克罗恩病合并肛瘘的护理个案

克罗恩病合并肛瘘的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，42岁，已婚，自由职业者。因“反复腹痛、腹泻5年，肛周肿痛伴流脓3月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈阵发性绞痛，伴腹泻，每日3-5次，为黄色稀便，无黏液脓血，无里急后重感。曾于当地医院就诊，行肠镜检查诊断为“克罗恩病（回肠末端+结肠型，活动期）”，予“美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid”治疗，症状缓解后自行停药。此后症状反复发作，间有自行服用美沙拉嗪，未规律复诊。3月前患者出现肛周肿痛，逐渐加重，随后出现肛周破溃流脓，量不多，呈淡黄色，伴有异味，排便时疼痛加剧，遂来我院就诊，门诊以“克罗恩病（活动期）、肛瘘”收入院。（二）主诉与现病史主诉：反复腹痛、腹泻5年，肛周肿痛伴流脓3月。现病史：患者5年前首次出现腹痛、腹泻，肠镜示回肠末端及结肠黏膜充血水肿、糜烂，病理活检提示非干酪性肉芽肿，确诊克罗恩病。予美沙拉嗪治疗后症状缓解，但患者未遵医嘱规律服药及复查，症状反复发作，近1年腹痛、腹泻频率增加，每日腹泻4-6次，偶有少量黏液。3月前无明显诱因出现肛周持续性胀痛，坐立不安，体温波动于37.5-38.0℃，自行外用“痔疮膏”无效，1周后肛周皮肤破溃，流出淡黄色脓性分泌物，量约5-10ml/日，伴有异味，排便时肛周疼痛评分达7分（NRS评分法），影响睡眠及日常生活。为求系统治疗来我院，门诊查血常规：WBC12.5×10⁹/L，N78.2%，Hb105g/L；CRP65mg/L；ESR45mm/h；肛周超声示：肛周右侧壁可见一瘘管，内口位于截石位3点方向齿线附近，瘘管走行迂曲，长度约3-，周围软组织水肿。遂以“克罗恩病（活动期）、肛瘘”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，体重近3月下降约5kg，大小便如上述。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，近期精神压力较大，因疾病反复及肛周症状感到焦虑。家族史：否认家族性遗传病史，否认克罗恩病及其他肠道疾病家族史。（四）体格检查T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重60kg，BMI19.6kg/m²，营养状况中等。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，口唇无发绀。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。肛门直肠检查：截石位3点方向肛周皮肤可见一破溃口，直径约0.5-，周围皮肤红肿，触痛明显，挤压破溃口可见淡黄色脓性分泌物溢出，量约2ml，无鲜血；指检：直肠黏膜光滑，未触及肿块，截石位3点方向齿线附近可触及轻微凹陷及压痛，考虑为内口位置，指套退出无染血。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：WBC12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），N78.2%（参考值50-70%），Hb105g/L（参考值120-160g/L），PLT350×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；生化常规：ALT35U/L（参考值0-40U/L），AST30U/L（参考值0-40U/L），总蛋白62g/L（参考值65-85g/L），白蛋白32g/L（参考值40-55g/L），球蛋白30g/L（参考值20-35g/L），电解质K⁺3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），Na⁺1xmmol/L（参考值135-145mmol/L）；炎症指标：CRP65mg/L（参考值0-10mg/L），ESR45mm/h（参考值0-20mm/h）；粪常规+潜血：黄色稀便，WBC2-3/HP，RBC0-1/HP，潜血阳性（+）；凝血功能：PT12.5s（参考值11-14s），APTT35s（参考值25-35s），TT16s（参考值10-16s），FIB4.5g/L（参考值2-4g/L）。2.影像学检查：肛周超声（2025-03-10）：肛周右侧壁可见一瘘管，内口位于截石位3点方向齿线附近，瘘管走行迂曲，直径约0.3-，长度约3-，周围软组织回声增强，提示炎性水肿；腹部CT平扫+增强：回肠末端肠壁增厚，管腔狭窄，增强扫描可见强化，周围脂肪间隙模糊，结肠肠壁散在轻度增厚，未见明显腹腔积液及脓肿形成。3.内镜检查：肠镜（2025-03-12）：进镜至回肠末端约10-，回肠末端黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，可见多发浅溃疡，覆白苔，肠腔轻度狭窄，通过尚可；结肠各段黏膜散在充血、水肿，乙状结肠及直肠可见散在糜烂点；病理活检（回肠末端）：黏膜慢性炎症，可见非干酪性肉芽肿，符合克罗恩病改变。（六）疾病诊断与分期诊断：1.克罗恩病（回肠末端+结肠型，活动期，中度）；2.肛瘘（单纯性，低位，截石位3点方向）。分期：克罗恩病活动x（CDAI）评分：根据患者腹痛、腹泻次数、全身症状、并发症等计算，得分为280分，属于中度活动期；肛瘘按Parks分型为单纯性低位肛瘘。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间腹痛、腹泻症状缓解，肛周瘘口感染控制，分泌物减少，疼痛减轻；营养状况改善，体重稳定或略有增加；焦虑情绪缓解，掌握疾病自我管理知识及肛瘘护理技能；无护理相关并发症发生，顺利出院并建立长期随访计划。（二）具体目标1.症状管理：住院1周内腹痛NRS评分降至3分以下，腹泻次数减少至每日≤2次，粪便性状成形或糊状；肛周瘘口分泌物量减少至每日≤1ml，周围皮肤红肿消退，疼痛NRS评分降至2分以下。2.并发症预防：住院期间无肛周脓肿加重、肠道出血、电解质紊乱、营养不良加重等并发症发生。3.营养支持：住院2周内白蛋白水平升至35g/L以上，Hb升至110g/L以上，体重增加1-2kg，BMI达到20kg/m²以上。4.心理护理：住院1周内患者焦虑自评x（SAS）评分从入院时的65分降至50分以下，患者能主动表达内心感受，积极配合治疗护理。5.自我管理：出院前患者及家属能正确描述克罗恩病的诱发因素、用药注意事项，掌握肛瘘*局部清洁、换药方法，能识别疾病复发及并发症的早期征象。三、护理过程与干预措施（一）症状管理护理1.腹痛护理（1）病情观察：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发缓解因素，每4小时评估腹痛NRS评分并记录。观察有无腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻征象，以及腹痛加剧、反跳痛等腹膜炎表现，发现异常及时报告医生。（2）体位指导：指导患者取舒适体位，如屈膝侧卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免剧烈活动及腹部按压，减少腹痛诱发因素。（3）用药护理：遵医嘱予“山莨菪碱10mgimq8h”解痉止痛，用药后观察患者腹痛缓解情况及有无口干、面红、视物模糊等不良反应。同时，患者克罗恩病处于活动期，遵医嘱予“甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivdr-qd”抗炎治疗，严格控制输液速度，观察用药后炎症指标变化及腹痛缓解情况，告知患者不可自行停药或调整剂量，防止病情反复。（4）非药物干预：采用放松疗法，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻腹痛感知。2.腹泻护理（1）排便观察：记录患者排便次数、粪便性状、量及颜色，观察有无黏液脓血便，每日留取粪常规+潜血标本，监测肠道炎症情况。（2）皮肤护理：由于腹泻次数多，肛周皮肤易受刺激出现红肿、破损。指导患者每次排便后用温水轻柔清洗肛周皮肤，避免使用肥皂或刺激性清洁剂，用柔软毛巾蘸干，不可用力擦拭。肛周皮肤涂抹氧化锌软膏保护皮肤屏障，每日3次，如皮肤已出现发红破损，予康惠尔透明贴外敷，促进皮肤修复。（3）用药护理：遵医嘱予“蒙脱石散3gpotid”保护肠黏膜，“双歧杆菌四联活菌片1.5gpotid”调节肠道菌群，用药时指导患者蒙脱石散与其他药物间隔1-2小时服用，活菌片用温水送服，避免高温破坏菌群活性。观察用药后腹泻缓解情况，如腹泻次数仍较多，及时报告医生调整治疗方案。（4）饮食指导：急性期予低渣、清淡、易消化饮食，避免辛辣、生冷、油腻及高纤维食物，如芹菜、韭菜、粗粮等。指导患者少量多餐，每日5-6餐，每餐七分饱，避免暴饮暴食。观察患者进食后有无腹痛、腹泻加重情况，及时调整饮食结构。3.肛瘘护理（1）瘘口观察：每日观察肛周瘘口分泌物的颜色、性质、量，以及瘘口周围皮肤的红肿、压痛情况，用无菌棉签蘸取分泌物做细菌培养+药敏试验，根据结果指导用药。记录瘘口愈合x，如分泌物逐渐减少、颜色变浅、周围皮肤红肿消退提示感染控制良好。（2）*局部清洁与换药：每日予1:5000高锰酸钾溶液温水坐浴2次，每次15-20分钟，水温控制在40-43℃，坐浴后用无菌纱布蘸干肛周皮肤，遵医嘱予“甲硝唑凝胶”涂抹瘘口及周围皮肤，然后用无菌纱布覆盖，保持*局部清洁干燥。换药时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤瘘口周围组织，观察患者换药时的疼痛反应，必要时换药前予*局部涂抹利多ka因凝胶缓解疼痛。（3）疼痛护理：肛瘘患者排便及换药时疼痛明显，除上述换药前*局部麻醉外，指导患者排便时避免过度用力，可予开塞露辅助排便，减少对瘘口的刺激。疼痛明显时遵医嘱予“布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn”，每4-6小时可重复一次，观察用药后疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。（4）体位与活动：指导患者避免久坐、久站，休息时采取侧卧位，避免压迫瘘口部位。适当进行床上活动，如翻身、四肢活动，避免剧烈运动，防止瘘口愈合不良或加重感染。（二）并发症预防护理1.感染预防患者血常规及炎症指标提示存在感染，除*局部肛瘘护理外，遵医嘱予“头孢曲松钠2.0givdr-qd”抗感染治疗，严格执行无菌输液操作，注意观察药物过敏反应及不良反应。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。监测体温变化，每4小时测体温一次，如体温超过38.5℃，予物理降温或遵医嘱予退热药物，及时更换汗湿衣物，防止受凉。2.营养不良预防（1）营养评估：入院后采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，结果为中度营养不良。结合患者体重、BMI、白蛋白、血红蛋白等指标，计算每日营养需求：患者每日所需能量约为25-30kcal/kg，即1500-1800kcal，蛋白质需求1.2-1.5g/kg，即72-90g。（2）营养支持：由于患者白蛋白水平较低，遵医嘱予“白蛋白注射液10givdr-qod”补充白蛋白，输注时速度不宜过快，观察有无过敏反应。同时，予肠内营养制剂（安素）补充营养，每日500ml，分2次冲服，逐渐增加至1000ml，根据患者耐受情况调整。指导患者进食富含优质蛋白的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等，同时补充富含铁、维生素的食物，如动物肝脏、新鲜蔬菜（煮熟后）、水果泥等，改善贫血及营养状况。（3）营养监测：每周复查血常规、生化常规，监测Hb、白蛋白、总蛋白等指标变化，每周测量体重1次，记录体重变化趋势，评估营养支持效果。如营养状况改善不明显，及时报告医生调整营养支持方案。3.肠道出血预防密切观察患者粪便颜色、性状，有无黑便、鲜血便，定期复查粪常规+潜血，监测血压、心率变化，如出现血压下降、心率加快、面色苍白、头晕等出血休克前期表现，及时报告医生进行抢救。指导患者避免进食粗糙、坚硬食物，如坚果、油炸食品等，防止损伤肠黏膜引起出血。告知患者如出现便血或腹痛加剧，立即告知医护人员。4.电解质紊乱预防腹泻患者易出现电解质紊乱，每周复查电解质，监测K⁺、Na⁺、Cl⁻等指标变化。指导患者多饮水，可饮用淡盐水或口服补液盐，补充丢失的水分和电解质。如出现低钾血症，表现为乏力、腹胀、心律失常等，遵医嘱予“氯化钾缓释片1.0gpotid”或静脉补钾，补钾时注意浓度不超过0.3%，速度不宜过快，观察患者有无高钾血症表现，如四肢麻木、心慌等。（三）心理护理1.心理评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）对患者进行评估，SAS评分65分，SDS评分58分，提示患者存在中度焦虑和轻度抑郁。与患者沟通了解到，其焦虑主要源于疾病反复不愈、肛周症状影响生活质量及对疾病预后的担忧。2.沟通与支持：每日与患者进行15-20分钟的沟通交流，耐心倾听患者的内心感受，对患者的痛苦表示理解和同情，给予情感支持。向患者讲解克罗恩病合并肛瘘的疾病知识、治疗方案及成功案例，帮助患者树立治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，缓解患者孤独感。3.放松训练：指导患者进行深呼吸训练、冥想、听舒缓音乐等放松训练，每日2次，每次20分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪，改善睡眠质量。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.健康教育：向患者说明良好的心理状态对疾病恢复的重要性，指导患者学会自我调节情绪的方法，如通过与朋友交流、培养兴趣爱好等转移注意力，减轻心理压力。（四）用药护理患者住院期间用药种类较多，包括糖皮质激素、抗生素、解痉药、止泻药、益生菌、营养制剂等，需做好用药护理，确保用药安全有效。1.糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠）：告知患者激素的治疗作用及常见不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等。用药期间监测血糖、血压变化，每周复查血常规、生化常规，观察有无胃痛、黑便等消化道出血症状。指导患者出院后遵医嘱逐渐减量，不可突然停药，防止病情反跳。2.抗生素（头孢曲松钠）：用药前询问患者过敏史，进行皮试，皮试阴性后方可使用。输注过程中观察有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，如出现异常立即停药并报告医生。告知患者抗生素需按疗程使用，不可自行停药，防止细菌耐药。3.其他药物：如蒙脱石散、双歧杆菌四联活菌片、止痛药等，均按照上述症状护理中的用药指导进行，确保患者正确服用药物，观察药物疗效及不良反应。建立用药清单，每日核对患者用药情况，防止漏服、错服。（五）自我管理指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解克罗恩病的病因、临床表现、活动期与缓解期的特点、诱发因素（如劳累、精神压力、饮食不当、感染等），以及肛瘘的形成原因、治疗过程及预后。发放疾病健康教育手册，指导患者及家属阅读，加深对疾病的了解。2.用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物名称、剂量、用法、疗程及注意事项，如美沙拉嗪肠溶片需整片吞服，不可咀嚼或掰开；激素逐渐减量的方案等。指导患者建立用药日记，记录用药情况及不良反应，定期复查时携带用药日记。3.饮食指导：出院后仍需坚持低渣、易消化饮食，逐渐过渡至普通饮食，避免已知的过敏食物及诱发症状的食物。指导患者合理搭配饮食，保证营养均衡，多摄入优质蛋白、维生素及矿物质，避免辛辣、生冷、油腻食物。4.肛瘘护理指导：出院后继续保持肛周清洁，每日温水坐浴2次，坚持换药至瘘口愈合。指导患者正确进行肛周皮肤清洁及换药的方法，告知患者如出现瘘口分泌物增多、颜色变深、周围皮肤红肿疼痛加剧或发热等情况，及时就医。5.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1月、3月定期复查血常规、生化常规、CRP、ESR等指标，3月后复查肠镜及肛周超声，评估疾病活动情况及肛瘘愈合情况。指导患者如出现腹痛加剧、腹泻次数增多、便血、发热、肛瘘症状加重等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者同时患有克罗恩病和肛瘘，涉及消化内科和肛肠外科专业知识，护理过程中积极与医生、营养师、心理医生沟通协作，制定个性化的护理方案，如营养师根据患者营养状况制定营养支持计划，心理医生给予专业心理干预，提高了护理质量。2.个性化症状管理：针对患者腹痛、腹泻、肛瘘三大主要症状，分别制定了详细的护理措施，如腹痛时结合药物与非药物干预，腹泻时加强皮肤护理与饮食指导，肛瘘护理中注重*局部清洁与疼痛缓解，各项措施针对性强，患者症状得到有效控制。3.全程健康教育：从入院到出院，贯穿全程的健康教育使患者及家属逐渐掌握疾病自我管理知识和技能，提高了患者的依从性，为患者出院后的长期管理奠定了基础。（二）护理不足1.对患者心理变化的观察不够及时：患者住院初期因疾病症状明显，焦虑情绪较重，但在护理过程中，由于忙于症状护理和治疗配合，对患者心理状态的动态观察不够密切，未能及时发现患者在症状缓解后仍存在的对疾病复发的担忧。2.肛瘘换药时疼痛管理有待加强：虽然采取了换药前*局部涂抹利多ka因凝胶的措施，但部分患者仍反映换