口腔溃疡合并感染的护理个案

口腔溃疡合并感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“口腔黏膜溃疡疼痛10天，加重伴发热3天”于2025年10月15日收入我院口腔科。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）控制血糖，平时血糖监测不规律，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初始位于舌尖部，呈圆形，直径约0.3-，伴轻微疼痛，未予特殊处理。随后溃疡逐渐增多，蔓延至双侧颊黏膜、下唇内侧及牙龈，疼痛加剧，影响进食及睡眠。3天前出现发热，自测体温最高达38.7℃，伴乏力、食欲减退，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但溃疡疼痛无缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“口腔溃疡合并感染”收入院。（三）身体评估1.全身情况：体温38.3℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，体重65kg，身高160-，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。2.口腔*局部情况：口腔卫生较差，口腔黏膜湿润，舌尖部可见1个直径约0.5-圆形溃疡，边缘红肿，基底黄白色假膜覆盖，触痛明显；双侧颊黏膜各有2-3个椭圆形溃疡，直径0.4-0.6-，形态不规则，边缘隆起充血，表面覆有灰白色脓性分泌物；下唇内侧可见1个直径0.7-溃疡，周围黏膜充血水肿范围约1.5-×1.2-；牙龈红肿，尤其是下前牙牙龈，轻触易出血，口腔内可闻及轻度异味。（四）辅助检查1.血常规（2025-10-15门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比16.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L。2.血糖监测：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。3.C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。4.降钙素原（PCT）：0.35ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。5.口腔分泌物培养+药敏：结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、克林霉素敏感，对青霉素耐药。6.肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。（五）病情评估与诊断根据患者临床表现、口腔检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.复发性阿弗他溃疡合并感染；2.2型糖尿病。患者存在的主要问题包括：口腔黏膜溃疡疼痛明显，影响进食睡眠；口腔感染征象（发热、白细胞及中性粒细胞升高、CRP升高、口腔分泌物培养出金黄色葡萄球菌）；血糖控制不佳，不利于溃疡愈合；营养摄入不足；对疾病相关知识缺乏，存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与口腔黏膜溃疡及感染炎症刺激有关。2.有感染扩散的风险：与口腔感染未控制、血糖升高有关。3.营养失调：低于机体需要量与口腔溃疡疼痛导致进食困难有关。4.知识缺乏：缺乏口腔溃疡防治及糖尿病饮食、血糖管理相关知识。5.焦虑：与疾病疼痛、担心预后有关。（二）护理目标1.患者口腔疼痛明显缓解，数字疼痛评分（NRS）从入院时的7分降至3分以下，能够正常进食半流质饮食，睡眠质量改善。2.感染得到有效控制，体温恢复正常（≤37.2℃），血常规、CRP等炎症指标降至正常范围，口腔溃疡表面脓性分泌物消失，红肿减轻。3.营养摄入充足，体重无明显下降，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标维持正常。4.患者及家属能够掌握口腔溃疡的诱因、防治方法及糖尿病饮食、用药、血糖监测知识，能正确进行口腔护理。5.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，积极配合治疗护理。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：遵医嘱给予*局部止痛药物，指导患者正确使用；采用物理止痛方法，如冷敷；调整饮食结构，避免刺激性食物；创造安静舒适的休息环境，保证睡眠。2.感染控制护理：遵医嘱准确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；加强口腔护理，保持口腔清洁，促进溃疡愈合；监测体温、血常规、CRP等炎症指标变化；严格执行无菌操作，防止交叉感染。3.营养支持护理：评估患者营养状况，与营养师共同制定个性化饮食计划；指导患者进食温凉、细软、易消化的高热量、高蛋白、富含维生素的食物；必要时遵医嘱给予营养制剂补充；监测体重及营养指标变化。4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式，向患者及家属讲解口腔溃疡的病因、诱发因素、护理方法；糖尿病饮食原则、血糖监测方法、药物使用注意事项；指导患者养成良好的口腔卫生习惯。5.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其主诉，给予心理支持；向患者介绍疾病的治疗过程及预后，缓解其焦虑情绪；鼓励患者家属给予情感支持，增强患者治疗信心。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预1.病情观察与评估：入院后立即为患者测量生命体征，体温38.3℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。再次详细评估口腔溃疡情况，记录溃疡的位置、数量、大小、形态及分泌物情况。向患者及家属详细询问病史，了解疾病发生发展过程及既往血糖控制情况。2.疼痛护理：患者主诉口腔疼痛剧烈，NRS评分7分。遵医嘱给予复方氯己定含漱液15mL含漱，每日4次；利多ka因胶浆*局部涂抹于溃疡表面，每日3次，涂抹后指导患者禁食禁水15-20分钟，以保证药物疗效。协助患者采取半坐卧位，给予冰袋冷敷面颊部，每次15-20分钟，间隔30分钟，缓解疼痛。3.感染控制护理：遵医嘱给予注射用头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，每8小时1次。指导患者用温凉开水漱口，每2小时1次，保持口腔清洁。告知患者避免用手触摸口腔溃疡部位，防止感染加重。4.血糖管理：协助患者监测空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L。遵医嘱调整降糖药物，将二甲双胍缓释片剂量增至0.85gbid，格列齐特缓释片剂量增至80mgqd。指导患者正确进行血糖监测，教会其使用血糖仪，告知监测时间（空腹、三餐后2小时、睡前）及注意事项。5.营养支持与饮食指导：评估患者食欲差，进食困难。与营养师沟通后，为患者制定饮食计划，给予温凉的小米粥、鸡蛋羹、豆腐脑等半流质饮食，避免辛辣、酸性、过热及粗糙食物。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，每餐摄入量约200-300mL。6.心理护理：患者因疼痛及发热情绪焦虑，主动与患者沟通，向其介绍病房环境、主管医生及护士，讲解疾病的治疗方案及预后，告知其通过积极治疗感染可控制、溃疡可愈合，缓解其焦虑情绪。患者情绪逐渐稳定，表示愿意配合治疗。（二）入院第2-3天护理干预1.病情观察：患者体温波动在37.5-38.0℃之间，较入院时有所下降。口腔溃疡疼痛有所缓解，NRS评分降至5分。口腔检查可见溃疡表面脓性分泌物较前减少，周围黏膜红肿略有减轻。复查血常规：白细胞计数10.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，较入院时下降。CRP28mg/L，仍高于正常。血糖监测：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。2.疼痛护理：继续给予复方氯己定含漱液含漱及利多ka因胶浆*局部涂抹。指导患者在进食前15分钟涂抹利多ka因胶浆，以减轻进食时的疼痛。患者能够进食少量软烂的面条、蔬菜泥等食物，进食量较前增加。3.感染控制护理：严格按照医嘱执行抗生素静脉滴注，确保用药时间准确、剂量无误。加强口腔护理，每日早晚协助患者进行口腔护理（使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及牙龈），中午及睡前指导患者自行用复方氯己定含漱液含漱。观察口腔黏膜有无新的溃疡出现，溃疡表面分泌物的颜色、量及性质变化。4.血糖管理：根据血糖监测结果，遵医嘱继续维持当前降糖药物剂量。指导患者控制饮食摄入量，避免高糖食物，如甜点、含糖饮料等。患者能够按时监测血糖，并记录血糖数值。5.营养支持：患者进食量逐渐增加，每餐可进食300-400mL。为患者提供蒸蛋、鱼肉泥、蔬菜粥等食物，保证蛋白质及维生素的摄入。监测患者体重无明显变化，为65kg。6.健康教育：向患者及家属讲解口腔溃疡合并感染的常见诱因，如精神紧张、劳累、营养缺乏、血糖控制不佳等。指导患者保持规律作息，避免劳累，保持心情舒畅。介绍口腔护理的重要性及正确方法，示范如何进行口腔擦拭及含漱。（三）入院第4-7天护理干预1.病情观察：患者体温恢复正常，波动在36.5-37.2℃之间。口腔疼痛明显缓解，NRS评分降至2-3分。口腔检查：舌尖部及双侧颊黏膜溃疡表面假膜逐渐脱落，露出新鲜肉芽组织，边缘红肿明显减轻；下唇内侧溃疡直径缩小至0.4-，周围充血水肿范围缩小至0.8-×0.6-；牙龈红肿消退，无触痛及出血。复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，均恢复正常。CRP8mg/L，降至正常范围。血糖监测：空腹血糖7.3mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，较前明显改善。2.疼痛护理：减少利多ka因胶浆的使用频率，改为每日2次。复方氯己定含漱液继续使用，每日4次。患者能够正常进食软食，如米饭、馒头、炒青菜等，进食时无明显疼痛，睡眠质量良好。3.感染控制护理：遵医嘱停用注射用头孢呋辛钠，改为口服头孢呋辛酯片0.5gbid，继续抗感染治疗3天。口腔护理改为每日早晚自行用复方氯己定含漱液含漱，指导患者观察口腔溃疡愈合情况。4.血糖管理：患者血糖控制逐渐平稳，继续维持当前降糖药物剂量。指导患者根据血糖情况调整饮食，如餐后血糖偏高时适当减少主食摄入量，增加蔬菜摄入。患者能够熟练掌握血糖监测方法，血糖记录完整。5.营养支持：患者饮食恢复正常，每日三餐规律，进食量充足，能够摄入足够的蛋白质、碳水化合物及维生素。监测体重为65.5kg，较入院时略有增加。复查血清白蛋白38g/L，血红蛋白130g/L，营养指标正常。6.健康教育与心理护理：向患者及家属详细讲解糖尿病与口腔溃疡的关系，告知血糖控制不佳会降低机体免疫力，增加口腔溃疡及感染的风险，强调长期控制血糖的重要性。指导患者合理安排饮食，控制总热量摄入，均衡营养。介绍复发性口腔溃疡的预防方法，如保持口腔卫生、避免辛辣刺激性食物、规律作息、适当运动、补充维生素B族等。患者及家属对疾病相关知识掌握良好，能够回答相关问题。患者焦虑情绪完全缓解，对治疗效果满意，积极配合出院后的康复。（四）出院前护理干预1.病情评估：患者口腔溃疡大部分愈合，仅下唇内侧残留一个直径约0.2-的浅表溃疡，无疼痛。体温正常，血常规、CRP、血糖等指标均在正常范围。患者精神状态良好，营养状况佳。2.出院指导：（1）用药指导：遵医嘱继续口服头孢呋辛酯片0.5gbid，服用2天；二甲双胍缓释片0.85gbid，格列齐特缓释片80mgqd，长期服用，不可自行停药或调整剂量。告知患者药物的作用、用法、用量及可能的不良反应，如头孢呋辛酯可能引起胃肠道不适，二甲双胍可能引起腹泻、恶心等，出现不适及时就医。（2）口腔护理指导：继续使用复方氯己定含漱液含漱3-5天，每日3次。出院后保持口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。避免进食辛辣、酸性、过热及粗糙食物，戒烟酒。（3）血糖管理指导：坚持每日监测血糖，记录血糖变化。饮食控制：控制主食摄入量，每日约200-250g，多吃蔬菜（每日500g左右），适量摄入蛋白质（如鱼、禽、蛋、瘦肉），避免高糖、高脂肪食物。适当运动：每周进行3-5次有氧运动，如散步、太极拳等，每次30分钟左右，运动强度适中。定期复查血糖及糖化血红蛋白，每月复查空腹及餐后血糖，每3个月复查糖化血红蛋白。（4）复诊指导：出院后7天到口腔科门诊复诊，观察口腔溃疡愈合情况；每月到内分泌科门诊复诊，调整降糖药物剂量。如出现口腔疼痛加重、溃疡增多、发热、血糖明显升高等情况，及时就诊。3.心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，养成良好的生活习惯，避免疾病复发。告知患者家属多关心患者，给予情感支持，共同帮助患者控制血糖，预防口腔溃疡复发。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院时患者疼痛剧烈，通过*局部用药（利多ka因胶浆）与物理降温（冷敷）相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度，为患者进食和睡眠创造了条件。在疼痛评估方面，采用数字疼痛评分法（NRS），能够客观、准确地评估患者疼痛程度，为疼痛护理措施的调整提供了依据。2.感染控制措施到位：严格遵医嘱使用抗生素，从静脉滴注过渡到口服，确保了抗感染治疗的连续性和有效性。加强口腔护理，根据患者病情变化调整口腔护理方案，从入院时的协助口腔擦拭到后期的自行含漱，既保证了口腔清洁，又提高了患者的自理能力。通过监测体温、血常规、CRP等炎症指标，及时掌握感染控制情况，为治疗方案的调整提供了参考。3.血糖管理精细化：针对患者糖尿病病史及血糖控制不佳的情况，及时协助医生调整降糖药物剂量，指导患者进行血糖监测和饮食控制。通过个体化的血糖管理措施，患者血糖逐渐平稳，为口腔溃疡的愈合创造了良好的条件。4.健康教育个性化：根据患者的文化程度、接受能力及病情特点，采用多种健康教育方式，如口头讲解、示范操作、图文资料等，向患者及家属传授疾病相关知识。健康教育内容涵盖口腔溃疡的防治、糖尿病的饮食、用药、血糖监测等方面，做到了全面、系统且个性化，提高了患者及家属的健康知识水平和自我管理能力。（二）护理不足1.多学科协作不够紧密：患者同时患有口腔溃疡合并感染和2型糖尿病，需要口腔科与内分泌科密切协作。在本次护理过程中，虽然与内分泌科医生进行了沟通，但缺乏定期的多学科会诊，对患者血糖控制与口腔溃疡愈合之间关系的评估不够深入，在调整降糖方案时未能充分结合口腔溃疡的愈合情况进行综合判断。2.延续性护理计划不够完善：出院时虽然给予了患者详细的出院指导，但缺乏出院后的随访计划。对于患者出院后的口腔护理情况、血糖控制情况、药物服用情况等未能进行及时的跟踪和评估，无法及时发现患者在康复过程中出现的问题并给予指导和干预。3.营养评估不够全面：在营养支持护理方面，虽然评估了患者的饮食情况和体重变化，但未进行全面的营养风险筛查（如NRS2002营养风险筛查x），对患者的营养状况评估不够精准，未能根据患者的具体营养需求制定更细致的营养支持方案。（三）改进措施1.加强多学科协作：建立口腔科与内分泌科的多学科协作机制，对于同时患有口腔疾病和糖尿病的患者，定期组织多学科会诊，共同评估患者病情，制定个性化的治疗和护