老年支气管扩张症的护理个案

老年支气管扩张症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张桂英，女，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天”于2025年10月15日入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为黄绿色黏痰，量约50-80ml/日，晨起及体位变化时明显，偶有痰中带血，曾在外院诊断为“支气管扩张症”，经抗感染、化痰等治疗后症状可缓解，但病情反复发作，每年急性加重2-3次。近3天受凉后上述症状加重，痰液量增至150ml/日，呈脓性，伴活动后气促，休息后稍缓解，无发热、胸痛、咯血等症状。既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无药物过敏史；吸烟史40年，10支/日，已戒烟10年；否认家族遗传病史。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，身高155-，体重48kg，BMI20.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，慢性重病容。口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺下界下移，双肺听诊可闻及广泛湿啰音，以双下肺明显，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。3.痰液检查：痰培养+药敏示铜绿假单胞菌生长，对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶敏感，对庆大霉素、左氧氟沙星耐药。痰涂片可见大量中性粒细胞及革兰阴性杆菌。4.胸部CT：双肺支气管扩张伴感染，以双下肺为著，支气管管腔增粗、变形，部分呈“囊状”改变，周围肺组织可见斑片状模糊影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。5.肺功能检查：FEV₁/FVC62%，FEV₁占预计值55%，提示中度阻塞性通气功能障碍。6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。7.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-1.5mmol/L，SaO₂94%。（四）入院诊断1.支气管扩张症急性加重期2.慢性阻塞性肺疾病（中度）3.高血压病2级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.清理呼吸道无效：与支气管扩张、痰液黏稠、量多有关。2.气体交换受损：与支气管扩张伴感染、气道阻塞导致通气/血流比例失调有关。3.营养失调：低于机体需要量与长期反复感染、消耗增加、食欲下降有关。4.焦虑：与病情反复发作、担心疾病预后有关。5.知识缺乏：与对疾病的认识不足、缺乏自我护理知识有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、消瘦有关。7.有电解质紊乱的风险：与大量咳痰、进食减少有关。（二）护理目标1.患者痰液排出顺畅，每日痰液量减少至50ml以下，痰液由脓性转为黏液性，双肺湿啰音明显减少或消失。2.患者气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，动脉血气分析PaO₂≥80mmHg，PaCO₂≤45mmHg。3.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重在住院期间增加1-2kg。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握支气管扩张症的疾病知识、自我护理方法（如体位引流、有效咳嗽、药物使用等）。6.患者皮肤完整，无压疮发生。7.患者电解质维持在正常范围内，无电解质紊乱相关症状。三、护理过程与干预措施（一）呼吸道护理1.体位引流：根据胸部CT显示的病变部位（双下肺），指导患者采取头低脚高位，床头抬高-15°，患者取俯卧位，腹部垫软枕，每日2-3次，每次15-20分钟。引流前30分钟遵医嘱给予沙丁胺醇雾化吸入，以稀释痰液、扩张支气管。引流过程中，协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者能耐受为宜，促进痰液松动排出。引流后协助患者漱口，观察痰液的量、颜色、性质，并做好记录。患者首次体位引流时出现轻微头晕，立即停止引流，协助患者取平卧位休息，片刻后症状缓解。后续调整引流时间为每次15分钟，患者未再出现不适。2.雾化吸入：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml+沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg+布地奈德2mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化时指导患者用口含嘴深吸气、慢呼气，使药物充分到达下呼吸道。雾化后协助患者漱口、洗脸，以减少药物在口腔和面部的残留。观察患者雾化后的反应，如有无心悸、手抖等不适，患者雾化过程中无明显不良反应。3.有效咳嗽训练：指导患者取坐位或立位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部下方，深吸气后屏气2-3秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用腹肌力量将痰液咳出。每日训练3-4次，每次10-15分钟。患者初期咳嗽无力，经过反复指导和训练后，咳嗽效果明显改善，能较顺利咳出痰液。4.保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以稀释痰液。对于饮水不足者，遵医嘱给予静脉补液，每日补液量约1000ml。室内保持适宜的温湿度，温度22-24℃，湿度50%-60%，定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟。（二）感染控制与病情观察1.抗生素应用护理：遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦4.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每8小时1次。严格按照医嘱时间给药，保证药物浓度维持在有效水平。静脉穿刺时选择粗直、弹性好的血管，避免反复穿刺，防止静脉炎发生。观察药物的不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐、腹泻等。患者用药第3天出现轻微腹泻，每日2-3次，告知医生后，遵医嘱给予益生菌口服，腹泻症状逐渐缓解。用药7天后，根据患者病情及痰培养结果，医生调整抗生素为头孢他啶2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时1次，继续观察药物不良反应。2.病情观察：密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量1次，并做好记录。观察患者咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的量、颜色、性质、气味，以及气促、发绀等症状的变化。每日复查血常规、血生化，定期复查胸部CT、动脉血气分析。患者入院第2天体温升至37.8℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），30分钟后体温降至37.2℃。入院第5天，痰液量减少至80ml/日，颜色由脓性转为黄绿色黏液痰，双肺湿啰音较前减少。入院第7天，体温恢复正常，痰液量进一步减少至50ml/日，动脉血气分析（未吸氧）：pH7.40，PaO₂82mmHg，PaCO₂43mmHg。（三）气体交换受损护理1.氧疗护理：患者入院时动脉血气分析提示轻度低氧血症，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min。监测血氧饱和度，保持SaO₂≥93%。观察患者吸氧后的反应，如有无呼吸抑制、二氧化碳潴留等。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润。患者吸氧后气促症状有所缓解，血氧饱和度维持在94%-96%。2.呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用口缩成口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每日训练3-4次，每次10-15分钟。腹式呼吸：患者取平卧位或半卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每日训练3-4次，每次10-15分钟。通过呼吸功能锻炼，增强患者的呼吸肌力量，改善通气功能。3.活动指导：根据患者的病情和体力状况，制定合理的活动计划。急性期卧床休息，减少活动量；病情稳定后，逐渐增加活动量，如在床上坐起、床边站立、室内行走等，每次活动时间从5-10分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次。活动过程中密切观察患者的呼吸、心率变化，如出现气促、心悸等不适，立即停止活动，休息片刻。（四）营养支持护理1.营养评估：入院时对患者进行营养评估，患者BMI20.0kg/m²，白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。与患者及家属沟通，了解患者的饮食习惯和饮食喜好，制定个性化的营养支持方案。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日热量摄入约1800-2000kcal，蛋白质摄入约1.2-1.5g/kg。少食多餐，避免暴饮暴食，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者进食，对于食欲下降者，可给予开胃食物，如山楂、陈皮等。必要时遵医嘱给予肠内营养制剂（如蛋白粉）口服，每日2次，每次10g，用温水冲服。3.饮食护理：协助患者进食，对于进食困难者，给予半流质或流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜汤等。进食时采取半卧位或坐位，防止呛咳和误吸。进食后协助患者漱口，保持口腔清洁。观察患者的进食情况和有无腹胀、腹泻等消化道不适症状。经过营养支持护理，患者入院第10天，白蛋白水平升至35g/L，体重增加1kg。（五）心理护理1.心理评估：患者因病情反复发作，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠不佳、不愿与人沟通。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度，给予心理支持。2.沟通与安慰：每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励。向患者讲解支气管扩张症的疾病知识、治疗方法和预后，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心。介绍成功治愈的病例，缓解患者的焦虑情绪。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，协助患者进行康复训练，共同参与患者的护理过程。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理，睡眠质量也得到改善。（六）皮肤护理与安全护理1.皮肤护理：患者消瘦，长期卧床易发生压疮，加强皮肤护理。保持床铺清洁、干燥、平整，每日更换床单、被套。每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）进行按摩，每日2-3次，每次5-10分钟，促进*局部血液循环。使用气垫床，减轻*局部压力。观察皮肤情况，如有无红肿、破损等，发现异常及时处理。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。2.安全护理：患者年龄较大，行动不便，加强安全护理。病房内保持整洁，物品摆放有序，避免障碍物。呼叫器放在患者伸手可及的地方，告知患者如有需要及时呼叫医护人员。协助患者起床、如厕等，防止跌倒。对患者进行安全知识宣教，提高患者的安全意识。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解支气管扩张症的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则和预防措施，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.药物知识宣教：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用和不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。特别是抗生素，要遵医嘱足疗程使用，避免耐药性产生。讲解吸入药物的正确使用方法，示范给患者及家属看，并让其回示教，直至掌握。3.自我护理知识宣教：指导患者掌握体位引流、有效咳嗽、雾化吸入、呼吸功能锻炼的方法和注意事项。告知患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。戒烟，避免接触烟雾、粉尘、刺激性气体等诱发因素。保持良好的生活习惯，规律作息，适当运动，增强体质。4.定期复查宣教：告知患者出院后定期复查血常规、胸部CT、肺功能等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。如出现咳嗽、咳痰加重、气促明显、咯血等症状，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸道护理措施到位：针对患者痰液黏稠、量多的特点，采用体位引流、雾化吸入、有效咳嗽训练相结合的方法，促进痰液排出，改善呼吸道通畅。在体位引流过程中，根据患者的反应及时调整引流时间和体位，确保引流效果和患者安全。经过护理，患者痰液量明显减少，双肺湿啰音减少，呼吸道通畅度得到改善。2.营养支持及时有效：患者存在轻度营养不良，及时给予营养评估和个性化的营养支持方案，通过饮食指导和肠内营养制剂补充，患者的营养状况得到改善，白蛋白水平升高，体重增加，为疾病的恢复提供了良好的营养基础。3.心理护理与健康教育相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理需求，通过心理护理缓解患者的焦虑情绪。同时，将健康教育贯穿于整个护理过程中，让患者及家属掌握疾病知识和自我护理方法，提高患者的自我管理能力，为出院后的康复打下了良好的基础。（二）护理不足1.体位引流的依从性有待提高：患者初期对体位引流的重要性认识不足，存在抵触情绪，虽然经过沟通和调整后配合度有所提高，但仍有改进空间。在今后的护理中，应加强对患者及家属的体位引流知识宣教，让其充分认识到体位引流的重要性，提高患者的依从性。2.呼吸功能锻炼的指导不够细致：在呼吸功能锻炼过程中，虽然对患者进行了指导，但缺乏对患者锻炼效果的及时评估和反馈，导致患者的锻炼效果不够理想。今后应加强对患者呼吸功能锻炼的指导和评估，根据患者的锻炼情况及时调整锻炼方案，提高锻炼效果。3.对患者出院后的随访关注不够：在患者住院期间，虽然进行了出院后的健康教育，但对患者出院后的随访计划制定不够详细，缺乏对患者出院