抗磷脂综合征抗凝的护理个案

抗磷脂综合征抗凝的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，42岁，因“反复双下肢肿胀、疼痛3年，加重伴胸闷气促1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢对称性肿胀，伴轻度胀痛，活动后加重，休息抬高患肢后可稍缓解，当时于当地医院就诊，查下肢血管超声提示“双下肢深静脉血栓形成”，给予低分子肝素钙抗凝治疗2周后症状缓解，出院后规律服用华法林钠片（3mgqd）抗凝治疗，定期监测凝血功能，国际标准化比值（INR）维持在2.0-2.5之间。1周前患者因劳累后出现双下肢肿胀、疼痛症状加重，右侧更为明显，同时伴有胸闷、气促，活动后明显，无胸痛、咯血，无发热、咳嗽，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“抗磷脂综合征？双下肢深静脉血栓形成（复发）”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。（二）现病史患者3年前首次出现双下肢深静脉血栓，经抗凝治疗后症状缓解，长期口服华法林抗凝。近1年来患者自行调整华法林剂量，未规律监测INR。1周前劳累后出现双下肢肿胀加重，右侧小腿周径较左侧增粗约3-，伴明显胀痛，行走困难。同时出现胸闷、气促，平地步行50米即感呼吸困难，休息后可缓解。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为明确病情，遂来我院就诊。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢膝关节以下肿胀，右侧明显，皮肤张力增高，皮温稍高，右侧小腿内侧压痛阳性，Homans征阳性，双足背动脉搏动可触及。（三）既往史既往有“系统性红斑狼疮”病史8年，长期口服泼尼松片（10mgqd）维持治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。婚育史：已婚，育有1子，现年15岁，体健。家族史：母亲患有“类风湿关节炎”，父亲体健，否认其他遗传性疾病史。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数130×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.6（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值11-16秒），纤维蛋白原（FIB）4.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.5mg/L（参考值0-0.55mg/L）。生化检查：肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.3mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。自身抗体：抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型），抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗磷脂抗体谱：抗心磷脂抗体（ACL）IgG45GPL（参考值0-10GPL），抗心磷脂抗体（ACL）IgM阴性，抗β₂-糖蛋白1抗体（抗β₂-GP1）IgG30U/ml（参考值0-20U/ml），狼疮抗凝物（LA）阳性。2.影像学检查：下肢血管超声：双侧gu静脉、腘静脉及胫后静脉内可见低回声充填，探头加压管腔不能压闭，彩色血流信号中断，提示双侧下肢深静脉血栓形成（急性期）。肺动脉CT血管造影（CTA）：双侧肺动脉主干及分支未见明显血栓影。心脏超声：左心室射血分数（LVEF）65%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）护理评估1.生理功能评估：患者双下肢肿胀、疼痛，活动受限，存在潜在血栓脱落导致肺栓塞的风险。胸闷、气促，活动耐力下降，日常生活能力部分受限。凝血功能异常，INR低于治疗目标值，抗凝效果不佳。2.心理状态评估：患者因病情反复，长期服药，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分，属于轻度焦虑。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心照顾，经济条件尚可，能够承担治疗费用。但患者对疾病相关知识了解不足，缺乏自我管理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有血栓形成的危险：与抗磷脂综合征导致的凝血功能异常、下肢静脉血流缓慢有关。2.气体交换受损的危险：与血栓脱落导致肺栓塞有关。3.疼痛：与下肢深静脉血栓导致的静脉回流受阻有关。4.焦虑：与病情反复、担心预后有关。5.知识缺乏：与对疾病认知不足、抗凝治疗相关知识不了解有关。6.有出血的危险：与抗凝药物的使用有关。（二）护理目标1.患者住院期间无新的血栓形成，原有血栓逐渐机化再通，双下肢肿胀、疼痛症状缓解。2.患者胸闷、气促症状消失，呼吸平稳，无肺栓塞等并发症发生。3.患者疼痛评分降至3分以下。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者及家属掌握疾病相关知识及抗凝治疗的注意事项，能够正确进行自我管理。6.患者住院期间无严重出血并发症发生，轻微出血能够及时发现并处理。（三）护理措施1.血栓预防与护理：（1）体位护理：抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。避免膝下垫枕，防止静脉受压。（2）活动指导：急性期卧床休息，避免剧烈活动、按摩挤压下肢，防止血栓脱落。病情稳定后，指导患者在床上进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动，逐渐过渡到床边活动。（3）病情观察：密切观察双下肢肿胀程度、皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，每日测量下肢周径并记录。观察患者有无胸闷、气促、胸痛、咯血等肺栓塞症状，一旦出现立即报告医生。（4）用药护理：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液皮下注射抗凝治疗，严格掌握注射剂量、时间和方法，观察注射部位有无出血、血肿。根据INR结果调整华法林剂量，确保INR维持在2.0-3.0的治疗窗内。2.气体交换功能维护：（1）密切监测生命体征，尤其是呼吸、血氧饱和度变化，每日监测4-6次，必要时持续吸氧。（2）指导患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。（3）避免剧烈活动，减少耗氧量。一旦出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降，立即给予高流量吸氧，通知医生进行抢救。3.疼痛护理：（1）评估患者疼痛程度，使用数字疼痛评分法（NRS）每日评估2-3次。（2）遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）缓解疼痛，观察药物疗效及不良反应。（3）采取舒适的体位，避免疼痛部位受压，可给予*局部冷敷或热敷（急性期48小时内冷敷，48小时后热敷）减轻疼痛。（4）分散患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛感受。4.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。（2）向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。（3）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，营造良好的家庭氛围。（4）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.健康教育：（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解抗磷脂综合征的定义、临床表现、诊断依据及治疗原则，让其了解疾病的危害性和长期治疗的重要性。（2）抗凝治疗知识指导：告知患者抗凝药物的作用机制、用法用量、注意事项及不良反应，强调按时服药、定期监测INR的重要性，不可自行调整药物剂量或停药。（3）生活方式指导：指导患者合理饮食，低脂、低盐、高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘时腹压增高影响静脉回流。戒烟限酒，避免熬夜，保证充足睡眠。适当运动，避免长时间站立、久坐，休息时抬高下肢。（4）自我监测指导：教会患者观察出血症状，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等，一旦出现立即就医。指导患者监测下肢肿胀、疼痛情况，定期复查下肢血管超声。6.出血预防与护理：（1）密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血、伤口渗血等，定期复查血常规、凝血功能。（2）指导患者避免剧烈运动、碰撞、外伤，防止出血。（3）保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤。（4）避免使用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，如需使用需遵医嘱。（5）一旦出现出血症状，立即通知医生，根据情况调整抗凝药物剂量或给予止血治疗。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院后，立即安置于普通病房，给予二级护理，抬高双下肢20-30-，持续低流量吸氧（2L/min）。监测生命体征：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP125/80mmHg，血氧饱和度96%。遵医嘱完善各项检查，如血常规、凝血功能、生化检查、下肢血管超声、肺动脉CTA等。给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h抗凝治疗，同时口服华法林钠片3mgqd。每日测量双下肢周径：右侧小腿最粗处周径38-，左侧35-。疼痛评分（NRS）为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h止痛治疗。患者情绪焦虑，SAS评分55分，护士主动与患者沟通，向其介绍病房环境、主管医生及护士，讲解疾病相关知识及治疗方案，给予心理安慰，患者情绪稍有缓解。指导患者卧床休息，避免活动下肢，进行踝泵运动，每次10-15分钟，每日3-4次。3月11日，患者双下肢肿胀稍减轻，右侧小腿周径37-，左侧35-，疼痛评分降至4分。生命体征平稳，T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP120/78mmHg，血氧饱和度97%。复查凝血功能：PT20秒，INR1.8，APTT48秒，D-二聚体2.8mg/L。遵医嘱继续目前抗凝治疗方案，调整华法林剂量至4mgqd。护士加强巡视，观察患者有无出血症状，注射部位无血肿。指导患者进食富含维生素K的食物，如菠菜、西兰花等，但需保持摄入量稳定，避免影响华法林疗效。3月12日，患者双下肢肿胀明显减轻，右侧小腿周径36-，左侧34.5-，疼痛评分降至3分。胸闷、气促症状缓解，活动后无明显不适。复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，血红蛋白123g/L，血小板计数125×10⁹/L。凝血功能：PT22秒，INR2.0，APTT50秒，D-二聚体2.2mg/L。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至48分。护士鼓励患者在床上进行gu四头肌收缩运动，每次10分钟，每日3次。向患者及家属详细讲解抗凝治疗的注意事项，教会患者观察出血症状。（二）住院中期护理（3月13日-3月20日）3月13日，患者双下肢肿胀进一步减轻，右侧小腿周径35-，左侧34-，疼痛评分降至2分。生命体征平稳，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊。继续给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h及华法林钠片4mgqd抗凝治疗。复查凝血功能：INR2.2，PT23秒，APTT49秒。护士指导患者逐渐坐起、床边站立，开始进行缓慢行走，每次5-10分钟，每日2次，避免长时间站立或行走。3月15日，患者双下肢肿胀基本消退，右侧小腿周径34-，左侧33.5-，无明显疼痛。活动耐力明显提高，可自行行走100米无不适。复查下肢血管超声：双侧下肢深静脉血栓部分机化，可见少量血流信号通过。凝血功能：INR2.3，PT24秒，APTT47秒。遵医嘱减少低分子肝素钙注射液剂量至4000IU皮下注射qd，继续口服华法林钠片4mgqd。护士加强健康教育，指导患者合理饮食，避免食用过多富含维生素K的食物，保持大便通畅，避免用力排便。3月18日，患者双下肢无明显肿胀，活动正常。复查凝血功能：INR2.5，PT25秒，APTT46秒。遵医嘱停用低分子肝素钙注射液，继续口服华法林钠片4mgqd。患者及家属已掌握疾病相关知识及抗凝治疗的注意事项，能够正确进行自我监测。护士评估患者自我管理能力，给予肯定和鼓励，指导患者定期复查INR，出院后按时服药。3月20日，患者病情稳定，无胸闷、气促，双下肢无肿胀、疼痛。复查血常规、生化检查均正常。凝血功能：INR2.4，PT24.5秒，APTT45秒。护士为患者办理出院手续，给予出院指导，告知患者出院后注意事项，如避免剧烈运动、保持良好的生活习惯、定期复查等。（三）出院前护理（3月21日-3月22日）3月21日，患者无特殊不适，精神状态良好，食欲、睡眠正常。护士再次对患者及家属进行健康教育，强化抗凝治疗的重要性，强调不可自行停药或调整剂量，定期复查INR（出院后1周、2周、1月各复查1次，稳定后每3月复查1次）。指导患者随身携带抗凝治疗ka片，注明药物名称、剂量、联系x等。告知患者如出现出血症状或其他不适，及时就医。3月22日，患者顺利出院，护士送至病房门口，叮嘱患者注意休息，按时服药，定期复查。患者及家属对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者住院期间无新的血栓形成，原有血栓逐渐机化再通，双下肢肿胀、疼痛症状完全缓解，胸闷、气促症状消失，呼吸平稳，无肺栓塞等并发症发生。疼痛评分由入院时的6分降至出院时的0分，焦虑情绪明显缓解，SAS评分由55分降至45分。患者及家属掌握了疾病相关知识及抗凝治疗的注意事项，能够正确进行自我管理，住院期间无严重出血并发症发生。患者对护理工作满意度较高。（二）存在问题1.护理评估深度不足：在入院初期，对患者的心理状态评估不够全面，仅关注了焦虑情绪，未深入了解患者焦虑的具体原因，如对疾病预后的担忧、对长期服药的顾虑等。2.健康教育针对性有待加强：虽然对患者及