莱姆病抗生素疗程的护理个案

莱姆病抗生素疗程的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张女士，42岁，公司职员，于2025年5月12日因“发热伴右膝关节疼痛1周，发现躯干皮疹3天”入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术、外伤史。近期（4月28日）曾前往郊区森林公园徒步露营，期间有蚊虫叮咬史，当时未予特殊处理。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，伴乏力、头痛，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但症状反复。3天前洗澡时发现躯干出现多处红色斑丘疹，呈离心性分布，部分皮疹中心颜色变浅，无瘙痒感。同时出现右膝关节疼痛，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后无明显缓解，行走困难。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热待查：莱姆病？”收入感染科病房。入院时患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，二便正常。体重较发病前下降2kg。（三）既往史与个人史既往体健，无传染病史，无输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒嗜好。已婚，育有一子，家人均体健。近期无接触传染病患者史，除本次郊区露营外，无其他特殊暴露史。（四）体格检查T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m²。一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：躯干及四肢近端可见散在红色斑丘疹，最大直径约4-，部分皮疹呈“靶心样”改变，中心苍白，边缘红肿，压之褪色，无破溃、渗液。巩膜无黄染，结膜无充血。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口腔黏膜光滑，扁桃体无肿大。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。右膝关节肿胀，周围皮肤温度升高，压痛明显，活动受限，屈伸范围约30°-120°，左膝关节及其他关节无异常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。（五）辅助检查1.血常规（2025-05-12）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例20.5%，单核细胞比例6.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查（2025-05-12）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钠1xmmol/L，钾3.5mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常。3.血沉（2025-05-12）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。4.C反应蛋白（2025-05-12）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。5.莱姆病血清学检查（2025-05-13）：抗伯氏疏螺旋体IgM抗体阳性（滴度1:128），IgG抗体阴性。6.关节液检查（2025-05-13）：外观淡黄色清亮液体，白细胞计数8×10⁶/L，中性粒细胞比例65%，涂片未找到细菌，培养无细菌生长。7.胸部X线片（2025-05-12）：双肺纹理清晰，未见明显实变影。8.膝关节X线片（2025-05-13）：右膝关节间隙正常，关节周围软组织肿胀，未见骨质破坏。9.心电图（2025-05-12）：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。（六）诊断与治疗方案1.诊断：莱姆病（早期播散期，伴关节损害）。诊断依据：患者有明确野外暴露史及蚊虫叮咬史；临床表现为发热、特征性“靶心样”皮疹、关节疼痛；辅助检查示白细胞及中性粒细胞比例升高，血沉、C反应蛋白升高，抗伯氏疏螺旋体IgM抗体阳性，关节液检查排除化脓性关节炎。2.治疗方案：给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，疗程14天。同时给予对症支持治疗：布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次退热止痛；*局部膝关节冷敷缓解肿胀疼痛；嘱患者卧床休息，抬高患肢，避免关节负重。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与伯氏疏螺旋体感染引起的炎症反应有关。2.慢性疼痛与螺旋体感染导致关节炎症反应有关。3.焦虑与对疾病认知不足、担心预后及治疗效果有关。4.知识缺乏缺乏莱姆病的病因、治疗、护理及预防相关知识。5.潜在并发症：药物不良反应（如头孢曲松钠可能引起的过敏反应、胃肠道反应、肝功能损害等）、关节功能障碍。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者关节疼痛评分（NRS）在1周内从入院时的6分降至3分以下，关节肿胀减轻，活动度逐渐恢复。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，配合治疗护理。4.患者及家属能掌握莱姆病的相关知识，包括病因、治疗疗程、用药注意事项及预防措施。5.患者在治疗期间无药物不良反应发生，或发生后能得到及时有效处理；关节功能逐渐恢复，无关节功能障碍后遗症。（三）护理措施规划针对以上护理诊断和目标，制定为期14天的护理措施，分为病情观察、用药护理、症状护理、心理护理、健康指导及并发症预防六大模块，每日根据患者病情变化调整护理重点。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.体温监测：入院后前3天，每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势；体温降至正常后，改为每日测量4次。同时观察患者有无寒战、出汗等伴随症状。5月12日入院时体温38.2℃，给予布洛芬后降至37.5℃；5月13日晨测体温37.8℃，遵医嘱继续服药，下午降至37.2℃；5月14日体温维持在36.8-37.1℃，达到正常范围。2.皮疹观察：每日观察皮疹的部位、范围、形态、颜色变化，有无新发皮疹或皮疹消退情况。记录皮疹的数量及最大直径。入院时躯干及四肢近端有10处斑丘疹，最大直径4-；5月15日观察到部分皮疹边缘红肿减轻，中心苍白区扩大；5月18日大部分皮疹颜色变浅，最大直径缩小至2-；5月20日皮疹基本消退，仅遗留轻微色素沉着。3.关节症状观察：每日评估关节疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）记录，范围0-10分。同时观察关节肿胀、皮肤温度、活动度情况。入院时右膝关节NRS评分6分，肿胀明显，皮肤温度升高，活动度30°-120°；5月15日NRS评分降至4分，肿胀减轻，皮肤温度接近正常，活动度扩大至20°-130°；5月20日NRS评分降至2分，肿胀基本消退，活动度恢复至0°-140°；5月26日（疗程结束时）NRS评分0分，关节活动度完全正常。4.实验室指标监测：每周复查血常规、血沉、C反应蛋白，评估炎症控制情况；治疗第7天和第14天复查生化指标，观察肝肾功能变化。5月19日（治疗第7天）血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血沉20mm/h，C反应蛋白12mg/L，较入院时明显下降；生化指标均正常。5月26日（治疗第14天）血常规、血沉、C反应蛋白均恢复正常，肝肾功能无异常。5.生命体征及一般状况观察：每日监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，观察患者精神状态、食欲、睡眠、体重变化。入院时患者精神萎靡，食欲差，睡眠质量差；5月16日精神状态好转，食欲逐渐恢复，能进食半流质饮食；5月20日精神状态良好，食欲正常，睡眠质量改善；5月26日体重较入院时增加1kg。（二）用药护理1.头孢曲松钠护理：严格按照医嘱配制药物，头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。配置后立即使用，避免药液放置时间过长。滴注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等；有无胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等；有无肝功能损害表现，如乏力、食欲减退、黄疸等。5月14日患者在静脉滴注头孢曲松钠约20分钟时，出现轻微恶心，无呕吐，考虑为药物胃肠道反应。立即减慢滴注速度至20滴/分，同时嘱患者深呼吸，放松心情。10分钟后恶心症状缓解，继续完成输液。后续输液时适当减慢滴注速度，未再出现胃肠道反应。2.布洛芬护理：指导患者在饭后服用布洛芬缓释胶囊，以减少对胃肠道的刺激。告知患者服药后可能出现的不良反应，如胃部不适、头晕等，如有不适及时告知医护人员。观察患者用药后的体温及疼痛缓解情况，避免过量用药。患者服用布洛芬后体温能有效下降，疼痛有所缓解，未出现明显不良反应。3.用药依从性护理：向患者强调按时按量服药的重要性，告知抗生素疗程需足14天，不可自行停药或减量，以免影响治疗效果或导致病情反复。将服药时间与患者日常生活习惯结合，如头孢曲松钠每日上午10点静脉滴注，布洛芬每日早晚7点口服，帮助患者建立规律的用药习惯。护士每日定时提醒患者服药，确保用药依从性。（三）症状护理1.发热护理：当患者体温超过38.5℃时，除遵医嘱给予药物降温外，可采用物理降温方法，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部、足底等部位。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进代谢产物及毒素排出。保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。患者出汗后及时更换衣物及床单被套，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。2.关节疼痛与肿胀护理：指导患者卧床休息，抬高右膝关节，垫软枕，使膝关节处于功能位，减轻关节负重。急性期（入院前3天）给予右膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻*局部炎症反应和肿胀。3天后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。热敷温度控制在40-45℃，避免烫伤。协助患者进行关节功能锻炼，根据关节疼痛及活动度情况逐渐增加锻炼强度。入院后第1-3天，指导患者进行踝关节屈伸、gu四头肌收缩等被动锻炼，每次10-15分钟，每日2次；第4-7天，进行膝关节主动屈伸锻炼，从小幅度开始，逐渐增加活动范围，每次15-20分钟，每日2-3次；第8-14天，逐渐增加锻炼时间和强度，如坐起、站立、缓慢行走等，促进关节功能恢复。锻炼过程中密切观察患者反应，如有疼痛加剧立即停止。3.皮疹护理：保持皮肤清洁干燥，指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮疹部位。禁止搔抓皮疹，防止皮肤破损引起感染。每日用温水洗澡，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。皮疹部位避免阳光直射，外出时做好防晒措施，如穿长袖衣物、戴帽子等。（四）心理护理1.焦虑评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分为58分，属于中度焦虑。患者表现为情绪紧张、烦躁不安，反复询问病情及预后。2.沟通与支持：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉和担忧，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释莱姆病的病因、治疗方案、疗程及预后，告知患者只要及时规范治疗，大多数患者预后良好，减轻其对疾病的恐惧和担忧。向患者介绍成功治愈的案例，增强其治疗信心。3.环境与放松：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少外界干扰。指导患者采用放松技巧，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，缓解焦虑情绪。每日陪伴患者进行1-2次放松训练，每次15-20分钟。4.家属参与：鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持和生活照顾。向家属介绍患者的病情和护理计划，指导家属如何与患者沟通交流，共同帮助患者缓解焦虑情绪。5月16日再次评估患者SAS评分，降至45分，属于轻度焦虑；5月20日评估SAS评分38分，焦虑情绪基本缓解。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属发放莱姆病健康宣教手册，讲解莱姆病的传播途径（主要通过蜱虫叮咬传播）、临床表现（早期特征性皮疹、发热、关节疼痛等）、诊断方法及治疗原则。告知患者莱姆病如不及时治疗，可能x为晚期，出现神经系统、心血管系统等严重并发症，强调早期规范治疗的重要性。2.用药知识指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、疗程及注意事项。头孢曲松钠需静脉滴注，疗程14天，不可自行停药；布洛芬需饭后服用，注意观察不良反应。指导患者识别药物过敏反应的表现，如出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等，立即告知医护人员。3.生活指导：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。饮食宜清淡、易消化、富含营养，多吃新鲜蔬菜水果、优质蛋白质（如瘦肉、鸡蛋、牛奶等），避免辛辣、油腻、刺激性食物。保持良好的个人卫生习惯，勤洗澡、勤换衣物。4.关节功能锻炼指导：向患者及家属示范关节功能锻炼的方法和注意事项，强调循序渐进、持之以恒。出院后继续进行关节功能锻炼，逐渐恢复正常活动。避免剧烈运动和重体力劳动，防止关节损伤。5.预防指导：告知患者及家属莱姆病的预防措施，主要包括：避免前往蜱虫滋生的草丛、树林等环境；如需进入，应穿长袖衣物、长裤，扎紧裤脚，戴帽子、手套，涂抹含DEET的驱虫剂；户外活动后及时洗澡，更换衣物，仔细检查身体各部位，特别是头皮、耳后、腋窝、腹gu沟等部位，发现蜱虫叮咬时，应使用镊子轻轻拔出，避免挤压或扭转蜱虫，拔出后用碘伏消毒叮咬部位；定期清理居住环境，清除杂草、落叶，减少蜱虫滋生。（六）并发症预防与护理1.药物不良反应预防：密切观察患者用药后的反应，每日监测体温、血压、脉搏、呼吸，观察皮肤有无皮疹、瘙痒，胃肠道有无恶心、呕吐、腹泻，肝功能有无异常等。定期复查血常规、生化指标，及时发现药物不良反应。如出现轻微胃肠道反应，减慢输液速度或饭后服药可缓解；如出现严重过敏反应，立即停止用药，给予抗过敏治疗。2.关节功能障碍预防：早期进行关节功能锻炼，避免关节长时间固定导致僵硬、粘连。根据患者病情逐渐增加锻炼强度和范围，确保关节活动度逐渐恢复。在锻炼过程中，注意保护关节，避免过度用力和损伤。如患者关节疼痛明显，可适当调整锻炼计划，待疼痛缓解后再逐渐增加锻炼量。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期14天的精心护理，患者张女士的病情得到有效控制，护理目标基本达成。患者体温在入院后3天内降至正常范围，并维持稳定；关节疼痛评分从6分降至0分，关节肿胀消退，活动度完全恢复正常；皮疹在入院后8天基本消退，仅遗留轻微色素沉着；焦虑情绪明显缓解，SAS评分从58分降至38分；患者及家属掌握了莱姆病的相关知识和预防措施，用药依从性良好；治疗期间未发生严重药物不良反应及关节功能障碍等并发症。患者于2025年5月26日治愈出院。（二）护理过程中的亮点1.病情观察细致全面：通过密切监测体温、皮疹、关节症状及实验室指标，及时发现病情变化，为治疗方案的调整提供了依据。例如，在患者出现轻微胃肠道反应时，及时减慢输液速度，避免了不良反应的加重。2.症状护理个体化：根据患者关节疼痛和肿胀的不同阶段，采取冷敷和热敷交替的方法，并结合循序渐进的关节功能锻炼，有效促进了关节功能的恢复。同时，针对患者的发热症状，采用药物降温与物理降温相结合的方法，取得了良好的降温效果。3.心理护理针对性强：通过焦虑x评估患者的焦虑程度，采取沟通支持、放松训练、家属参与等多种方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。（三）护理过程中存在的问题1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了莱姆病相关知识的指导，但在蜱虫叮咬后的具体处理方法、出院后长期关节功能锻炼的细节等方面，指导不够深入细致。部分内容患者及家属理解不够透彻，存在记忆模糊的情况。2.心理护理的持续性不足：在患者病情好转后，对其心理状态的关注有所减少，放松训练的频率降低。虽然患者焦虑情绪得到缓解，但未进行持续的评估和干预，可能存在潜在的心理问题未被及时发现。3.多学科协作不够紧密：莱姆病涉及感染科、风湿免疫科、皮肤科等多个学科，但在护理过程中，与