗护工作的第7年，我愈发深刻地体会到：这不仅是一门关于“照护”的技术，更是一场关于“尊严”与“温度”的生命对话。记得刚入行时，总觉得“康复护理”更多是针对可治愈疾病的功能恢复，直到接触到晚期癌症患者老周——他因骨转移无法自主翻身，却坚持要在临终前再看一眼老家的油菜花田；他的女儿握着我的手哭着说：“爸爸现在最在意的不是多活几天，是别疼得太厉害，别让我们看着他遭罪。”那一刻我忽然明白：安宁疗护中的康复护理，不是“逆转病情”的豪言，而是“改善当下”的温柔；不是追求“功能最大化”的指标，而是聚焦“生活质量最优化”的细节。今天要分享的这例案例，正是我们团队运用安宁疗护核心技术（症状控制、功能维持、心理支持、人文照护）开展康复护理的实践缩影。通过对它的深度解读，我希望能为同行们提供可复制的临床思路，更重要的是传递一个信念：即使生命进入倒计时，康复护理依然能为患者点亮最后一段旅程的光。02病例介绍病例介绍患者王XX，男，68岁，2023年3月因“右肺癌晚期（IV期，骨转移、脑转移）”入住我院安宁疗护中心。主诉：“腰背部持续疼痛2月，加重伴右下肢活动受限1周”，疼痛评分（NRS）6-8分（静息时6分，翻身/咳嗽时8分）；既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制可；否认糖尿病、冠心病史。入院时状态：神志清楚，精神萎靡，被动卧位（因腰背痛拒绝自主翻身）；身高172cm，体重58kg（近3月体重下降12kg）；右下肢肌力3级（左下肢5级），关节活动度：髋关节前屈60（正常120），膝关节伸展受限（仅能伸至150）；睡眠质量差（每晚入睡需30-60分钟，夜间因痛醒2-3次）；家属代诉患者近1月常说“活着拖累人”“不如早点走”，拒绝参与任何娱乐活动（既往爱下象棋）。病例介绍这是一位典型的“终末期癌症伴多重症状困扰”患者，身体功能衰退与心理失衡相互加剧。他的需求很明确——“少点疼，能稍微坐起来和家人说说话，别让孩子们夜里守着我睡不好”，而我们的任务，就是用康复护理技巧让这些“小愿望”照进现实。03护理评估护理评估接到病例后，我们立即启动多学科评估（MDT），从生理、心理、社会支持三个维度展开：生理评估疼痛管理：采用“疼痛日记”联合数字评分法（NRS）、面部表情量表（FPS-R）动态评估。患者疼痛为持续性钝痛（骨转移）+阵发性锐痛（活动时神经根刺激），夜间加重（与迷走神经兴奋、体位固定有关），目前口服奥施康定20mgq12h，效果未达预期（静息痛仍6分）。运动功能：借助改良巴氏指数（MBI）评估日常生活能力（ADL）：进食（10分）、穿衣（5分）、如厕（0分）、转移（5分），总分20分（重度依赖）；肌电图提示右下肢周围神经轻度损伤（与肿瘤压迫相关）。营养状况：血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白150mg/L（正常200-400），提示轻度营养不良；吞咽功能正常，但因疼痛、乏力进食量仅为病前1/3。心理评估运用医院焦虑抑郁量表（HADS）测评：焦虑分12分（≥8分提示焦虑），抑郁分14分（≥8分提示抑郁）；访谈中患者反复说“我现在就是个负担”“活着没盼头”，对既往兴趣（象棋）无反应，存在明显的“预感性悲哀”。社会支持评估患者与老伴、独女共同生活，女儿为全职主妇（主要照护者），老伴患白内障（视力0.3），照护能力有限；经济来源为退休工资（月入6000元），医疗自费部分占比约30%（可承受）；社会关系简单（无宗教信仰，朋友多因疾病疏远）。评估结论：患者核心问题为“慢性疼痛伴运动功能障碍”，继发心理抑郁、睡眠障碍及家庭照护压力，需通过康复护理“控制症状-维持功能-改善心理-支持家庭”四维干预。04护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们明确了以下5项主要护理诊断：01活动无耐力（与疼痛、肌力下降、营养不良有关）：表现为右下肢肌力3级，ADL评分20分，无法自主翻身。03睡眠型态紊乱（与疼痛、焦虑有关）：入睡困难、夜间觉醒次数≥2次/晚，白天嗜睡。05慢性疼痛（与骨转移、肿瘤压迫神经有关）：依据为NRS评分≥6分，自述“腰背像被绳子勒着”，夜间痛醒。02预感性悲哀（与疾病终末期、功能丧失、角色转变有关）：HADS抑郁分14分，自述“拖累家人”，拒绝社交。04家庭照护者角色紧张（与照护知识缺乏、体力消耗大有关）：女儿主诉“每晚要帮爸爸翻身3次，自己累得腰都直不起来”。0605护理目标与措施护理目标短期目标（1周）：疼痛NRS评分≤4分（静息时），能在辅助下完成床上翻身；睡眠质量改善（夜间觉醒≤1次）；女儿掌握基础照护技巧（如轴线翻身）。长期目标（至终末阶段）：维持右下肢现有功能（避免肌力进一步下降）；患者能参与每日30分钟家属互动（如听戏、回忆往事）；家庭照护压力缓解（女儿每日休息时间≥6小时）。核心措施疼痛管理：多模式镇痛+康复介入药物调整：与疼痛科协作，将奥施康定增量至25mgq12h（滴定后），加用加巴喷丁100mgtid（针对神经病理性疼痛），同时予双氯芬酸钠凝胶局部涂抹（腰背部痛点）。非药物干预：每日2次经皮电神经刺激（TENS）治疗（频率100Hz，强度以患者耐受为限），重点刺激腰背部及右下肢神经走行区；指导患者及家属使用“疼痛日记”记录疼痛触发因素（如咳嗽、大便），针对性预防（如咳嗽时按压腰背部，予缓泻剂软化大便）。核心措施运动功能维持：渐进式康复训练床上活动：入院第2日起，每日2次“无痛范围内关节活动度训练”（由治疗师辅助完成髋关节前屈、膝关节伸展，每次每个关节5-8次，以患者NRS≤4分为界）；同时进行“桥式运动”（双足踩床，抬臀维持5秒，5次/组，2组/日），增强腰背部肌力。转移训练：第4日起，协助患者使用“滑板”完成床-轮椅转移（减少腰背部用力），每次转移前30分钟予突破性镇痛（即释吗啡5mg），确保过程无痛。核心措施心理支持：叙事护理+生命回顾情绪疏导：每日晨间护理时留出10分钟“倾听时间”，引导患者回忆“最骄傲的事”（如曾是单位技术骨干，带徒20余人），用“您带徒弟时那么有耐心，现在我们也想向您‘取经’怎么和疼痛‘和平共处’”建立信任。家庭参与：组织“家庭会议”，鼓励女儿分享“小时候爸爸教我骑自行车”的温暖记忆，患者当场红了眼眶：“原来我在她心里是这样的。”我们顺势建议家属每日播放患者最爱听的京剧（《定军山》），将象棋摆放在床头（即使不玩，也是一种“存在的证明”）。核心措施睡眠改善：环境调整+放松训练环境干预：将病房光线调至暖黄色（200-300lux），夜间关闭顶灯（仅留地灯）；指导家属21:00后减少交谈（音量≤40分贝）。行为训练：每晚20:30指导患者进行“渐进式肌肉放松”（从脚趾到面部，每个部位收紧-放松10秒），配合4-7-8呼吸法（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），连续练习10分钟。核心措施家庭照护支持：技能培训+情感赋能照护技能：用“示教-回示-纠正”法培训女儿轴线翻身（三人协作：一人托肩，一人托腰臀，一人托腿，保持身体直线）、使用气垫床预防压疮（每2小时查看皮肤）；赠送“便携式移位带”（帮助转移时省力）。心理支持：单独与女儿沟通时说：“您已经做得很好了，现在最重要的是照顾好自己——只有您不累，爸爸才能更安心。”建议她白天请邻居帮忙照护2小时（自己补觉），我们则每日下午提供1小时“家属喘息服务”（由志愿者陪患者聊天）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者功能衰退快，并发症预防需“未雨绸缪”。针对王大爷的情况，我们重点关注以下3类并发症：压疮风险因素：被动卧位、营养不良（白蛋白32g/L）、皮肤菲薄（老年患者）。观察要点：每日检查骶尾部、髋部、踝部皮肤（尤其是骨隆突处），注意有无发红、水疱；触摸皮肤温度（局部皮温升高可能是早期炎症）。护理措施：使用40交替充气气垫床；每次翻身后用赛肤润涂抹骨隆突处（促进血液循环）；加强营养支持（予乳清蛋白粉50gbid口服，静脉补充复方氨基酸250mlqd）。深静脉血栓（DVT）风险因素：活动减少、肿瘤高凝状态（D-二聚体2.5μg/ml，正常<0.5）。观察要点：每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），对比差值>2cm提示水肿；触摸下肢皮肤温度（患侧可能发热），询问有无“小腿发紧”感。护理措施：指导家属每日为患者进行“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每小时5分钟）；使用抗血栓压力带（膝下型，压力18-20mmHg）；监测D-二聚体，必要时予低分子肝素4000IUqd皮下注射（需评估出血风险）。肺部感染风险因素：长期卧床、咳嗽无力（因腰背痛不敢用力咳嗽）。观察要点：听诊双肺呼吸音（有无湿啰音），监测体温（>37.5℃警惕感染），观察痰液性状（黄色脓痰提示细菌感染）。护理措施：每2小时协助拍背排痰（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击）；指导患者“分段咳嗽法”（深吸气后分2-3次短促咳嗽，减少腰背部震动）；予生理盐水20ml+氨溴索15mg雾化吸入bid，稀释痰液。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不是“单向灌输”，而是“共同学习”。我们针对患者和家属的需求，分阶段开展教育：对患者：尊重意愿，聚焦“当下”症状管理：用简单易懂的语言解释“疼痛不是您的错，是肿瘤在‘捣乱’，我们一起想办法让它‘声音小一点’”；教他使用“疼痛手势”（握拳表示痛得厉害），方便无法说话时表达需求。功能维持：鼓励他“每天能多坐5分钟，就是胜利”，强调“动一动不是为了好起来，是为了现在舒服一点”。对家属：赋能照护，缓解焦虑知识教育：制作“照护手册”（图文版），包括“如何判断爸爸是否疼得厉害”“翻身时手应该放在哪里”“出现哪些情况需要叫护士”；用模型演示“鼻饲管护理”（虽未使用，但提前教育防患未然）。情感支持：告诉家属“允许自己难过，但不要自责——您已经给了爸爸最好的爱”；建议他们记录“温暖瞬间”（如“今天爸爸笑了”），作为未来回忆的“心灵补丁”。08总结总结回顾王大爷的照护过程，我最深的体会是：安宁疗护中的康复护理，核心是“以患者为中心”的“精准照护”——不是套用模板，而是像定制一件衣服，先量体裁衣，再针脚细密。从入院时NRS8分的蜷缩卧位，到1周后能在辅助下坐起30分钟听京剧；从拒绝交流的“负担感”，到主动和女儿聊起“当年教她骑车摔了三回”；从女儿整夜守着不敢睡，到能安心补觉2小时——这些“微小的进步”，正是康复护理的意义所在。它提醒我们：即使面对终末