巨幼细胞贫血老年患者护理个案

巨幼细胞贫血老年患者护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女，78岁，因“乏力、头晕2月余，加重伴食欲减退1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴头晕，休息后可缓解，无头痛、视物模糊，无黑矇、晕厥。当时未予重视，未及时就医。1周前上述症状加重，乏力明显，行走约50米即需休息，头晕频繁发作，同时出现食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，伴恶心，无呕吐，偶有腹胀，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数3.2×10^9/L，红细胞计数2.1×10^12/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积20.5%，平均红细胞体积（MCV）125fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）38pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）305g/L，血小板计数95×10^9/L。门诊以“巨幼细胞贫血？”收入我科。自发病以来，患者精神状态差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1月下降约3kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，身高155-，体重48kg，体重x（BMI）20.0kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10，门诊）：白细胞计数3.2×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），红细胞计数2.1×10^12/L（参考值3.8-5.1×10^12/L），血红蛋白65g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积20.5%（参考值35-45%），MCV125fl（参考值82-100fl），MCH38pg（参考值27-34pg），MCHC305g/L（参考值316-354g/L），血小板计数95×10^9/L（参考值125-350×10^9/L），中性粒细胞计数1.8×10^9/L（参考值2-7.5×10^9/L），淋巴细胞计数1.1×10^9/L（参考值0.8-4×10^9/L）。2.生化检查（2025-03-10，入院后）：总蛋白62g/L（参考值65-85g/L），白蛋白35g/L（参考值40-55g/L），球蛋白27g/L（参考值20-30g/L），谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐75μmol/L（参考值44-115μmol/L），尿酸320μmol/L（参考值89-357μmol/L），空腹血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.5%（参考值4.0-6.0%），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.75mmol/L）。3.维生素水平检测（2025-03-11）：血清维生素B1286pg/ml（参考值133-675pg/ml），血清叶酸3.2nmol/L（参考值5.3-14.4nmol/L）。4.骨髓穿刺检查（2025-03-12）：骨髓增生明显活跃，粒系、红系均呈巨幼样改变，以红系增生为主，中幼红、晚幼红细胞比例增高，胞体大，核染色质疏松；粒系可见巨晚幼粒、巨杆状核粒细胞；巨核细胞数量正常，可见巨型血小板。符合巨幼细胞贫血骨髓象改变。5.胃镜检查（2025-03-14）：慢性萎缩性胃炎（胃窦为主），胃黏膜轻度充血、水肿，未见溃疡及出血。病理活检示：胃窦黏膜慢性炎症，腺体轻度萎缩，肠上皮化生（轻度）。6.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。腹部B超示肝、胆、胰、脾未见明显异常。（五）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，2型糖尿病病史8年，均规律服药，病情控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好。日常生活规律，独居，子女每周探望1-2次。饮食以素食为主，很少食用肉类、蛋类、奶制品及新鲜蔬菜水果，烹饪方式多为煮、炖，口味清淡。因牙齿松动，咀嚼功能稍差，进食速度较慢。（六）心理社会评估患者因乏力、头晕等症状影响日常生活，且对自身病情不了解，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗和护理配合度一般。子女对患者病情较为关心，但因工作繁忙，无法长期陪伴。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关。2.营养失调：低于机体需要量与维生素B12、叶酸摄入不足及慢性萎缩性胃炎导致吸收障碍有关。3.有受伤的危险与头晕、乏力导致跌倒风险增加有关。4.焦虑与对疾病知识缺乏、担心预后有关。5.知识缺乏：缺乏巨幼细胞贫血的病因、饮食及用药相关知识。6.潜在并发症：心力衰竭、出血倾向（血小板减少所致）。（二）护理目标1.患者乏力、头晕症状明显改善，活动耐力逐渐提高，能够独立完成日常活动（如行走100米无明显不适）。2.患者营养状况得到改善，血清维生素B12、叶酸水平恢复正常，血红蛋白水平逐渐升高至正常范围，体重稳定或略有增加。3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。4.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握巨幼细胞贫血的病因、饮食及用药相关知识，能够复述并正确执行。6.患者住院期间无心力衰竭、出血等并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.活动与休息护理：根据患者活动耐力情况，制定个性化的活动计划，循序渐进增加活动量；保证充足的休息和睡眠，避免劳累。2.营养支持护理：指导患者合理饮食，增加富含维生素B12和叶酸的食物摄入；遵医嘱给予维生素B12和叶酸补充治疗，并观察用药效果及不良反应；监测患者营养指标变化。3.安全防护护理：评估患者跌倒风险，采取有效的防跌倒措施，如床栏防护、地面防滑、协助起身等；告知患者及家属跌倒的危害及预防措施。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理疏导和情感支持；向患者讲解疾病相关知识，减轻其对疾病的恐惧和焦虑。5.健康教育：向患者及家属讲解巨幼细胞贫血的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者合理饮食、规律服药、定期复查等。6.病情观察与并发症预防：密切监测患者生命体征、意识状态、症状变化及实验室检查结果；观察有无心力衰竭、出血等并发症的迹象，及时发现并报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-03-10至2025-03-14）1.活动与休息护理：患者入院时乏力、头晕明显，评估其活动耐力为Ⅰ级（轻微活动即出现不适）。嘱患者卧床休息，减少活动量，起床时动作缓慢，给予协助，避免突然改变体位引起体位性低血压。将呼叫器、水杯等常用物品放在患者伸手可及的地方，方便患者取用。每日评估患者活动耐力，根据情况逐渐增加活动量，如从床上坐起、床边站立、室内缓慢行走等。2.营养支持护理：入院后遵医嘱给予禁食水，完善相关检查。检查完毕后，向患者及家属讲解饮食对巨幼细胞贫血的重要性，根据患者咀嚼功能和饮食习惯，制定饮食计划。指导患者进食富含维生素B12的食物，如瘦肉、动物肝脏、鱼类、蛋类、奶制品等；富含叶酸的食物，如新鲜绿叶蔬菜（菠菜、油菜、生菜等）、豆类、坚果、动物肝脏等。考虑到患者牙齿松动，将食物切碎、煮软，便于咀嚼和消化。每日监测患者进食量，评估营养状况。遵医嘱给予维生素B12注射液1000μgimqd，叶酸片10mgpotid。注射维生素B12时，严格无菌操作，选择合适的注射部位，观察有无注射部位疼痛、红肿等不良反应。3.安全防护护理：患者跌倒风险评估为高风险（年龄＞75岁、贫血、头晕乏力）。在床旁悬挂“防跌倒”警示标识，床栏拉起，保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。协助患者如厕、洗漱，避免患者独自行动。告知患者及家属起床时“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），防止体位性低血压。4.心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，向患者介绍主管医生、责任护士及病房环境，减轻其陌生感。用通俗易懂的语言讲解疾病的病因、治疗方法及预后，告知患者通过补充维生素B12和叶酸，病情可以得到有效控制，增强其治疗信心。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持，每日与患者交流至少2次，每次不少于15分钟。5.病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。观察患者乏力、头晕症状的变化，有无黑矇、晕厥等情况。监测血常规、维生素B12、叶酸等实验室指标，及时了解病情变化。患者入院当天下午出现轻微恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺片5mgpo，30分钟后恶心症状缓解。（二）住院中期护理（2025-03-15至2025-03-25）1.活动与休息护理：患者经过几天的治疗后，乏力、头晕症状有所改善，活动耐力提升至Ⅱ级（中度活动出现不适）。指导患者每日进行适当的活动，如室内行走30分钟，分2-3次完成，活动过程中密切观察患者有无不适。鼓励患者进行自我护理，如穿衣、洗漱等，逐渐提高生活自理能力。保证患者每日睡眠7-8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，避免夜间打扰。2.营养支持护理：患者食欲较前好转，每日进食量逐渐增加。根据患者胃镜检查结果（慢性萎缩性胃炎），指导患者避免进食辛辣、生冷、刺激性食物，少食多餐，细嚼慢咽。每周为患者测量体重一次，观察体重变化。复查血常规（2025-03-20）：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数2.8×10^12/L，血红蛋白85g/L，MCV110fl，MCH35pg，MCHC318g/L，血小板计数110×10^9/L。血清维生素B12250pg/ml，血清叶酸6.8nmol/L。指标较入院时明显改善，遵医嘱将维生素B12注射液改为1000μgimqod。继续给予叶酸片10mgpotid。3.安全防护护理：患者跌倒风险评估降至中风险。继续保持病房环境安全，提醒患者活动时注意安全，避免过快转身、低头等动作。鼓励患者使用助行器辅助行走，增强稳定性。家属探视时，向家属强调防跌倒的重要性，共同做好患者的安全防护。4.心理护理：患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员和家属沟通，积极配合治疗和护理。鼓励患者参与病房的集体活动，如病友交流等，转移注意力，保持心情愉悦。5.健康教育：向患者及家属详细讲解慢性萎缩性胃炎与巨幼细胞贫血的关系，告知患者积极治疗胃炎对改善贫血的重要性。指导患者遵医嘱服用治疗胃炎的药物（如奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqd）。讲解维生素B12和叶酸补充治疗的疗程，告知患者即使症状改善，也需按医嘱坚持服药，不可自行停药。指导患者正确识别药物的不良反应，如叶酸片可能引起恶心、腹胀等，维生素B12注射液可能引起过敏反应等，如有不适及时告知医护人员。6.病情观察：患者生命体征平稳，未出现心力衰竭、出血等并发症。观察患者胃肠道反应，无恶心、腹胀等不适。监测血糖变化，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，糖化血红蛋白6.3%，遵医嘱继续维持原降糖方案。（三）住院后期护理（2025-03-26至2025-04-05）1.活动与休息护理：患者乏力、头晕症状基本消失，活动耐力提升至Ⅲ级（剧烈活动出现不适）。指导患者每日进行适量的户外活动，如散步1小时，增强体质。鼓励患者恢复正常的生活作息，但避免过度劳累。2.营养支持护理：患者饮食恢复正常，能够主动进食富含维生素B12和叶酸的食物。复查血常规（2025-04-01）：白细胞计数5.2×10^9/L，红细胞计数3.5×10^12/L，血红蛋白105g/L，MCV100fl，MCH32pg，MCHC320g/L，血小板计数135×10^9/L。血清维生素B12400pg/ml，血清叶酸8.5nmol/L。指标基本恢复正常，遵医嘱将维生素B12注射液改为1000μgimqw，叶酸片改为5mgpotid。患者体重较入院时增加1kg，营养状况良好。3.安全防护护理：患者跌倒风险评估降至低风险。继续做好病房环境安全管理，提醒患者注意日常生活中的安全细节，如上下楼梯扶扶手、洗澡时使用防滑垫等。4.心理护理：患者心情愉悦，对疾病预后充满信心。鼓励患者保持积极乐观的心态，合理安排生活，适当参加社交活动。5.健康教育：向患者及家属进行出院前健康教育，内容包括：①饮食指导：坚持均衡饮食，保证足量的维生素B12和叶酸摄入，定期更换食物种类，避免长期素食。②用药指导：严格遵医嘱服用维生素B12、叶酸及治疗高血压、糖尿病、胃炎的药物，按时按量，不可自行调整剂量或停药。告知患者维生素B12需长期维持治疗，具体疗程遵医嘱。③复查指导：出院后1周、1个月、3个月分别复查血常规、维生素B12、叶酸；定期复查血压、血糖、胃镜。④自我监测：指导患者自我监测乏力、头晕等症状，如有异常及时就医。⑤生活指导：保持规律作息，适当运动，避免劳累；注意口腔卫生，定期检查牙齿，改善咀嚼功能。6.出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院带药，详细告知药物的用法、用量及注意事项。与患者及家属签订出院护理随访单，告知随访方式和联系x，确保患者出院后能够得到持续的护理指导。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期26天的住院治疗和护理，患者张某某的巨幼细胞贫血得到有效控制，各项指标明显改善。出院时，患者乏力、头晕症状基本消失，活动耐力显著提高，能够独立完成日常活动；食欲恢复正常，营养状况良好，体重较入院时增加1kg；血清维生素B12、叶酸及血常规指标基本恢复正常；焦虑情绪缓解，能够积极面对疾病；掌握了巨幼细胞贫血的饮食、用药及自我护理相关知识；住院期间无跌倒、心力衰竭、出血等并发症发生，护理目标基本达成。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度及心理状态，制定了个性化的护理计划，如针对患者咀嚼功能差的特点，将食物切碎、煮软，便于患者进食；根据患者活动耐力的变化，循序渐进调整活动量，体现了护理的个体化和针对性。2.多维度心理护理：通过与患者建立良好的护患关系、讲解疾病知识、鼓励患者表达感受、参与集体活动等多种方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.全程健康教育：将健康教育贯穿于住院整个过程，从入院时的疾病基础知识讲解，到住院期间的饮食、用药指导，再到出院前的自我监测和复查指导，使患者及家属能够逐步掌握相关知识，为出院后的自我护理奠定了良好基础。（三）护理过程中存在的问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于慢性萎缩性胃炎的治疗和护理、维生素B12长期维持治疗的重要性及具体方案等方面的讲解不够详细，导致患者及家属对部分知识的理解不够透彻。2.对患者基础疾病的护理关注不够：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，在护理过程中，虽然监测了血压、血糖，但对基础疾病与巨幼细胞贫血之间的相互影响及综合护理措施的探讨不够深入，未能将基础疾病护理与贫血护理更紧密地结合起来。3.出院随访机制不够完善：虽然与患者及家属签订了出院护理随访单，但随访方