老年机械通气患者的护理个案

老年机械通气患者的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般情况患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天，意识模糊1小时”于2025年10月15日急诊入院。患者10余年前确诊“慢性阻塞性肺疾病”，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。入院时体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸34次/分，血压156/88mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（鼻导管吸氧5L/min下）。意识呈嗜睡状态，呼之能应，回答问题欠清晰。（二）现病史与病情评估患者10余年来反复出现咳嗽、咳痰，多为白色黏液痰，秋冬季节易发作，每年发作时间累计超过3个月。3天前因受凉后上述症状加重，痰量增多，变为黄色脓性痰，伴明显气促，活动后加剧，自行口服“阿莫西林”及“氨茶碱”治疗，症状无明显缓解。1小时前家属发现患者意识逐渐模糊，呼之反应迟钝，遂急送我院急诊。急诊查血气分析（吸氧5L/min）：pH7.22，PaCO₂88mmHg，PaO₂45mmHg，HCO₃⁻32mmol/L，BE+5.6mmol/L。血常规：白细胞计数15.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L。胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，肺气肿改变，纵隔内未见明显肿大淋巴结。急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染”收入呼吸重症监护室（RICU）。（三）护理查体T38.5℃，P110次/分，R32次/分（呼吸机辅助通气前），BP150/85mmHg，SpO₂81%（鼻导管吸氧5L/min）。身高165-，体重55kg，BMI20.2kg/m²。意识嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，球结膜轻度水肿。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动对称减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音及散在哮鸣音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血气分析（2025-10-1514:30，RICU入室后，机械通气前）：pH7.20，PaCO₂92mmHg，PaO₂42mmHg，HCO₃⁻31mmol/L，BE+4.8mmol/L，乳酸2.1mmol/L。2.血常规（2025-10-1514:00，急诊）：白细胞计数15.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.5%，单核细胞百分比2.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）2.5ng/mL。3.生化检查（2025-10-1514:10，急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白球比1.14，尿素氮8.5mmol/L，肌酐98μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖6.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.2mmol/L。4.胸部CT（2025-10-1513:40，急诊）：双肺纹理增多、紊乱，走行迂曲，双肺下叶可见斑片状模糊影，密度不均匀，边界不清；双肺野透亮度增高，肺组织过度充气，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，提示肺气肿改变；纵隔居中，内未见明显肿大淋巴结；心影大小形态尚可，双侧胸膜无明显增厚，未见胸腔积液。5.心电图（2025-10-1514:20，RICU）：窦性心动过速，心率112次/分，肢体导联低电压，未见ST-T段异常改变。6.痰培养+药敏（2025-10-1515:00，RICU）：待回报。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，患者意识模糊、咳嗽反射减弱有关。3.体温过高与肺部感染引起的炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量与长期慢性疾病消耗、机械通气后进食受限、感染导致高代谢状态有关。5.有皮肤完整性受损的风险与老年患者皮肤弹性差、长期卧床、营养不良有关。6.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、活动受限、血液高凝状态有关。7.焦虑/恐惧（家属）与患者病情危重、机械通气治疗、对预后不确定有关。8.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、气压伤、电解质紊乱、多器官功能障碍综合征等。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，PaCO₂降至50-60mmHg，PaO₂维持在60mmHg以上，SpO₂≥90%，呼吸频率维持在12-20次/分，意识逐渐转清。2.患者气道通畅，痰液能有效排出，气道内湿啰音减少或消失，无痰液堵塞现象。3.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），炎症指标（白细胞计数、CRP、PCT）逐渐下降。4.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高至35g/L以上，体重维持稳定或略有增加，无营养不良相关并发症。5.患者皮肤完整，无压疮发生。6.患者无深静脉血栓形成的迹象，双下肢周径对称，皮肤温度正常，无肿胀、疼痛。7.家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病及治疗有基本了解。8.患者无呼吸机相关性肺炎、气压伤等并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.呼吸功能维护：立即给予经口气管插管机械通气，根据血气分析结果调整呼吸机参数；加强气道湿化，保持气道温湿度适宜；定时翻身、拍背、吸痰，促进痰液排出；密切监测呼吸频率、节律、SpO₂及血气分析变化。2.感染控制：严格执行无菌操作，尤其是吸痰、气管插管护理等操作；保持病室环境清洁，定时通风消毒；根据医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；监测体温及炎症指标变化。3.营养支持：入院后24-48小时内启动肠内营养支持，根据患者耐受情况调整营养液种类、输注速度及量；定期监测营养指标，评估营养状况；必要时遵医嘱给予肠外营养补充。4.皮肤护理：每2小时翻身一次，使用气垫床；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；评估皮肤状况，重点关注骨隆突部位；加强营养支持，改善皮肤弹性。5.血栓预防：指导并协助患者进行双下肢主动及被动活动；使用间歇充气加压装置；遵医嘱给予抗凝药物，监测凝血功能；观察双下肢有无肿胀、疼痛等血栓迹象。6.病情观察与并发症预防：密切监测意识状态、生命体征、血气分析、电解质、肝肾功能等指标；观察有无呼吸机相关性肺炎的临床表现（如体温升高、痰量增多、性状改变、肺部啰音增多等）；监测气道压力变化，警惕气压伤；及时发现并处理电解质紊乱等问题。7.心理护理与家属沟通：加强与家属的沟通，每日定时告知患者病情变化、治疗方案及预后；倾听家属的疑问与担忧，给予耐心解释与心理支持；鼓励家属参与患者的护理过程（如协助翻身、肢体活动等），增强其信心。三、护理过程与干预措施（一）机械通气护理患者入室后立即给予经口气管插管，插管深度23-，接呼吸机辅助通气。初始呼吸机模式设置为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），呼吸频率16次/分，潮气量450mL（8mL/kg），吸入氧浓度（FiO₂）60%，呼气末正压（PEEP）5-H₂O，压力支持12-H₂O。插管后立即复查血气分析（2025-10-1515:00）：pH7.28，PaCO₂75mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻31mmol/L，BE+4.5mmol/L。根据血气结果，将呼吸频率调整为18次/分，FiO₂降至50%。气道湿化采用加热湿化器，设置温度37℃，湿度100%，确保气道内温度维持在32-37℃，避免气道干燥导致痰液黏稠。每4小时评估气道湿化效果，观察痰液的性状，若痰液黏稠呈黄色干痂状，适当提高湿化器温度或增加湿化液量；若痰液稀薄呈泡沫状，适当降低湿化器温度。吸痰护理严格遵循无菌操作原则，采用密闭式吸痰管。吸痰前给予100%FiO₂预充氧2分钟，吸痰时动作轻柔，避免过度刺激气道，吸痰时间不超过15秒。吸痰指征为：患者呼吸窘迫、气道压力升高、SpO₂下降、肺部听诊闻及大量湿啰音或呼吸机报警提示气道堵塞。初始每2小时吸痰一次，根据患者痰液量及气道情况调整吸痰频率，后期随着痰液减少，改为每4-6小时吸痰一次。吸痰后再次给予100%FiO₂通气2分钟，待SpO₂恢复稳定后调回原FiO₂。每日评估气管插管深度及固定情况，防止插管移位或脱出。采用寸带固定法，松紧度以能容纳一指为宜，每日更换寸带及固定敷料，观察口唇及面部皮肤有无压迫损伤。插管后第3天，患者出现口唇黏膜轻度破损，给予涂抹康复新液促进黏膜修复，并调整寸带固定位置，避免*局部持续受压。机械通气期间密切监测气道压力变化，包括吸气峰压（P-）、平台压（Pplat）及平均气道压（MAP）。初始P-为28-H₂O，Pplat为22-H₂O，MAP为12-H₂O。若P-突然升高，首先检查是否存在气道堵塞、痰液黏稠、插管移位或患者人机对抗等情况，及时对症处理。2025-10-1608:00，患者P-升至35-H₂O，SpO₂降至88%，听诊双肺湿啰音增多，立即给予吸痰，吸出大量黄色脓性痰约15mL，吸痰后P-降至29-H₂O，SpO₂回升至92%。根据患者病情变化逐渐调整呼吸机参数。2025-10-1614:00血气分析：pH7.35，PaCO₂60mmHg，PaO₂75mmHg，FiO₂40%，将PEEP调整为6-H₂O，压力支持降至10-H₂O。2025-10-1809:00血气分析：pH7.38，PaCO₂55mmHg，PaO₂80mmHg，FiO₂35%，呼吸频率调整为14次/分。2025-10-2010:00，患者意识转清，GCS评分15分，自主呼吸能力增强，将呼吸机模式改为压力支持通气（PSV），压力支持8-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂30%，患者人机配合良好，SpO₂维持在93%-95%。（二）感染控制与病情观察患者入院时体温38.7℃，遵医嘱给予物理降温（冰袋置于前额、双侧颈部、腋窝及腹gu沟处），并静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠（3g，q8h）抗感染治疗。每4小时监测体温一次，记录体温变化趋势。2025-10-1602:00，患者体温升至39.2℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10mL鼻饲降温，30分钟后体温开始下降，2小时后降至38.0℃。2025-10-1708:00，患者体温降至37.1℃，后续持续维持在正常范围。密切监测炎症指标变化，2025-10-1606:00复查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.0%，CRP85mg/L，PCT1.2ng/mL；2025-10-1806:00血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.0%，CRP42mg/L，PCT0.5ng/mL；2025-10-2006:00血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.0%，CRP15mg/L，PCT0.1ng/mL，炎症指标逐渐下降，提示抗感染治疗有效。2025-10-1710:00痰培养+药敏结果回报：铜绿假单胞菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦钠敏感，对头孢他啶耐药。遵医嘱继续使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，疗程共10天。用药期间观察患者有无皮疹、腹泻、恶心呕吐等药物不良反应，患者未出现明显不良反应。严格执行手卫生制度，护理患者前后、进行侵入性操作前后均认真洗手或使用速干手消毒剂消毒。病室每日开窗通风2次，每次30分钟，使用空气净化器持续净化空气，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、仪器设备表面等，每周进行一次环境空气培养，结果均为合格。密切观察有无呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，监测患者痰量、性状、体温、肺部啰音及血常规、胸部影像学变化。患者在机械通气期间未出现痰量突然增多、性状变为黄绿色脓性痰、体温再次升高或肺部啰音增多等VAP表现，2025-10-20复查胸部CT示双肺下叶斑片状影较前明显吸收。（三）营养支持护理患者入院时白蛋白32g/L，存在低蛋白血症，营养风险评估（NRS-2002）评分4分，存在中度营养风险。入院后24小时内（2025-10-1609:00）给予留置鼻胃管，确认胃管在位后启动肠内营养支持，初始给予肠内营养混悬液（短肽型）500mL，输注速度20mL/h，通过营养泵控制输注速度。输注前抬高床头30°-45°，防止反流误吸。密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等肠内营养不耐受症状。患者初始输注后4小时出现轻度腹胀，腹部叩诊鼓音，无腹痛、腹泻，遵医嘱给予胃肠减压，负压吸引50mL气体后腹胀症状缓解，将输注速度调整为15mL/h，并给予多潘立酮片10mg鼻饲，每日3次，促进胃肠蠕动。2025-10-1709:00，患者腹胀症状消失，无其他不耐受表现，将输注速度逐渐增加至30mL/h，营养液量增加至750mL/d。2025-10-1809:00，营养液量增加至1000mL/d，输注速度40mL/h；2025-10-2009:00，营养液量增加至1500mL/d，输注速度50mL/h，能满足患者每日能量需求（约25-30kcal/kg）。每日监测胃残余量，若胃残余量＞150mL，暂停肠内营养输注2小时，必要时遵医嘱给予胃动力药。患者胃残余量均维持在50-100mL，无反流误吸发生。定期监测营养指标，2025-10-1806:00复查生化：白蛋白33g/L；2025-10-2206:00复查生化：白蛋白35g/L，营养状况逐渐改善。同时给予维生素、矿物质等营养补充剂，确保营养均衡。（四）皮肤与肢体护理患者为老年男性，皮肤弹性差，长期卧床，存在压疮风险，压疮风险评估（Braden评分）10分，属于高风险人群。给予使用防压疮气垫床，每2小时协助患者翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位→仰卧位，翻身后记录翻身时间及体位。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟、会阴部等易出汗部位，擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。及时更换污染的床单、被套，保持床单位整洁平整，无褶皱、无渣屑。观察皮肤状况，重点关注骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，每日进行皮肤评估并记录，患者在住院期间皮肤完整，无压疮发生。双下肢深静脉血栓预防：指导患者进行双下肢主动屈伸活动，每2小时一次，每次10-15分钟；给予双下肢间歇充气加压装置治疗，每日4次，每次30分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，抗凝治疗。监测凝血功能，2025-10-1706:00凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05；2025-10-2006:00凝血功能：PT13.2秒，APTT38.5秒，INR1.10，均在正常范围。观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及周径变化，每日测量双下肢膝上10-及膝下10-周径，双下肢周径对称，无肿胀、疼痛等血栓迹象。（五）心理护理与家属沟通患者机械通气期间意识逐渐转清，因无法说话及自主呼吸，出现烦躁情绪，表现为肢体躁动、人机对抗。护理人员通过手势、写字板等方式与患者沟通，了解其需求，给予心理支持，告知患者病情x及治疗效果，增强其战胜疾病的信心。当患者躁动明显时，遵医嘱给予右美托咪定注射液镇静治疗，初始剂量0.5μg/（kg·h），根据镇静评分（RASS评分）调整剂量，维持RASS评分在-1至0分，既保证患者舒适，又不影响病情观察。家属因患者病情危重，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，频繁询问患者病情及预后。护理人员每日定时（上午10:00、下午16:00）与家属沟通，详细告知患者当日的生命体征、血气分析结果、治疗措施及病情变化，使用通俗易懂的语言解释专业术语，避免引起家属误解。倾听家属的疑问与担忧，给予耐心解答与心理安慰，鼓励家属表达内心感受。向家属介绍机械通气治疗的目的、过程及注意事项，告知家属如何配合护理工作（如协助患者进行肢体活动、提供患者喜欢的食物等）。家属焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.机械通气参数调整及时准确：根据患者血气分析结果及病情变化，动态调整呼吸机模式、呼吸频率、FiO₂、PEEP等参数，确保患者呼吸功能得到有效支持，同时避免过度通气或通气不足。患者在机械通气期间血气分析指标逐渐改善，未发生气压伤等并发症。2.气道管理到位：严格执行气道湿化、吸痰等护理操作，保持气道通畅，有效预防了呼吸机相关性肺炎的发生。通过观察痰液性状调整湿化方案，根据吸痰指征调整吸痰频率，避免了不必要的吸痰操作，减少了气道刺激。3.营养支持启动及时：入院后24小时内启动肠内营养支持，根据患者耐受情况逐步调整营养液量及输注速度，密切观察有无肠内营养不耐受症状，及时给予对症处理，患者营养状况逐渐改善，为疾病恢复提供了良好的营养基础。4.并发症预防有效：通过加强皮肤护理、使用防压疮气垫床、定时翻身等措施，有效预防了压疮的发生；通过双下肢主动被动活动、间歇充气加压装置及抗凝治疗，预防了深静脉血栓形成；严格执行感染控制措施，预防了医院感染的发生。（二）护理