克罗恩病复杂瘘管的护理个案

克罗恩病复杂瘘管的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，38岁，因“反复腹痛、腹泻10年，肛周肿痛伴流脓3月”于2025年3月10日入院。患者10年前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈间歇性隐痛，伴腹泻，每日3-5次，为糊状便，无黏液脓血，曾于外院诊断为“克罗恩病”，予美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid治疗，症状控制可。近5年来患者自行停药3次，每次停药后均出现腹痛、腹泻加重，最长停药时间达1年。3月前患者出现肛周持续性肿痛，逐渐加重，伴发热，体温最高达38.8℃，随后肛周出现破溃，有黄色脓性分泌物溢出，外院予头孢曲松钠抗感染治疗1周后，发热缓解，但肛周瘘口持续流脓，为进一步诊治来我院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。已婚，育有1子，妻子及儿子体健，家庭关系和睦。患者职业为办公室职员，医保类型为城镇职工医保。（二）入院时病情评估1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重58kg，体重x18.9kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，慢性病容，轻度贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常。腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛周检查：截石位3点、7点、11点处各见一瘘口，3点处瘘口直径约0.5-，7点处约0.3-，11点处约0.4-，均有黄色脓性分泌物溢出，触之周围组织质硬，压痛明显，指检直肠黏膜光滑，未触及肿块，指套退出无染血，肛门括约肌张力可。2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板计数350×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；血沉（ESR）45mm/h；生化检查：白蛋白30g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，电解质正常；粪便常规+潜血：白细胞++，潜血阳性；瘘管分泌物培养：大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。3.影像学检查：腹部增强CT示：回肠末段肠壁增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见多发条索影；肛周MRI示：肛周多发瘘管形成，3点处瘘管走行至坐骨直肠窝，7点处瘘管较浅，11点处瘘管与直肠肌层相连，未见明显脓肿形成。4.内镜检查：电子结肠镜检查示：回肠末段至升结肠可见多发纵行溃疡，黏膜呈铺路石样改变，活检病理示：黏膜慢性炎症，伴淋巴细胞、浆细胞浸润，可见非干酪性肉芽肿。（三）护理评估1.身体功能评估：患者日常生活能力评分（ADL）80分，能自理大部分生活，但因肛周疼痛及流脓，排便后清洁困难，需家属协助。疼痛评估采用数字评分法（NRS），静息时疼痛评分为3分，排便后疼痛评分为6分。营养风险筛查（NRS-2002）评分4分，存在中度营养风险。2.心理状态评估：患者因疾病反复发作、病程长，且肛周瘘管迁延不愈，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，为轻度焦虑。对疾病的认知程度中等，了解克罗恩病的基本常识，但对复杂瘘管的护理知识缺乏。3.社会支持评估：患者家属对其关心照顾周到，愿意积极配合治疗护理；单位同事给予一定的关心和支持，但患者因疾病担心影响工作，存在一定的心理压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肛周瘘管炎症刺激及排便刺激有关。2.皮肤完整性受损：与肛周瘘管流脓、分泌物刺激皮肤有关。3.营养失调：低于机体需要量与肠道吸收功能障碍、炎症消耗有关。4.焦虑：与疾病反复发作、病程迁延及对治疗效果不确定有关。5.知识缺乏：缺乏克罗恩病复杂瘘管的护理、用药及饮食相关知识。6.有感染加重的风险：与瘘管引流不畅、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，静息时疼痛评分≤2分，排便后疼痛评分≤4分。2.肛周皮肤破损逐渐愈合，无新的皮肤损伤出现。3.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重每周增加0.5-1kg。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者及家属掌握克罗恩病复杂瘘管的护理、用药及饮食知识，能正确进行肛周护理及自我病情监测。6.患者肛周感染得到控制，瘘管分泌物减少，血常规、CRP、ESR等炎症指标恢复正常。（三）护理计划1.疼痛护理：采用非药物与药物止痛相结合的方法，指导患者采取舒适体位，避免压迫肛周瘘口；排便后予温水坐浴，缓解疼痛；必要时遵医嘱使用止痛药物。2.皮肤护理：保持肛周皮肤清洁干燥，定期更换敷料，使用皮肤保护剂保护周围皮肤，观察皮肤破损愈合情况。3.营养支持护理：根据患者营养状况制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、易消化饮食，必要时遵医嘱予肠内营养制剂或静脉营养支持。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解疾病相关知识及治疗成功案例，缓解其焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解克罗恩病的病因、临床表现、治疗方案及复杂瘘管的护理要点，指导患者正确用药、合理饮食及自我病情监测。6.感染预防护理：保持瘘管引流通畅，遵医嘱使用抗生素，定期复查血常规、CRP、ESR等炎症指标，观察患者体温及瘘管分泌物变化。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预入院后第1天，向患者详细讲解疼痛的原因及缓解方法，指导患者采取侧卧位或俯卧位，避免仰卧位压迫肛周瘘口。排便前指导患者深呼吸，放松腹部肌肉，减轻排便时对瘘口的刺激。排便后协助患者用38-40℃温水坐浴15-20分钟，每日2次，坐浴后用柔软毛巾轻轻擦干肛周皮肤。评估患者疼痛情况，静息时NRS评分为3分，暂未使用止痛药物。入院后第3天，患者排便后疼痛评分仍为6分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，用药后30分钟评估疼痛评分降至4分。入院后第7天，患者肛周炎症有所控制，排便后疼痛评分降至3分，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊，继续予温水坐浴及体位指导。入院后第14天，患者静息时疼痛评分1分，排便后疼痛评分2分，达到疼痛缓解目标。（二）皮肤护理干预每日早晚及排便后协助患者清洁肛周皮肤，先用生理盐水冲洗瘘口及周围皮肤，去除分泌物，再用无菌纱布轻轻蘸干。对于3点、7点、11点处瘘口，采用无菌纱布引流，每日更换敷料3次，更换敷料时观察瘘口分泌物的颜色、量及性质。在肛周皮肤涂抹氧化锌软膏，形成保护膜，防止分泌物刺激皮肤。入院后第5天，发现患者肛周11点处瘘口周围皮肤出现红肿、糜烂，面积约2-×1.5-，立即增加换药次数至每日4次，换药后予红外线灯照射肛周皮肤，每次20分钟，每日2次，促进皮肤干燥愈合。同时调整引流方式，采用剪口橡胶片引流3点处较深瘘管，确保引流通畅。入院后第10天，肛周糜烂皮肤明显好转，红肿消退，有新鲜肉芽组织生长。入院后第20天，肛周皮肤破损完全愈合，无新的皮肤损伤出现。（三）营养支持护理干预入院后第2天，联合营养科医生对患者进行营养评估，制定个性化饮食方案。给予高热量（35kcal/kg/d）、高蛋白（1.5-2.0g/kg/d）、低渣饮食，避免食用辛辣、刺激性食物及粗纤维食物。每日三餐定时定量，早餐予小米粥、鸡蛋羹、馒头；午餐予软米饭、清蒸鱼、炒冬瓜；晚餐予面条、鸡肉末、豆腐。同时指导患者少食多餐，在两餐之间加用牛奶、酸奶、水果泥等。因患者白蛋白30g/L，存在低蛋白血症，遵医嘱予肠内营养制剂（瑞素）500mlpoqd，分两次服用。入院后第7天，复查白蛋白32g/L，患者体重59kg，较入院时增加1kg。入院后第14天，白蛋白升至34g/L，体重60.5kg。入院后第21天，白蛋白36g/L，体重61.5kg，达到营养改善目标。期间密切观察患者有无腹胀、腹泻等不适，患者未出现明显胃肠道反应。（四）心理护理干预入院后每日与患者沟通交流，时长不少于30分钟，耐心倾听患者的担忧和顾虑。向患者讲解克罗恩病复杂瘘管的治疗x及成功案例，如本院去年收治的一名类似患者，经过规范治疗和护理后瘘管愈合出院，增强患者治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的负面情绪给予理解和安慰。指导患者采用放松训练的方法缓解焦虑，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日早晚各进行1次，每次15分钟。邀请患者家属参与心理护理过程，指导家属多关心、鼓励患者，给予情感支持。入院后第10天，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至52分。入院后第20天，SAS评分45分，患者能主动与医护人员沟通病情，对治疗充满信心。（五）健康教育干预采用多种形式对患者及家属进行健康教育，包括一对一讲解、发放健康教育手册、观看视频等。入院后第3天，向患者及家属讲解克罗恩病的病因、临床表现、治疗原则及常见并发症，重点介绍复杂瘘管的形成原因及护理要点。入院后第7天，指导患者正确用药，包括美沙拉嗪肠溶片的用法用量（1.0gpotid，饭后服用）、不良反应（如恶心、呕吐、皮疹等）及注意事项；告知患者遵医嘱用药的重要性，不可自行停药或调整剂量。入院后第14天，进行饮食知识指导，详细讲解哪些食物适合食用，哪些食物应避免，如避免食用芹菜、韭菜、粗粮等粗纤维食物，避免食用辣椒、花椒、咖啡等刺激性食物；指导患者如何根据自身情况调整饮食，如出现腹泻加重时应减少油腻食物摄入。入院后第21天，指导患者进行自我病情监测，包括观察腹痛、腹泻的频率及性质，肛周瘘口分泌物的变化，体温变化等，如出现异常及时就医。同时指导患者定期复查，出院后1个月复查血常规、CRP、ESR、白蛋白，3个月复查肠镜及肛周MRI。通过提问、回示教等方式评估患者及家属的掌握情况，患者及家属能正确回答相关问题，并能演示肛周护理操作。（六）感染预防护理干预遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h抗感染治疗，严格按照无菌操作原则进行输液，观察药物不良反应。保持瘘管引流通畅，每日检查引流情况，如发现引流不畅及时调整引流方式。定期采集瘘管分泌物进行培养及药敏试验，根据结果调整抗生素。监测患者体温变化，每日测量4次体温，如体温超过38.5℃及时报告医生。复查血常规、CRP、ESR等炎症指标，入院后第7天，血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，CRP30mg/L，ESR25mm/h；入院后第14天，血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，CRP15mg/L，ESR18mm/h；入院后第21天，血常规、CRP、ESR均恢复正常。患者体温持续正常，肛周瘘管分泌物逐渐减少，颜色由黄色脓性转为淡黄色清亮液体。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理中，采用温水坐浴联合体位指导的非药物止痛方法，减少了止痛药物的使用，降低了药物不良反应的发生风险。同时根据患者疼痛评分及时调整止痛方案，确保疼痛得到有效控制。2.皮肤护理中，针对肛周皮肤糜烂情况，及时调整换药次数及引流方式，并采用红外线灯照射促进皮肤愈合，取得了良好的效果。使用氧化锌软膏保护肛周皮肤，有效防止了分泌物对皮肤的进一步刺激。3.营养支持护理中，联合营养科医生制定个性化饮食方案，给予肠内营养制剂补充营养，同时密切观察患者胃肠道反应，确保营养支持的安全性和有效性。患者营养状况得到明显改善，为瘘管愈合提供了良好的营养基础。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强。虽然对患者及家属进行了健康教育，但在后续随访中发现，患者对克罗恩病的长期管理知识掌握不够全面，如对疾病复发的诱因认识不足，在饮食控制方面存在偶尔不遵守的情况。2.对患者心理状态的评估不够持续和深入。在护理过程中，虽然关注了患者的焦虑情绪，但在患者病情出现反复时（如入院后第10天，患者因瘘管分泌物仍较多而出现情绪波动），未能及时发现并给予针对性的心理干预。3.瘘管护理的细节有待优化。在使用剪口橡胶片引流3点处瘘管时，初期因橡胶片剪口大小不合适，导致引流效果欠佳，后来经过调整才达到理想的引流效果，延长了引流时间。（三）改进措施1.完善健康教育体系，制定长期的健康教育计划。出院前为患者建立健康当案，定期通过电hua、微xin等方式进行随访，每月开展一次克罗恩病患者健康教育讲座，邀请医生、护士、营养师等进行授课，内容包括疾病复发的预防、长期用药管理、饮食指导、心理调适等。同时为患者推荐相关的科普书籍和科普平台，方便患者随时获取疾病知识。2.建立动态的心理状态评估机制。每日采用SAS、抑郁自评x（SDS）对患者进行心理状态评估，尤其是在患者病情出现变化或治疗方案调整时，加强评估频率。对于出现情绪波动的患者，及时与心理医生沟通，给予专业的心理干预，如认知行为疗法、心理疏导等。同时加强与患者家属的沟通，指导家属共同关注患者的心理状态，给予全方位的情感支持。3.加强护理人员瘘管护理技能培训。定期组织护理人员进行肛周复杂瘘管护