结节性红斑特发性护理个案

结节性红斑特发性护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，32岁，公司职员，因“双下肢出现红色结节伴疼痛5天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。平素月经规律，末次月经2025年2月25日，无特殊异常。近期无呼吸道感染史，无蚊虫叮咬史，无服用特殊药物史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现双下肢胫前散在红色小丘疹，伴轻微触痛，当时未予重视，自行涂抹“炉甘石洗剂”后症状无缓解。随后丘疹逐渐增大，融合成直径约1-3-的结节，颜色鲜红，疼痛明显加重，行走时疼痛加剧，影响日常活动。1天前上述结节数量增多，累及双下肢膝关节以下，部分结节表面皮温升高，伴轻微发热，自测体温37.8℃，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“结节性红斑待查”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲稍差，睡眠受疼痛影响，夜间易醒，大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估体温37.9℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重55kg。神志清楚，精神萎靡，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部、腋窝、腹gu沟淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节以下可见多发红色结节，主要分布于胫前、腓肠肌部位，数量约12个，直径1-3-不等，边界清，质地较硬，表面皮温升高，触痛明显（按压时患者诉疼痛评分6-7分），结节无破溃、渗出，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例20.1%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血沉（ESR）：35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。3.C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。4.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，均在正常范围。5.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，正常。6.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，正常。7.抗链球菌溶血素O（ASO）：80IU/ml（正常参考值0-240IU/ml）。8.类风湿因子（RF）：阴性。9.抗核抗体谱（ANA）：抗核抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗Sm抗体阴性，抗核小体抗体阴性，抗干燥综合征A抗原抗体、抗干燥综合征B抗原抗体均阴性。10.结核菌素试验（PPD）：阴性。11.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。12.双下肢血管超声：双下肢动脉、静脉血管走行正常，管腔无狭窄、扩张，血流信号通畅，未见血栓形成。13.皮肤组织病理检查（右下肢结节活检）：真皮深层及皮下脂肪小叶间隔内可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润，小血管扩张、充血，符合结节性红斑病理改变。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：结节性红斑特发性。诊断依据：患者双下肢出现多发红色疼痛性结节，皮温升高；血常规提示白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，血沉、C反应蛋白升高；皮肤组织病理检查符合结节性红斑改变；排除感染、自身免疫性疾病、肿瘤等继发性因素，故诊断为特发性结节性红斑。2.鉴别诊断：①硬红斑：多发生于小腿屈侧，结节较大，质地较硬，可破溃，常与结核感染有关，PPD试验多阳性，病理检查可见结核样肉芽肿；②变应性皮肤血管炎：皮疹多形性，可出现紫癜、水疱、溃疡等，病理检查可见血管壁纤维素样坏死及中性粒细胞浸润；③结节性多动脉炎：为系统性血管炎，可累及多个器官系统，皮疹多为紫癜、结节、溃疡，常伴高血压、肾功能损害等，病理检查可见中小动脉坏死性炎症。本例患者临床表现及辅助检查均不支持上述疾病，故可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与双下肢结节炎症反应有关。2.皮肤完整性受损的风险：与结节炎症、摩擦有关。3.体温过高：与机体炎症反应有关。4.焦虑：与疾病未知、疼痛影响生活质量有关。5.知识缺乏：与对结节性红斑疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：①患者疼痛评分降至4分以下；②体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）；③患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通；④双下肢结节无破溃、感染迹象。2.中期目标（入院4-7天）：①患者疼痛评分降至2分以下或无痛；②双下肢结节颜色变淡、体积缩小、数量减少；③患者掌握疾病相关知识及自我护理要点；④睡眠质量改善，夜间能连续睡眠6小时以上。3.长期目标（出院前及出院后）：①双下肢结节基本消退，无明显疼痛及不适；②患者能正确执行自我护理措施，预防疾病复发；③心理状态良好，恢复正常工作及生活。（三）护理计划要点1.疼痛护理：评估疼痛程度，采取物理止痛、药物止痛等措施，减轻患者疼痛。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、挤压结节，观察结节变化，预防皮肤破损及感染。3.体温监测与护理：定时监测体温，根据体温情况采取相应降温措施，观察体温变化趋势。4.心理护理：与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，减轻焦虑情绪。5.健康教育：向患者讲解疾病知识、治疗方案、护理要点及预防复发措施。6.睡眠护理：创造良好睡眠环境，采取促进睡眠的措施，改善患者睡眠质量。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.疼痛评估：入院当天起，采用数字疼痛评分法（NRS）每日早晚各评估一次患者疼痛程度，并记录于护理单上。入院时患者疼痛评分为6-7分，表现为静卧时轻微疼痛，活动时疼痛加剧。2.休息与体位指导：指导患者卧床休息，减少双下肢活动，避免长时间站立或行走。卧床时抬高双下肢15-30°，促进下肢静脉回流，减轻*局部充血及水肿，从而缓解疼痛。为患者提供柔软舒适的床垫及枕头，保持舒适体位。3.物理止痛：遵医嘱给予双下肢结节部位冷敷，使用冰袋外包毛巾，每次15-20分钟，每日3次。冷敷可使*局部血管收缩，减轻炎症反应及水肿，缓解疼痛。冷敷过程中密切观察皮肤情况，防止冻伤。入院第2天，患者诉冷敷后疼痛有所缓解，疼痛评分降至5分。4.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药后观察患者疼痛缓解情况及不良反应。入院第3天，患者疼痛评分降至3分，未出现明显药物不良反应。入院第5天，疼痛评分降至2分，遵医嘱减少布洛芬用量至0.2g口服，每12小时一次。5.分散注意力：鼓励患者听轻音乐、看喜欢的书籍、与家属朋友聊天等，分散对疼痛的注意力，减轻疼痛感受。入院第4天，患者表示听音乐后疼痛有所缓解。（二）皮肤护理干预1.皮肤观察：每日观察双下肢结节的颜色、大小、数量、质地、皮温、有无破溃、渗出等情况，并详细记录。入院时结节颜色鲜红，直径1-3-，皮温高，无破溃。入院第3天，部分结节颜色稍变淡，皮温略有下降；入院第5天，结节数量减少2个，直径缩小至0.8-2-；入院第7天，结节颜色明显变淡，呈淡红色，直径0.5-1.5-，皮温恢复正常。2.皮肤清洁：指导患者每日用温水清洗双下肢，水温38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。清洗时动作轻柔，避免揉搓结节部位，防止皮肤破损。清洗后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，保持皮肤干燥。3.避免刺激：告知患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物及鞋袜，避免穿化纤、紧身衣物，减少对结节部位的摩擦。避免挤压、碰撞结节，防止结节破溃。床单位保持平整、清洁，无渣屑，防止皮肤受压及摩擦损伤。4.皮肤保护：如结节部位瘙痒，告知患者避免搔抓，可遵医嘱涂抹炉甘石洗剂缓解瘙痒，防止皮肤抓破引起感染。本例患者未出现明显瘙痒症状。（三）体温护理干预1.体温监测：入院后每4小时监测一次体温，直至体温恢复正常后改为每日监测2次。入院时体温37.9℃，入院后3小时监测体温38.1℃，给予物理降温。2.物理降温：采用温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴水温32-34℃，擦浴时间15-20分钟。擦浴过程中注意保暖，避免患者受凉。擦浴后30分钟复测体温37.5℃。3.水分补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进代谢产物及毒素排出，帮助降温。告知患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水引起不适。4.环境调节：保持病房通风良好，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。室内温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的环境。5.病情观察：观察患者有无寒战、头痛、乏力等伴随症状，监测血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标变化。入院第2天，患者体温恢复至37.1℃，复查血常规白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70.2%；入院第3天，体温稳定在36.8-37.0℃，血沉28mm/h，C反应蛋白20mg/L。（四）心理护理干预1.焦虑评估：入院当天采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为58分，属于轻度焦虑。与患者沟通了解到，其焦虑主要原因是对疾病不了解，担心疾病预后及影响工作。2.沟通交流：每日抽出15-20分钟与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其心理需求及感受。用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后，告知患者特发性结节性红斑预后良好，大多数患者可在数周内缓解，减轻其对疾病的担忧。3.心理支持：鼓励患者家属及朋友多陪伴患者，给予情感支持。向患者介绍成功治愈的病例，增强其治疗信心。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解焦虑情绪，如每日早晚各进行一次深呼吸训练，每次5-10分钟，吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，帮助放松身心。4.情绪观察：密切观察患者情绪变化，及时发现其焦虑情绪的波动。入院第3天，患者SAS评分为50分，焦虑情绪有所缓解；入院第5天，SAS评分为45分，患者表示对疾病有了一定了解，不再过于担心，能积极配合治疗。（五）健康教育干预1.疾病知识讲解：采用口头讲解、发放健康教育手册等方式，向患者讲解结节性红斑特发性的相关知识，包括病因（目前病因尚不明确，可能与感染、药物、自身免疫等因素有关）、临床表现（双下肢红色疼痛性结节）、诊断方法（临床表现、辅助检查、病理检查）及预后。2.治疗方案告知：向患者详细介绍治疗药物的作用、用法、剂量、疗程及可能的不良反应，如布洛芬缓释胶囊的抗炎止痛作用、用法用量及胃肠道反应等。告知患者需遵医嘱按时服药，不可自行增减剂量或停药，以免影响治疗效果或引起不良反应。3.自我护理要点指导：①休息与活动：急性期应卧床休息，减少活动，缓解后可逐渐增加活动量，但避免过度劳累；②皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、挤压结节，穿宽松棉质衣物；③饮食指导：给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，避免辛辣、刺激性食物及海鲜等易过敏食物；④体温监测：出院后如出现发热，及时监测体温并记录，必要时就医；⑤症状观察：注意观察双下肢结节变化，如出现结节增多、增大、疼痛加剧或破溃等情况，及时就医。4.预防复发措施：告知患者避免受凉、感冒，预防感染；避免服用可能诱发疾病的药物；保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；保持心情舒畅，避免精神紧张及焦虑。5.健康教育效果评价：入院第6天，通过提问的方式对患者健康教育效果进行评价，患者能正确回答疾病的主要临床表现、治疗药物的用法及自我护理要点，掌握程度良好。（六）睡眠护理干预1.睡眠评估：入院当天采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）对患者进行评估，患者PSQI评分为8分，属于睡眠质量较差。与患者沟通了解到，其睡眠不佳主要与疼痛、焦虑有关。2.睡眠环境创造：保持病房安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造安静、舒适、光线适宜的睡眠环境。调节室内温度及湿度至适宜范围，床单位保持整洁、舒适。3.睡前护理：指导患者养成良好的睡眠习惯，每日按时上床睡觉，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免看刺激性电视节目或书籍。睡前可温水泡脚15-20分钟，促进血液循环，放松身心，有助于睡眠。4.疼痛与焦虑缓解：积极采取疼痛护理及心理护理措施，减轻患者疼痛及焦虑情绪，改善睡眠质量。入院第3天，患者诉夜间睡眠可连续睡眠4-5小时；入院第5天，睡眠质量明显改善，可连续睡眠6-7小时；入院第7天，PSQI评分为4分，睡眠质量良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理措施得当：采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时调整护理措施，结合休息体位指导、物理冷敷、药物止痛及分散注意力等多种方法，有效缓解了患者的疼痛症状，从入院时的6-7分降至出院前的1-2分，患者疼痛感受明显减轻。2.皮肤护理细致到位：密切观察结节变化，及时记录，指导患者正确进行皮肤清洁与保护，避免各种刺激因素，整个护理过程中患者双下肢结节无破溃、感染迹象，结节逐渐消退，皮肤完整性得到有效保护。3.心理护理针对性强：通过焦虑自评x评估患者焦虑程度，了解其焦虑原因，采取沟通交流、心理支持、放松训练等针对性措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了其治疗依从性。4.健康教育形式多样：采用口头讲解、发放手册、提问评价等多种形式进行健康教育，使患者全面掌握了疾病相关知识及自我护理要点，为出院后的自我管理奠定了良好基础。（二）护理不足1.健康教育的系统性有待加强：虽然对患者进行了健康教育，但在内容的系统性和深度上还存在不足，如对疾病的诱发因素讲解不够详细，对患者出院后的长期随访计划未明确告知。2.心理护理的深度不够：在心理护理过程中，主要侧重于缓解患者的焦虑情绪，但对患者内心深处的担忧及对疾病的认知误区挖掘不够深入，未能进行更具个性化的心理疏导。3.疼痛护理的个性化不足：采用的疼痛护理措施较为常规，未根据患者的个体差异及疼痛变化特点及时调整护理方案，如在患者疼痛缓解后，未及时探索更温和的止痛方法替代药物止痛。4.对患者生活质量的关注不够：在护理过程中，主要关注患者的生理症状及心理状态，对患者的社会功能、生活需求等方面的关注较少，如未及时了解患者对工作、家庭的担忧及需求。（三）改进措施1.完善健康教育体系：制定系统化