安宁疗护核心技术临终关怀流程技巧课件

安宁疗护核心技术临终关怀流程技巧课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在肿瘤内科，后5年转入安宁疗护中心。这五年里，我深刻体会到：临终关怀不是“等待死亡”，而是“守护生命最后的尊严”。记得第一次参与安宁疗护时，面对全身转移的肺癌患者张叔，他攥着我的手说：“护士，我不怕死，就怕疼得没了人样，也怕孩子看我难受。”这句话像一根刺，扎进我对“护理”的认知里——我们以往关注“治愈”，却忽略了“减轻痛苦”“满足心愿”“让家属安心”这些更贴近人性的需求。随着老龄化加剧和医学模式转变，安宁疗护已从“边缘学科”变为“刚需”。2021年国家卫健委数据显示，我国每年约有1000万晚期患者需要临终照护，但专业照护覆盖率不足15%。这组数字背后，是无数家庭的无措与遗憾。今天，我想用一个真实病例贯穿全程，和大家分享我们团队在实践中总结的“流程技巧”——从评估到照护，从症状管理到心灵抚慰，每一步都需要“技术”与“温度”的双重渗透。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们团队接手了68岁的王阿姨。她是直肠癌晚期患者，确诊3年，经历了5次手术、12次化疗，最终因肝肺转移、多发骨转移转入安宁疗护中心。入院时，她的ECOG评分4分（完全无法自理），主诉“腰背部持续剧痛，晚上只能睡2小时”“吃不下饭，一吃就吐”“总梦见自己在手术台上，吓醒后胸口憋得慌”。1王阿姨的家庭情况特殊：老伴5年前去世，独子在外地工作，平时由46岁的侄女李姐（社区护士）主要照顾。李姐告诉我：“阿姨最怕给孩子添麻烦，总说‘别告诉强强，他工作忙’，可强强知道后连夜赶回来，现在爷俩天天对着掉眼泪。”入院时，王阿姨反复问：“我还能撑到孙子中考吗？”（孙子6月中考，当时是3月中旬）2这个病例很典型：患者有明确的生理痛苦（疼痛、营养障碍）、心理负担（对死亡的恐惧、对家人的牵挂）、社会需求（完成未了心愿）；家属存在照护压力（李姐的体力透支）、哀伤预演（强强的愧疚与无助）。这些都是安宁疗护需要同时解决的“多维问题”。303护理评估护理评估面对王阿姨，我们的评估不是“查指标”，而是“立体画像”。按照NCCN（美国国家综合癌症网络）安宁疗护评估框架，我们从“生理-心理-社会-灵性”四个维度展开，耗时3天完成。生理评估疼痛：采用数字评分法（NRS），静息痛7分，活动后9分；疼痛部位集中在腰背部（骨转移灶），伴随右下肢麻木（神经压迫）；目前用药为口服奥施康定30mgq12h，效果不佳（爆发痛每天3-4次，需即释吗啡解救）。营养：体重3个月内下降15%（从58kg到49kg），BMI17.2（重度营养不良）；血清白蛋白28g/L（正常35-55），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4）；吞咽功能正常，但因疼痛、恶心（化疗后胃肠功能紊乱）导致摄入量不足（每日约300kcal）。功能状态：Barthel指数20分（完全依赖），无法自行翻身，骶尾部皮肤Ⅰ期压疮（局部发红，解除压力30分钟不消退）；呼吸频率24次/分（正常12-20），活动后气促（NYHA心功能Ⅲ级）。123心理评估使用医院焦虑抑郁量表（HADS），王阿姨得分：焦虑14分（≥8为异常），抑郁12分（≥8为异常）。访谈中她提到：“我现在就是个‘药罐子’，活着拖累人”“夜里疼醒了，就想干脆拔了管子算了”。但提到孙子时，眼睛会亮：“强强说，孙子最近模拟考进步了，要是我能去考场外等他……”社会评估主要照护者李姐：每日陪伴12小时以上，自述“晚上不敢深睡，怕阿姨喊疼”“给她翻身时，手都抖，怕弄疼她”；睡眠质量PSQI评分16分（≥7为异常），存在明显照护者负担（ZBI量表28分，≥21需干预）。家属需求：强强希望“妈妈少受罪”“最后阶段不留遗憾”；李姐希望“知道怎么正确护理，别帮倒忙”。灵性评估王阿姨是基督徒，每周日曾固定去教堂。她提到：“以前总觉得来日方长，现在就想和上帝说说话，可疼得跪不下，读圣经也看不进去。”灵性需求集中在“完成心愿”（见孙子）和“寻求生命意义”（不后悔这一生）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出核心护理诊断：01营养失调：低于机体需要量（与疼痛、恶心、肿瘤消耗有关）：BMI＜18.5，血清白蛋白降低，摄入量不足。03有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、营养不良有关）：骶尾部Ⅰ期压疮，Braden评分10分（≤12为高风险）。05慢性疼痛（与骨转移、神经压迫有关）：NRS评分≥7，爆发痛频繁，影响睡眠与情绪。02焦虑（与疾病进展、照护者负担有关）：HADS焦虑分14，主诉“担心拖累家人”“害怕疼痛失控”。04预感性悲哀（与预期死亡、未完成心愿有关）：抑郁分12，提及“活着没意义”，但对见孙子有强烈期待。0605护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：短期（1周内）“控制疼痛、改善睡眠、减轻照护者负担”；中期（1个月内）“提高生活质量（能半卧位坐起、每日进食500kcal以上）、完成见孙子心愿”；长期（至临终）“尊严离世，家属无重大遗憾”。疼痛管理：从“对抗”到“共存”药物调整：与医师协作，将奥施康定增量至40mgq12h（滴定后疼痛控制目标NRS≤3），爆发痛时予即释吗啡10mg（原5mg效果不足）；同时加用加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛），缓解下肢麻木。01家属教育：教会李姐“疼痛日记”记录法（时间、疼痛评分、用药及效果），避免“疼了才给药”的误区；告诉强强“妈妈说‘不疼了’可能是怕你担心，要观察她的表情和睡眠”。03非药物干预：每日2次经皮电刺激（TENS）腰背部疼痛区域（频率80Hz，强度以患者耐受为限）；晚8点前进行15分钟正念呼吸训练（指导王阿姨用“鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒”的节奏，配合轻音乐），帮助她“与疼痛和平共处”。02营养支持：从“强制进食”到“愉悦摄入”调整饮食形态：停用医院普通匀浆膳（王阿姨觉得“像喝浆糊，恶心”），改用她平时爱吃的“南瓜粥”“鸡蛋羹”（用破壁机打碎），少量多次（每2小时喂30ml）；每日添加2次营养补充剂（瑞代，100ml/次），避开疼痛高峰（她通常上午10点、下午4点疼痛较轻）。改善进食体验：喂饭时调高床头30，用她生前最爱的蓝花瓷碗（李姐从家里带来的）；进食前用温水擦拭口腔（她因口干拒绝漱口），喷少量生理盐水湿润口唇；强强陪吃时，聊孙子的趣事（“小乐昨天说想奶奶做的糖醋排骨”），王阿姨每次都会笑，食欲明显提升。静脉补充：鉴于血清白蛋白过低，每周输注2次人血白蛋白（10g/次），同时补充维生素B12（改善胃肠神经功能），但严格控制输液速度（20滴/分），避免加重心脏负担。心理照护：从“安慰”到“陪伴”焦虑缓解：每天下午3点固定“倾诉时间”，我或李姐陪王阿姨回忆“最开心的事”（比如孙子周岁时她抱着拍的照片）；她提到“怕疼得喊叫”，我拿了个软枕头给她：“疼的时候攥着它，或者打两下，别憋着。”后来她真的会边攥枕头边说：“疼你就来吧，我不怕。”预感性悲哀干预：和强强沟通后，我们安排了“家庭会议”。王阿姨哭着说：“我对不起强强，没给他带大孩子。”强强跪在床边说：“妈，是我对不起你，这些年陪你的时间太少。”这场对话后，王阿姨明显平静了——她需要的不是“别难过”，而是“允许难过，并且被理解”。灵性需求满足：联系社区牧师每周来1次，坐在床边读简短的圣经段落（《诗篇》23篇：“耶和华是我的牧者，我必不至缺乏”）；王阿姨说“跪不下”，牧师就握着她的手说：“上帝在你心里，不用跪。”123皮肤护理：从“预防”到“修复”体位管理：使用充气式防压疮床垫，每2小时翻身1次（用软枕垫高骶尾部，避免直接受压）；翻身时动作轻柔（我和李姐练习了3次“轴式翻身”，确保不拖拽皮肤）。皮肤保护：骶尾部发红处涂抹赛肤润（含维生素E和油酸），每日3次；保持床单位干燥（王阿姨有时会不自主漏尿，我们用了亲肤型纸尿片，每4小时更换）。营养支持：前文提到的白蛋白输注和营养补充，本质也是在“修复皮肤”——低蛋白血症会导致皮肤弹性差，容易破损。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理晚期患者的并发症像“多米诺骨牌”，一个处理不好，可能引发连锁反应。我们重点监测以下3类：压疮进展王阿姨入院时骶尾部Ⅰ期压疮，我们每天用“皮肤评估尺”测量发红区域（直径2cm×3cm），观察是否出现水疱或破溃。有天交接班时，我发现发红处边缘稍肿，立即增加翻身频率（每1.5小时1次），加用泡沫敷料（德湿银，吸收渗液同时抗菌），3天后肿胀消退。呼吸困难王阿姨肺转移后，活动（如翻身）时会气促。我们教会她“缩唇呼吸”（用鼻深吸，pursedlips缓慢呼气），并在床头备氧（2L/min低流量持续吸）；观察到她夜间平卧时气促加重，调整为半卧位（床头抬高45），并用软枕支撑背部，缓解膈肌压迫。谵妄晚期患者因代谢紊乱（如高钙血症）或药物副作用（吗啡）易出现谵妄。我们每天评估意识状态（使用CAM-ICU量表），王阿姨曾有1次夜间说“看见老伴在门口等我”，但白天清醒。我们判断是“临终幻觉”（非病理性），没有强行纠正，而是握着她的手说：“叔叔是想接你回家吧？等你准备好，我们都陪着你。”她安静地笑了。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不是“上课”，而是“手把手教，心贴心讲”。我们分患者和家属两个层面：对患者：重点是“自我管理”。比如教王阿姨“疼痛评分法”（用手指比数字），告诉她“疼了一定要说，我们有办法”；教她“呼吸训练”的具体步骤（我用手机录了1分钟视频，她随时可以看）；和她一起列“心愿清单”（“见孙子”“拍一张和强强的合影”“再听一次教堂的歌”），完成一项打个勾，她每天最期待的就是这个“任务”。对家属：重点是“照护能力”和“哀伤准备”。教李姐“正确翻身手法”（我蹲在床边，让她把手放在我手上，跟着我的节奏动）；教强强“如何观察妈妈的疼痛”（“她要是皱眉、咬嘴唇，或者呼吸变快，可能是疼了”）；和他们聊“临终迹象”（“妈妈可能会越来越嗜睡，吃得更少，这不是她不想坚持，是身体在慢慢休息”）。最关键的是告诉他们：“你们不用‘完美’，陪着她，听她说话，就是最好的照护。”08总结总结王阿姨最终撑到了孙子中考结束——6月15日，孙子考完最后一科，带着奖状来病房看她。她拉着孙子的手说：“奶奶看到你了，真好。”6月20日凌晨，她在睡眠中平静离世，强强握着她的手，李姐帮