老年压疮高危患者的护理个案

老年压疮高危患者的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某某，男性，82岁，因“右侧肢体活动障碍伴言语不清3天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制情况尚可；2型糖尿病病史15年，长期皮下注射“胰岛素诺和灵30R早18U、晚14U”，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L；脑梗死病史5年，遗留左侧肢体轻度活动障碍，生活部分自理。本次入院前3天无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言语含糊，家属未予重视，1天前患者右侧肢体完全不能活动，言语无法清晰表达，遂急诊送入我院。（二）入院时身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，体重52kg，身高165-，BMI19.1kg/m²。意识清楚，精神萎靡，言语不清，呈混合性失语。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常。巴氏征右侧阳性，左侧阴性。皮肤黏膜：全身皮肤干燥，弹性差，右侧骶尾部皮肤发红，面积约3-×4-，压之不褪色，皮温稍高；双侧足跟部皮肤轻度发红，压之可褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。（三）辅助检查结果血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L。血糖：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。头颅CT示：右侧基底节区脑梗死（新鲜病灶），脑萎缩。营养指标：血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，总蛋白60g/L。压疮风险评估：采用Bradenx评估，患者感觉能力1分（完全受限），潮湿程度2分（经常潮湿），活动能力1分（卧床不起），移动能力1分（完全不能移动），营养状况2分（可能不足），摩擦力和剪切力2分（有潜在风险），总分为9分，属于极高危压疮风险患者。（四）入院诊断1.急性脑梗死（右侧基底节区，动脉粥样硬化性）；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.压疮高危状态（右侧骶尾部Ⅰ期压疮先兆）；5.脑梗死后遗症期。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有皮肤完整性受损的风险：与患者高龄、长期卧床、活动能力受限、营养状况差、血糖控制不佳有关；2.躯体活动障碍：与右侧肢体肌力0级、脑梗死导致神经功能缺损有关；3.营养失调：低于机体需要量与进食困难、糖尿病消耗、摄入不足有关；4.语言沟通障碍：与混合性失语有关；5.有感染的风险：与皮肤屏障功能受损、机体抵抗力下降有关；6.焦虑：与疾病突发、生活不能自理、担心预后有关（家属）。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者右侧骶尾部及足跟部皮肤发红消退，无压疮发生；（2）患者右侧肢体被动活动到位，关节无挛缩；（3）患者营养状况有所改善，血清白蛋白提升至34g/L以上；（4）患者与家属能通过非语言方式有效沟通；（5）患者无感染征象，体温、血常规正常。2.中期目标（入院2-4周）：（1）患者皮肤保持完整，无新的压疮风险出现；（2）患者右侧肢体肌力提升至1-2级，能配合进行主动辅助活动；（3）患者营养指标基本正常，血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L；（4）患者能进行简单的语言交流，如说“是”“否”等单字；（5）家属焦虑情绪缓解，能熟练掌握基础护理技能。3.长期目标（入院1-3个月）：（1）患者压疮风险等级降低，Bradenx评分≥12分；（2）患者右侧肢体肌力提升至3级以上，能部分生活自理；（3）患者血糖控制稳定，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L；（4）患者语言沟通能力明显改善，能进行简单对话；（5）患者及家属掌握压疮预防及康复训练知识，出院后能持续做好自我护理。（三）护理计划要点1.皮肤护理：建立皮肤评估x，每2小时翻身1次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，重点护理骶尾部、足跟部等骨隆突处；2.体位管理：制定个性化体位摆放方案，定时进行被动关节活动训练；3.营养支持：联合营养科制定营养方案，通过鼻饲或口服补充营养，监测营养指标变化；4.沟通护理：采用多种非语言沟通方式，配合语言训练，促进患者沟通能力恢复；5.感染预防：严格执行无菌操作，加强口腔、呼吸道、泌尿道护理，监测感染指标；6.心理护理：关注家属情绪，给予心理支持，开展健康宣教，提高家属护理信心。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预1.压疮预防基础护理：患者入院后立即给予气垫床减压，气垫床压力调节为20-25mmHg，确保床垫软硬适中。建立翻身ka，严格执行每2小时翻身1次，翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位，每次翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦受损。在翻身过程中，重点检查右侧骶尾部、足跟部、肩胛部等骨隆突处皮肤情况，做好记录。每日用温水为患者擦浴2次，水温控制在38-40℃，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露，擦浴后在皮肤褶皱处涂抹适量润肤露，保持皮肤滋润。更换床单、被套时，确保床单平整、干燥、无渣屑，避免异物刺激皮肤。2.*局部皮肤护理：针对右侧骶尾部Ⅰ期压疮先兆，每日用生理盐水清洁*局部皮肤后，涂抹赛肤润皮肤保护剂，每日3次，促进*局部血液循环，改善皮肤营养状况。使用软枕垫于患者足跟部、膝关节、肘关节等部位，避免*局部受压。指导家属及护理人员正确使用压疮防护用品，如骶尾部垫用防压疮垫，足跟部使用足跟保护套。每日评估皮肤情况，记录皮肤颜色、温度、完整性及肿胀情况，发现异常及时处理。经过1周的护理，患者右侧骶尾部皮肤发红消退，皮温恢复正常，足跟部皮肤发红也明显改善。（二）体位管理与康复训练1.体位摆放：根据患者肢体功能情况，制定体位摆放方案。仰卧位时，在患者右侧肩关节下垫软枕，使肩关节处于前伸位，防止肩关节挛缩；右侧肘关节伸直，腕关节背伸30°，掌心向上，垫软枕支撑；右侧髋关节下垫薄枕，使髋关节微屈，膝关节伸直，踝关节保持中立位，防止足下垂。左侧卧位时，右侧肢体在上，在右侧肩关节、髋关节、膝关节处分别垫软枕，使肢体处于功能位，避免受压。俯卧位时，头部偏向一侧，在胸部、腹部垫软枕，减轻胸腹部压力，右侧上肢置于身体两侧，下肢伸直，避免足背受压。每次体位摆放后，检查肢体位置是否正确，有无不适。2.康复训练：在康复师指导下，每日为患者进行被动关节活动训练，每次30-40分钟，每日2次。训练顺序从近端关节到远端关节，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节等。肩关节训练：进行前屈、后伸、外展、内收、内外旋等动作，每个动作重复10-15次，幅度由小到大，以患者耐受为宜。肘关节训练：进行屈伸动作，重复15-20次。腕关节训练：进行背伸、掌屈、桡偏、尺偏动作，各重复10次。髋关节训练：进行屈伸、内收、外展、内外旋动作，各重复10次。膝关节训练：进行屈伸动作，重复15次。踝关节训练：进行背伸、跖屈动作，重复20次，同时配合踝关节旋转运动。在训练过程中，密切观察患者反应，如出现疼痛、面色苍白等不适，立即停止训练。入院2周后，患者右侧肢体肌力由0级提升至1级，能出现轻微的肌肉收缩。（三）营养支持护理1.营养评估与方案制定：入院后联合营养科医生对患者进行营养评估，根据患者体重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白等指标，结合患者糖尿病病情，制定个性化营养方案。患者每日所需总热量约为1500-1600kcal，蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，碳水化合物占总热量的50%-55%，脂肪占总热量的25%-30%。由于患者言语不清，吞咽功能评估为洼田饮水试验Ⅳ级，存在误吸风险，故给予留置胃管，通过鼻饲提供营养。鼻饲液选择糖尿病专用营养制剂，每日分6次鼻饲，每次200-250ml，间隔2-3小时，鼻饲速度控制在20-30ml/min。2.营养监测与调整：每日监测患者血糖变化，根据血糖情况调整鼻饲液量及胰岛素用量。鼻饲前监测血糖，若血糖＞10.0mmol/L，适当减少鼻饲液量，并遵医嘱增加胰岛素剂量；若血糖＜4.4mmol/L，暂停鼻饲，给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉注射，待血糖稳定后再继续鼻饲。每周监测血常规、肝肾功能、血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，根据结果调整营养方案。入院1周后，患者血清白蛋白升至33.5g/L，前白蛋白升至190mg/L；入院2周后，血清白蛋白升至35.2g/L，前白蛋白升至210mg/L，营养状况明显改善。同时，患者空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L，血糖控制较为稳定。3.口腔护理：由于患者留置胃管，口腔分泌物减少，容易发生口腔感染。每日为患者进行口腔护理4次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿、牙龈等部位，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。观察口腔黏膜情况，如出现口腔黏膜溃疡或炎症，及时给予对症处理。（四）沟通与心理护理1.沟通护理：患者为混合性失语，既不能清晰表达自己的意愿，也不能完全理解他人的语言。针对这种情况，护理人员采用多种非语言沟通方式与患者交流，如制作沟通ka片，ka片上印有“吃饭”“喝水”“翻身”“疼痛”等常用词汇及相应图片，患者通过指认ka片表达自己的需求。同时，护理人员耐心观察患者的表情、肢体动作等，理解患者的意图。在与患者沟通时，语速缓慢，语气温和，给予患者足够的时间反应。每日安排30分钟的语言训练时间，从简单的单字如“是”“否”“水”等开始，引导患者发音，逐渐过渡到简单的词语和句子。护理人员示范发音口型，鼓励患者模仿，对患者的进步及时给予表扬和鼓励，增强患者的信心。入院3周后，患者能清晰说出“是”“否”“饿”等单字，能通过沟通ka片准确表达自己的基本需求。2.心理护理（家属）：患者家属因患者病情突然加重，生活不能自理，担心患者预后，出现明显的焦虑情绪。护理人员主动与家属沟通，向家属详细介绍患者的病情、治疗方案及护理计划，让家属了解患者的病情变化和治疗x。定期召开家属座谈会，解答家属的疑问，听取家属的意见和建议。指导家属参与患者的护理过程，如协助患者翻身、进行被动活动等，让家属感受到自己的价值，增强护理信心。同时，给予家属心理支持，鼓励家属保持积极乐观的心态，共同配合治疗和护理。通过心理护理，家属的焦虑情绪明显缓解，能积极配合护理工作。（五）感染预防与并发症护理1.感染预防：严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、导尿、鼻饲等操作时，严格遵守无菌原则，防止交叉感染。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。定期更换患者的床单、被套、枕套等，保持床单位清洁干燥。监测患者体温变化，每日测量体温4次，若体温＞38.5℃，及时查明原因，给予对症处理。每周监测血常规、C反应蛋白等感染指标，发现异常及时报告医生。2.呼吸道护理：患者长期卧床，活动量减少，容易发生肺部感染。每日为患者进行拍背排痰2-3次，拍背时手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背10-15分钟。指导患者进行有效咳嗽训练，鼓励患者深呼吸后用力咳嗽，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，使用生理盐水加氨溴索注射液进行雾化，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，利于排出。入院期间，患者未发生肺部感染，双肺呼吸音清。3.泌尿道护理：患者因肢体活动障碍，排尿不便，给予留置导尿。每日更换尿袋，每周更换导尿管1次，严格执行无菌操作。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，保持尿道口清洁干燥。观察尿液的颜色、性状及量，记录24小时尿量。每周进行尿常规检查，若出现尿液浑浊、白细胞增多等尿路感染征象，及时遵医嘱给予抗感染治疗。患者留置导尿期间，未发生尿路感染，尿液清澈，尿量正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.压疮预防措施到位：在患者入院初期即存在右侧骶尾部Ⅰ期压疮先兆的情况下，通过及时采取气垫床减压、定时翻身、*局部皮肤保护等综合护理措施，有效阻止了压疮的进一步发展，使*局部皮肤发红迅速消退，避免了压疮的发生。建立了完善的皮肤评估和记录制度，能及时发现皮肤问题并给予处理，为压疮预防提供了有力保障。2.营养支持个性化：联合营养科制定了符合患者糖尿病病情和营养需求的个性化营养方案，通过鼻饲给予营养支持，并根据血糖和营养指标的变化及时调整方案，使患者的营养状况在短期内得到明显改善，血清白蛋白和前白蛋白水平逐步恢复正常，为患者的病情恢复提供了良好的营养基础。同时，加强了血糖监测和控制，避免了因血糖过高或过低对患者病情造成的不利影响。3.多维度沟通与心理护理结合：针对患者混合性失语的特点，采用沟通ka片、表情观察、语言训练等多种沟通方式，有效解决了患者的沟通障碍问题，使患者能准确表达自己的需求。同时，关注家属的心理状态，给予及时的心理支持和护理指导，缓解了家属的焦虑情绪，形成了良好的护患合作关系，促进了护理工作的顺利开展。（二）护理不足1.康复训练的多样性不足：在康复训练过程中，主要以被动关节活动训练为主，训练方式较为单一，缺乏主动性训练和趣味性训练，患者的参与度不够高。虽然患者的肢体肌力有所提升，但x相对缓慢，可能与训练方式的单一性有关。2.家属护理技能培训不够系统：虽然指导家属参与了患者的部分护理工作，但家属护理技能培训缺乏系统性和计划性，培训内容较为零散，没有形成完整的培训体系。部分家属对压疮预防、翻身技巧等护理知识掌握不够牢固，在实际操作中存在不规范的地方，可能影响护理效果。3.皮肤护理细节关注不够：在皮肤护理过程中，虽然对骨隆突处进行了重点护理