老年关节活动度训练的护理个案

老年关节活动度训练的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张桂兰，女，72岁，因“双膝关节疼痛伴活动受限3年，加重1个月”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体型偏胖（身高158-，体重72kg，BMI28.8kg/m²）。入院时由家属搀扶步入病房，行走时呈蹒跚步态，双膝关节不敢完全负重。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，起初为间断性隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。近1年来疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，伴膝关节僵硬感，晨起时明显，活动后约15-20分钟可缓解。1个月前因受凉后疼痛加剧，夜间常因疼痛醒来，影响睡眠质量，双膝关节活动范围明显减小，上下楼梯需扶扶手，下蹲困难，日常生活如穿衣、如厕需家属协助。为求系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“双膝关节退行性骨关节病（重度）”收入院。（三）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg。糖尿病病史5年，口服二甲双胍肠溶片（0.5g，tid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，退休前为教师，日常生活规律，入院前独居，家属每周探视2-3次。（四）体格检查1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。2.专科检查：双膝关节外观肿胀，以内侧关节间隙为主，皮温正常，无发红。双膝关节内侧关节间隙压痛（+），髌骨研磨试验（+），浮髌试验（-）。双膝关节活动度（ROM）测量：左膝屈曲90°（正常135°-150°），伸展-5°（正常0°）；右膝屈曲85°，伸展-8°。双下肢肌力：gu四头肌肌力左膝4级，右膝3+级；腘绳肌肌力双膝均4级。步态分析：呈疼痛性跛行，步幅缩短，双下肢支撑相时间不对称，左下肢支撑相占比45%，右下肢占比55%。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L；血沉28mm/h（正常0-20mm/h）；C反应蛋白15mg/L（正常0-10mg/L）；类风湿因子阴性；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。2.影像学检查：双膝关节X线片（2025年9月10日）示：双膝关节间隙变窄，以内侧间隙为主，关节边缘骨质增生（骨赘形成），软骨下骨硬化，左膝可见游离体影。双膝关节MRI示：双膝关节软骨磨损（Outerbridge分级左膝Ⅲ级，右膝Ⅳ级），半月板变性（左膝Ⅱ度，右膝Ⅲ度），关节腔少量积液。（六）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时双膝关节疼痛评分左膝7分，右膝8分，夜间疼痛评分可达9分，主要表现为钝痛，活动时加剧。2.关节活动度评估：根据关节活动度测量标准，双膝关节屈曲、伸展活动度均明显低于正常范围，影响患者日常活动。3.日常生活活动能力（ADL）评估：采用Barthelx评分，患者入院时评分为55分（中度依赖），其中进食10分，洗漱5分，穿衣5分，如厕5分，行走10分，上下楼梯5分，洗澡0分，大便控制10分，小便控制5分。主要依赖项目为洗澡、上下楼梯、行走及如厕。4.心理状态评估：患者因长期疼痛和活动受限，出现焦虑情绪，SAS焦虑自评x评分65分（中度焦虑），表现为对疾病预后担忧，情绪低落，睡眠质量差。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与双膝关节软骨磨损、骨质增生、关节间隙变窄有关。2.躯体活动障碍：与膝关节疼痛、关节活动度受限、肌力下降有关。3.生活自理能力下降：与膝关节活动受限导致日常活动无法独立完成有关。4.焦虑：与长期疼痛、担心疾病预后及生活质量下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者双膝关节疼痛评分降至5分以下，夜间疼痛不影响睡眠。掌握2-3种疼痛缓解方法，如放松训练、体位调整。焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至55分以下。2.中期目标（入院4-7天）：双膝关节活动度改善，左膝屈曲达105°，伸展达0°；右膝屈曲达100°，伸展达-3°。gu四头肌肌力左膝达4+级，右膝达4级。Barthelx评分提升至70分（轻度依赖），可独立完成进食、洗漱、穿衣，如厕需部分协助。3.长期目标（入院8-14天，出院时）：双膝关节疼痛评分降至3分以下，可耐受日常活动。双膝关节活动度左膝屈曲达120°，伸展0°；右膝屈曲达115°，伸展0°。gu四头肌肌力双膝均达4+级，可独立行走100米，上下楼梯无需扶手。Barthelx评分提升至85分（基本独立），可独立完成所有日常生活活动，仅洗澡需少量协助。焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下，掌握居家关节活动度训练方法。（三）护理措施1.疼痛护理：休息与体位指导：告知患者避免长时间站立、行走及蹲跪动作，休息时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻关节肿胀。夜间睡眠时可在膝关节下方垫一薄枕，维持膝关节微屈位，缓解疼痛。物理治疗：遵医嘱给予双膝关节超短波治疗，剂量为微温量，每次15分钟，每日2次，促进*局部血液循环，减轻炎症反应。同时给予中药熏蒸治疗，方剂为透骨草30g、伸筋草30g、乳香15g、没药15g、红花10g、防风10g，每日1次，每次20分钟，温度控制在40-45℃，注意观察皮肤情况，避免烫伤。药物护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊（200mg，qd）口服，指导患者餐后服用，观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。同时给予玻璃酸钠注射液右膝关节腔内注射，每周1次，共5次，注射后按压穿刺点5-10分钟，避免剧烈活动24小时。2.关节活动度训练：被动关节活动度训练：由护士协助患者进行双膝关节被动屈曲、伸展训练。患者取仰卧位，护士一手托住膝关节后方，另一手握住踝关节上方，缓慢屈曲膝关节至患者能耐受的最大角度，维持5-10秒，然后缓慢伸展至最大伸展位，维持5-10秒。每个动作重复10-15次，每日2次，训练过程中避免使用暴力，防止关节损伤。主动-助力关节活动度训练：患者取坐位，双足着地，在前方放置一滑板，患者双手握住床沿，缓慢推动滑板使膝关节屈曲，然后缓慢收回，借助滑板的助力完成关节活动。每个动作重复10-15次，每日2次，逐渐减少助力，过渡到主动训练。主动关节活动度训练：患者取仰卧位，主动屈曲膝关节，尽量使足跟靠近臀部，然后缓慢伸展膝关节，重复10-15次；取俯卧位，主动屈曲膝关节，尽量使足跟靠近臀部，重复10-15次。每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加训练次数和幅度。3.肌力训练：gu四头肌等长收缩训练：患者取仰卧位，膝关节伸直，主动收缩gu四头肌，使髌骨上移，维持5-10秒，然后放松，重复20-30次，每日3次。训练时可在膝关节下方垫一毛巾卷，增加训练效果。直腿抬高训练：患者取仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°-45°，维持5-10秒，然后缓慢放下，重复15-20次，每日2次。根据患者肌力情况，可逐渐增加抬高角度和维持时间。腘绳肌训练：患者取坐位，膝关节屈曲90°，脚踩在地面上，双手握住膝关节后方，缓慢用力使膝关节伸展，对抗腘绳肌的收缩，维持5-10秒，然后放松，重复15-20次，每日2次。4.日常生活能力训练：穿衣训练：指导患者先穿患侧下肢，后穿健侧下肢；脱衣时先脱健侧下肢，后脱患侧下肢。可使用辅助工具如长柄鞋拔子、穿衣棍，减少膝关节屈曲动作。如厕训练：指导患者使用坐便器，避免蹲厕。如厕时可先将健侧下肢迈上马桶，再用手支撑扶手将患侧下肢迈上，起身时先将患侧下肢迈下，再迈健侧下肢。行走训练：患者佩戴膝关节护具，从借助助行器行走开始，逐渐过渡到拄拐杖行走，最后实现独立行走。训练时注意步态纠正，保持身体平衡，步幅均匀，速度适中，每日训练2-3次，每次15-20分钟。上下楼梯训练：指导患者遵循“健上患下”的原则，上楼梯时先迈健侧下肢，再迈患侧下肢；下楼梯时先迈患侧下肢，再迈健侧下肢。训练时可扶扶手，逐渐减少扶手的依赖，每日训练1-2次，每次10-15分钟。5.心理护理：沟通与倾听：每日与患者沟通30分钟，倾听患者的感受和需求，给予情感支持和鼓励，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及康复预后，减轻患者的担忧。情绪疏导：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。鼓励患者参与病房内的社交活动，如与其他患者交流康复经验，转移注意力。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，共同参与患者的康复训练，增强患者的康复信心。6.健康指导：饮食指导：指导患者控制体重，减少膝关节的负重。给予低脂、低糖、高蛋白饮食，多食用富含钙、维生素D的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物。用药指导：告知患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。讲解药物的作用、用法及不良反应，如出现胃肠道不适、皮疹等症状及时告知医护人员。居家训练指导：制定居家关节活动度训练和肌力训练计划，指导患者及家属正确掌握训练方法和注意事项，告知患者训练要循序渐进，持之以恒，避免过度劳累。定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括膝关节X线片、关节活动度测量、肌力评估等，以便及时调整康复方案。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：疼痛控制与基础评估入院第1天，护士首先为患者办理入院手续，介绍病房环境、医护人员及住院注意事项。协助患者进行各项检查，如血常规、生化检查、双膝关节X线片及MRI检查。完成护理评估，包括疼痛评估、关节活动度评估、ADL评估及心理状态评估。遵医嘱给予塞来昔布胶囊口服，指导患者正确服用药物。给予双膝关节超短波治疗1次，治疗过程中患者无不适反应。与患者沟通，了解其焦虑情绪的原因，主要是担心疾病无法治愈，影响今后的生活。向患者讲解退行性骨关节病的病因、治疗方法及康复前景，给予心理疏导，患者情绪略有缓解。入院第2天，患者诉双膝关节疼痛较入院时略有减轻，NRS评分左膝6分，右膝7分。继续给予超短波治疗和中药熏蒸治疗，中药熏蒸时患者感觉膝关节温热舒适，无皮肤烫伤。指导患者进行gu四头肌等长收缩训练和深呼吸放松训练，患者能基本掌握训练方法。协助患者进行被动膝关节屈曲、伸展训练，左膝屈曲达95°，伸展达-3°；右膝屈曲达90°，伸展达-5°。午餐后患者出现轻微胃肠道不适，考虑为塞来昔布胶囊的不良反应，告知患者餐后服药可减轻不适，密切观察患者症状变化，下午不适症状缓解。入院第3天，患者双膝关节疼痛明显减轻，NRS评分左膝4分，右膝5分，夜间睡眠质量改善，未因疼痛醒来。SAS评分降至53分，焦虑情绪有所缓解。继续进行物理治疗和关节活动度训练，左膝屈曲达100°，伸展达-1°；右膝屈曲达95°，伸展达-3°。gu四头肌等长收缩训练患者可完成20次/组，直腿抬高训练可抬高至30°，维持5秒。协助患者进行穿衣、洗漱训练，患者可独立完成穿衣，洗漱需部分协助。（二）入院第4-7天：关节活动度与肌力训练强化入院第4天，遵医嘱给予右膝关节腔内玻璃酸钠注射液注射，注射过程顺利，注射后按压穿刺点10分钟，告知患者24小时内避免剧烈活动。患者诉注射后右膝关节有轻微酸胀感，无疼痛加剧。继续进行关节活动度训练，增加主动-助力膝关节屈曲、伸展训练，患者借助滑板可完成膝关节屈曲达100°。gu四头肌等长收缩训练增加至30次/组，直腿抬高训练可维持10秒。入院第5天，患者右膝关节酸胀感消失，双膝关节疼痛评分左膝3分，右膝4分。关节活动度测量：左膝屈曲达105°，伸展达0°；右膝屈曲达100°，伸展达-3°，达到中期目标。gu四头肌肌力左膝达4+级，右膝达4级。指导患者进行行走训练，借助助行器行走，步幅均匀，行走10米无明显疲劳感。ADL评估Barthelx评分提升至65分，可独立完成进食、洗漱、穿衣，如厕需部分协助。入院第6天，患者可自主进行主动膝关节屈曲、伸展训练，左膝屈曲达110°，伸展0°；右膝屈曲达105°，伸展达-2°。增加腘绳肌训练，患者能正确完成训练动作。行走训练距离增加至20米，可借助助行器独立行走。与患者家属沟通，家属表示愿意积极配合患者的康复训练，每天来院陪伴患者进行训练。入院第7天，患者双膝关节疼痛评分左膝3分，右膝3分。关节活动度进一步改善，左膝屈曲达115°，伸展0°；右膝屈曲达110°，伸展达-1°。gu四头肌肌力双膝均达4+级。行走训练可借助拐杖行走，上下楼梯需扶扶手。ADL评估Barthelx评分提升至75分，可独立完成如厕，洗澡需部分协助。（三）入院第8-14天：功能整合与出院准备入院第8-10天，继续强化关节活动度训练和肌力训练，增加训练强度和时间。患者可独立完成主动膝关节屈曲、伸展训练，左膝屈曲达120°，伸展0°；右膝屈曲达115°，伸展0°，达到长期目标。gu四头肌肌力双膝均达4+级，可完成直腿抬高训练维持15秒，重复20次。行走训练可独立行走50米，步态平稳，无跛行。上下楼梯训练可扶扶手独立完成。ADL评估Barthelx评分提升至80分，可独立完成洗澡，仅需家属在旁看护。入院第11-13天，重点进行日常生活能力整合训练，模拟居家环境，让患者独立完成穿衣、洗漱、进食、如厕、行走、上下楼梯等日常生活活动。训练过程中发现患者在上下楼梯时速度较慢，步幅较小，给予针对性指导，纠正步态，患者上下楼梯的速度和稳定性明显改善。同时进行居家训练指导，向患者及家属详细讲解居家训练计划，包括关节活动度训练、肌力训练的方法、频率和注意事项，演示训练动作，让患者及家属进行回示教，确保掌握正确的训练方法。入院第14天，患者双膝关节疼痛评分左膝2分，右膝2分，可耐受日常活动。关节活动度测量：左膝屈曲120°，伸展0°；右膝屈曲115°，伸展0°。gu四头肌肌力双膝均达4+级，可独立行走100米，上下楼梯无需扶手。ADL评估Barthelx评分提升至85分，基本独立完成所有日常生活活动。SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。完成出院评估，为患者办理出院手续，告知患者出院后注意事项，定期复查时间，留下联系电化，以便患者及家属随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过14天的系统护理干预，患者张桂兰的双膝关节疼痛得到有效控制，疼痛评分从入院时的左膝7分、右膝8分降至出院时的2分；关节活动度明显改善，左膝屈曲从90°提升至120°，伸展从-5°提升至0°，右膝屈曲从85°提升至115°，伸展从-8°提升至0°；gu四头肌肌力双膝均从入院时的左膝4级、右膝3+级提升至4+级；日常生活活动能力显著提高，Barthelx评分从55分提升至85分，从中度依赖变为基本独立；焦虑情绪明显缓解，SAS评分从65分降至45分。患者及家属对护理工作满意度较高，能够掌握居家康复训练方法，为出院后的持续康复奠定了良好基础。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划制定：根据患者的具体病情、身体状况、心理状态及生活习惯，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，确保了护理效果。例如，针对患者的肥胖问题，在饮食指导中强调控制体重，减少膝关节负重；针对患者的焦虑情绪，采取了沟通倾听、情绪疏导、家庭支持等多种心理护理措施。2.多学科协作：在护理过程中，积极与医生、康复治疗师协作，共同制定患者的治疗和康复方案。医生根据患者的病情调整药物治疗方案，康复治疗师指导关节活动度训练和肌力训练方法，护士负责护理措施的落实和患者的健康教育，形成了多学科协作的良好氛围，提高了康复效果。3.延续性护理理念贯穿：在患者入院初期就开始进行居家康复训练指导，让患者及家属提前掌握训练方法，为出院后的康复训练做好准备。出院时为患者提供详细的出院指导和联系x，确保患者出院后能够获得持续的护理支持，体现了延续性护理的理念。（三）护理过程中存在的问题1.患者训练依从性波动：在护理过程中发现，患者在疼痛明显减轻、病情有所改善后，出现训练依从性下降的情况，表现为训练次数减少、训练强度降低。分析原因可能与患者对康复训练的重要性认识不足、训练过程中出现疲劳感有关。2.部分训练动作掌握不佳：患者在