2025 医学急危重症重症重症周围神经肿瘤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症周围神经肿瘤护理课件01前言前言站在ICU的走廊里，看着监护仪上跳动的波形，我常常想起去年经手的那位臂丛神经鞘瘤患者——他入院时右上肢疼得直发抖，家属攥着MRI报告的手都在颤。周围神经肿瘤，这个听起来“小众”的疾病，在急危重症领域却像颗“不定时炸弹”。肿瘤生长在臂丛、坐骨神经等关键神经干上，不仅会压迫神经引发剧烈疼痛、肢体功能丧失，更可能因位置深、血供丰富，在手术或病情进展中出现大出血、神经损伤加重等急危情况。2023年《中国周围神经肿瘤诊疗指南》数据显示，周围神经肿瘤约占软组织肿瘤的5%-10%，其中神经鞘瘤、神经纤维瘤最常见，但约15%的患者因肿瘤位置特殊（如靠近大血管、脊髓）或合并神经纤维瘤病，就诊时已处于急危状态——要么是肿瘤急性增大压迫神经导致肢体瘫痪，要么是术后出现血肿、感染等并发症。这对护理提出了极高要求：既要像“侦察兵”一样敏锐观察神经功能变化，又要像“消防员”一样快速处理出血、呼吸抑制等急症；既要用专业知识缓解患者疼痛，更要用共情能力安抚他们“既怕疼又怕残”的双重焦虑。前言今天，我就以去年经手的一例急危重症周围神经肿瘤患者的全程护理为例，和大家分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍患者张先生，45岁，货车司机，2024年8月12日因“右上肢持续性疼痛伴麻木2月，加重3天”急诊入院。他告诉我，最初只是开车时右肩偶尔“窜着疼”，以为是颈椎病，贴了膏药没管用；2个月来疼痛越来越频繁，夜间能疼醒3-4次，最近3天右手连方向盘都握不住，筷子也拿不稳。查体可见：右上肢近端肌力3级（勉强抬离床面），远端2级（仅能平移）；桡侧3指（拇指、食指、中指）痛温觉减退；臂丛神经叩击试验（Tinel征）阳性（叩击锁骨上窝时右手指有电击样麻痛）。急诊MRI提示：右侧臂丛神经干（C5-T1段）可见4cm×3cm×2.5cm占位，边界清，考虑神经鞘瘤，肿瘤与腋动脉关系密切（距离约2mm）。病例介绍因患者疼痛NRS评分（数字疼痛量表）达7分（“非常疼，影响睡眠和活动”），且存在进行性肌力下降，急诊完善血常规、凝血功能（均正常）后，于8月15日在全麻下行“臂丛神经鞘瘤切除术”。术中见肿瘤包绕臂丛神经束，与腋动脉粘连紧密，历时5小时完整切除肿瘤，术中出血约300ml，未损伤动脉。术后转入ICU观察，24小时后生命体征平稳，转回普通病房。03护理评估护理评估从张先生入院到术后康复，护理评估贯穿全程，就像给患者做“动态扫描”。术前评估生理评估：疼痛是最突出的问题——静息痛NRS7分，夜间加重；右上肢肌力下降（近端3级、远端2级），感觉减退区域明确（桡侧3指）；营养状况良好（BMI21.5，白蛋白40g/L），但因疼痛影响睡眠，近2周体重下降2kg。心理评估：张先生反复问“手术能保住手吗？”“会不会瘫？”，焦虑自评量表（SAS）得分52分（中度焦虑）；家属因担心手术风险，夜间在病房外偷偷抹眼泪。社会支持：妻子全职照顾，儿子在读大学，经济来源主要靠他跑货车，对术后康复期收入中断有担忧。术后评估1生命体征：术后24小时内重点监测血压（维持120-130/70-80mmHg，避免过高诱发出血）、心率（70-90次/分）、血氧饱和度（≥95%）。2神经功能：每2小时评估一次患侧肢体肌力（目标：术后3天近端肌力≥4级，远端≥3级）、感觉（痛温觉是否恢复）、反射（肱二头肌反射是否存在）；观察是否出现新的麻木、疼痛或肌力下降（警惕神经水肿或血肿压迫）。3切口与引流：术区敷料有无渗血（正常24小时渗血量＜50ml），负压引流管是否通畅（每小时引流量＜10ml），引流液颜色（淡红色→淡黄色为正常）。4并发症预警：观察患侧肢体皮肤温度、颜色（皮温低、苍白警惕动脉痉挛），肿胀程度（肿胀明显警惕深静脉血栓）；听诊肺部呼吸音（长期制动易发生肺不张）。04护理诊断护理诊断A基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：B急性疼痛：与肿瘤压迫神经及手术创伤有关（依据：NRS评分7分，主诉“像有针在扎”）。C躯体活动障碍：与神经功能受损及术后制动有关（依据：右上肢肌力2-3级，无法完成持物、抓握动作）。D焦虑：与担心手术效果及预后有关（依据：SAS评分52分，反复询问“会不会残疾”）。E有皮肤完整性受损的危险：与患侧肢体感觉减退、长期卧床有关（依据：桡侧3指痛温觉减退，术后需制动24小时）。F潜在并发症：出血、神经功能恶化、深静脉血栓（依据：肿瘤位置邻近大血管，术后神经水肿风险高，制动时间长）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是要让患者每天都能看到进步。我们为张先生制定了“7天目标”：术后第1天疼痛NRS≤4分，能配合床上被动活动；术后第3天肌力近端4级、远端3级，焦虑评分≤45分；术后第7天能自主完成进食、穿衣，准备出院。急性疼痛管理目标：术后24小时内疼痛NRS≤4分，48小时内≤3分。药物干预：术后使用静脉镇痛泵（芬太尼2μg/kg+氟比洛芬酯50mg，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟），每2小时评估疼痛，若NRS＞4分，遵医嘱追加氟比洛芬酯50mg（避免单纯增加阿片类药物，减少恶心呕吐风险）。非药物干预：指导患者取半卧位（减轻臂丛神经张力），用软枕垫高右上肢（促进血液回流）；播放轻音乐（他喜欢听《故乡的云》），疼痛发作时引导其做深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复5次）；术后第2天开始，用经皮电神经刺激（TENS）仪贴于疼痛区域（频率100Hz，强度以患者感觉“酥麻但不疼”为准），每天2次，每次20分钟。躯体活动障碍干预目标：术后第7天右上肢近端肌力4级，能完成举碗、抓握杯子动作。早期被动运动（术后24小时内）：由责任护士或家属协助，活动右肩、肘、腕关节（每个关节做5次屈伸、旋转，动作轻柔，避免牵拉神经），同时按摩三角肌、肱二头肌（用指腹环形按压，力度以皮肤微红为度），每天3次，每次10分钟。主动训练过渡（术后48小时后）：指导张先生用健侧手辅助患侧做“握手-松拳”动作（每天5组，每组10次），用弹力圈（阻力1级）练习手指抓握（能完成10次后升级到2级）；术后第3天开始，用悬吊带将右上肢吊于胸前，练习“抬臂触肩”动作（从90度开始，每天增加15度）。焦虑情绪疏导目标：3天内SAS评分≤45分，能主动询问康复计划。信息透明化：术后当天，我拿着手术记录单和他说：“张哥，医生说肿瘤切得很干净，神经束膜没破，就像剥葡萄皮一样保护好了神经。”同时用示意图解释神经恢复需要时间（“神经细胞像电线，外皮（髓鞘）损伤了，需要1-3个月慢慢长好”）。情感支持：发现他总盯着右手看，我就坐下来陪他：“我理解您着急，我爸当年腰椎手术后也这样，后来每天练抓握，现在能自己泡茶了。您看，今天手指能轻微动了，这就是进步！”家属参与：单独和张嫂说：“您别在他面前叹气，多夸他‘今天手抬得更高了’‘吃饭稳多了’，他需要您的信心。”皮肤完整性保护目标：住院期间无压疮或皮肤破损。感觉减退区域重点护理：用记号笔标出桡侧3指（拇指、食指、中指），每天检查皮肤颜色、温度（用手背轻触对比健侧），避免热敷（感觉减退易烫伤），清洗时水温控制在38-40℃（用手腕试温）。体位管理：每2小时协助翻身（右侧卧时在背部垫软枕，避免压迫术区），骶尾部、足跟部贴减压贴，床尾抬高15度（减少下肢静脉回流压力）。并发症预防出血：术后24小时内每小时观察切口敷料（渗血范围＞5cm×5cm或引流量＞10ml/h，立即报告医生），监测血红蛋白（术后6小时复查，若较术前下降＞20g/L，警惕活动性出血）。01深静脉血栓：术后6小时开始做踝泵运动（勾脚-伸脚，每天5组，每组20次），穿梯度压力袜（膝上型，压力18-21mmHg），术后第2天开始皮下注射低分子肝素4000IU（监测D-二聚体，目标＜1.5μg/ml）。03神经功能恶化：每天用棉签轻划患侧皮肤（对比健侧）评估感觉恢复情况，用握力器（3kg）测试远端肌力（能握住5秒为有效）；若出现“原本不麻的地方麻了”或“手突然抬不起来”，立即通知医生（可能是神经水肿或血肿压迫）。0206并发症的观察及护理并发症的观察及护理周围神经肿瘤患者的并发症就像“暗礁”，看似平静，稍不注意就可能“触礁”。张先生术后第3天曾出现一个“险情”：晨间查房时，他说“右手比昨天更麻了”，我立即检查：肌力近端3级（较前下降1级），切口无渗血，引流已拔，触诊术区有轻度肿胀。急查床旁超声提示“术区少量积液（约20ml）”，考虑神经水肿压迫。我们立即采取措施：抬高患肢：将右上肢抬高至心脏水平以上（用三角巾悬挂），促进淋巴回流；脱水治疗：遵医嘱静滴20%甘露醇125ml（q8h）+地塞米松5mg（qd），减轻神经水肿；动态评估：每4小时评估一次肌力、感觉，6小时后麻木范围未扩大，12小时后肌力恢复至4级；并发症的观察及护理心理安抚：和他说：“这是神经在‘抗议’手术刺激，就像人累了要休息，咱们用点药帮它消肿，很快就好。”这次经历让我更深刻体会到：神经功能的细微变化（哪怕只是“更麻一点”）都可能是并发症的信号，必须“小题大做”。07健康教育健康教育出院前一天，张先生坐在床边练习用患手端杯子，水没洒出来，他笑着说：“护士，我能自己喝水了！”这时候，健康教育就像“接力棒”，要帮他把医院的护理延续到家里。疾病与康复知识“张哥，神经恢复需要时间，就像小树苗扎根，得慢慢长。术后3个月内别干重活（比如搬20斤以上的东西），但每天要坚持锻炼（像咱们在医院练的抓握、抬臂），每次10分钟，每天3次。”用药指导“甲钴胺（维生素B12）要坚持吃3个月（每天3次，每次0.5mg），它是神经的‘营养剂’；止痛药（塞来昔布）疼的时候吃（每天最多2次），不疼就不吃，别自己加量。”复诊计划“术后1个月来复查肌电图（看神经传导速度），3个月复查MRI（看有没有复发）；如果出现手突然没力气、切口红肿流脓，马上来医院。”心理调适“您现在能自己吃饭、穿衣，就是大进步！别着急开车，先在家慢慢活动，等肌力完全恢复（大概3-6个月），再去做体检，听医生说能开了再上岗。”08总结总结从张先生入院时疼得皱紧的眉头，到出院时举着右手说“护士，我能和你握手了”，这段护理经历让我明白：周围神经肿瘤的护理，是“技术+温度”