老年肿瘤安宁疗护护理个案

老年肿瘤安宁疗护护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女性，78岁，因“确诊右肺腺癌IV期2年余，咳嗽、胸闷加重1周”于2025年3月10日入住我院安宁疗护病房。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；有2型糖尿病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U皮下注射），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）现病史与疾病x患者2023年1月因“反复咳嗽伴痰中带血1月”就诊于当地医院，行胸部CT检查示：右肺上叶占位性病变，大小约3.5-×2.8-，伴纵隔淋巴结肿大及右侧胸腔积液。行胸腔穿刺抽液术，胸水细胞学检查找到腺癌细胞；进一步行肺穿刺活检，病理诊断为右肺腺癌（IV期，cT2bN2M1a）。基因检测示EGFR基因1X号外显子缺失突变，遂于2023年2月至2024年5月口服埃克替尼片（125mgtid）靶向治疗，期间定期复查胸部CT，肿瘤最大径缩小至1.8-×1.5-，胸腔积液消失，疗效评价为部分缓解。2024年6月患者出现靶向治疗耐药，复查胸部CT示右肺病灶增大至2.5-×2.2-，伴右侧胸腔积液复发，纵膈淋巴结较前增多增大。改行培美曲塞二钠联合顺铂方案化疗6周期（2024年7月-2024年12月），化疗后患者出现III度骨髓抑制（白细胞最低2.0×10^9/L，中性粒细胞最低1.1×10^9/L），予粒细胞集落刺激因子升白治疗后恢复。化疗结束后复查胸部CT，肿瘤大小稳定在2.3-×2.0-，胸腔积液较前减少，疗效评价为疾病稳定。2025年2月下旬患者无明显诱因出现咳嗽加重，呈刺激性干咳，伴活动后胸闷、气促，休息后可稍缓解，夜间可平卧。1周前上述症状进一步加重，咳嗽频繁，影响睡眠，胸闷明显，步行50米即需休息，遂来我院就诊。门诊复查胸部CT示：右肺上叶病灶增大至3.8-×3.2-，右侧胸腔大量积液（最大深度约8-），双肺多发微小结节，考虑转移灶。为行安宁疗护收入院。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。身高155-，体重42kg，体重x17.6kg/m²，呈恶病质状态。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社会评估患者文化程度为小学，退休前为农民，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医保。育有1子2女，均已成家，子女孝顺，长期由老伴及子女轮流照顾。患者知晓自身病情为晚期肿瘤，初期出现否认、愤怒情绪，拒绝接受治疗，经家属及医护人员沟通后逐渐接受现实，但仍存在明显焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、少言寡语，对未来感到迷茫，担心给子女增加负担。夜间易醒，醒后难以入睡，常默默流泪。家属对安宁疗护认知不足，既希望患者减轻痛苦，又担心放弃积极治疗会加速患者死亡，内心存在矛盾心理。（五）实验室及辅助检查血常规：白细胞计数3.5×10^9/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白95g/L，血小板计数150×10^9/L。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖8.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）45.6ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18.3ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL）。胸部CT（2025年3月10日）：右肺上叶见一大小约3.8-×3.2-的软组织密度肿块影，边界不清，可见毛刺征，增强扫描呈不均匀强化；右侧胸腔见大量液性密度影，最大深度约8-，压迫右肺组织，右肺体积缩小；纵膈内见多发肿大淋巴结，最大短径约1.5-；双肺野见散在多发微小结节影，直径约0.3-0.5-，边界清。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：心功能EF值62%，各房室大小正常，瓣膜未见明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与右侧大量胸腔积液压迫肺组织、肿瘤侵犯肺组织有关。2.疼痛与肿瘤侵犯胸膜、纵隔淋巴结转移有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。4.焦虑、抑郁与知晓病情晚期、担心预后及给家属增加负担有关。5.睡眠形态紊乱与咳嗽、胸闷、情绪焦虑有关。6.知识缺乏与家属对安宁疗护概念、内容及意义不了解有关。（二）护理目标1.生理层面：患者胸闷、气促症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上；疼痛评分控制在3分以下；营养状况有所改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平提升至32g/L以上；睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。2.心理层面：患者焦虑、抑郁情绪减轻，能主动与医护人员、家属沟通，情绪稳定；家属对安宁疗护的认知提高，能积极配合护理工作，减轻内心矛盾。3.社会支持层面：患者及家属能获得有效的社会支持，减轻心理及经济负担。4.灵性层面：患者能接纳自身病情，找到生命的意义，保持平和的心态。（三）护理计划1.生理护理计划：针对气体交换受损，给予胸腔穿刺抽液、氧疗、体位护理等；针对疼痛，给予药物镇痛、非药物镇痛措施；针对营养失调，给予营养评估、饮食指导、营养支持治疗；针对睡眠形态紊乱，给予睡眠环境调整、睡前护理、必要时药物辅助睡眠。2.心理护理计划：定期与患者沟通交流，采用倾听、共情等技巧进行心理疏导；鼓励患者表达内心感受，给予情感支持；组织患者参与病友交流活动，缓解孤独感。3.社会支持护理计划：向家属介绍安宁疗护的相关知识，提供心理咨询服务；连接社会资源，如志愿者服务、慈善救助等，为患者及家属提供帮助。4.灵性照护计划：尊重患者的宗教信仰和人生价值观，帮助患者回顾人生历程，寻找生命意义；鼓励家属多陪伴患者，给予精神上的慰藉。三、护理过程与干预措施（一）生理护理干预1.气体交换受损的护理入院当日，患者胸闷、气促明显，血氧饱和度92%（自然状态下），遵医嘱立即给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，监测血氧饱和度变化，半小时后血氧饱和度升至95%。完善胸腔穿刺术前准备，向患者及家属解释胸腔穿刺的目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪。于当日15：00在超声引导下行右侧胸腔穿刺抽液术，抽出淡黄色胸腔积液约800mL，术中患者生命体征平稳，无头晕、心慌、面色苍白等不良反应。术后协助患者采取半坐卧位，有利于呼吸，并密切观察患者胸闷、气促症状是否缓解，监测生命体征及血氧饱和度，每小时1次，连续监测4小时，患者血氧饱和度维持在96%-98%，胸闷症状明显减轻。术后第2天，患者仍有轻微咳嗽，无胸闷、气促，遵医嘱停用鼻导管吸氧，改为间断吸氧，必要时使用。指导患者进行有效咳嗽训练，协助患者翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。每日观察患者呼吸频率、节律及深度，监测血氧饱和度2次/日。术后第3天复查胸部CT示右侧胸腔积液较前明显减少（最大深度约2-），患者呼吸平稳，呼吸频率18-20次/分，血氧饱和度97%（自然状态下）。2.疼痛护理入院时评估患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉右侧胸部隐痛，疼痛评分4分，呈持续性，夜间加重，影响睡眠。遵医嘱给予口服盐酸羟考酮缓释片10mgq12h镇痛治疗，告知患者药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、便秘等）。用药后1小时评估疼痛评分降至2分，患者表示疼痛可忍受。术后第2天，患者疼痛评分升至3分，考虑与胸腔穿刺后*局部刺激有关，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为15mgq12h，用药后疼痛评分降至1-2分。同时给予非药物镇痛措施，如舒适体位摆放、放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松）、听舒缓音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。每日定时评估疼痛评分4次（8：00、12：00、16：00、20：00），记录疼痛性质、部位、程度及镇痛效果。密切观察药物不良反应，患者出现轻度便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液15mLqd口服，同时指导患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉等），适当活动，便秘症状逐渐缓解。3.营养护理入院后对患者进行营养风险筛查，采用NRS2002营养风险筛查x，评分4分，存在中度营养风险。评估患者食欲情况，患者主诉食欲差，每日进食量约为正常量的1/2。与营养师共同制定营养支持方案，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食指导，如瘦肉粥、鸡蛋羹、鱼汤、牛奶等，少量多餐，每日5-6餐。遵医嘱给予静脉营养支持治疗，静脉输注复方氨基酸注射液（18AA）250mLqd、脂肪乳注射液（20%）250mLqod，补充蛋白质和能量。每日监测患者体重变化，每周监测血生化指标（白蛋白、前白蛋白等）。护理过程中，耐心鼓励患者进食，营造轻松愉快的进食环境，根据患者口味调整食物种类。术后第1周，患者食欲略有改善，每日进食量增至正常量的2/3，体重较入院时增加0.5kg。术后第2周复查血生化示白蛋白31.5g/L，较入院时（30g/L）有所提升。4.睡眠护理入院时患者睡眠形态紊乱，每晚睡眠时间约4小时，易醒，醒后难以入睡。评估睡眠影响因素：咳嗽、胸闷、情绪焦虑。针对上述因素，首先积极缓解患者咳嗽、胸闷症状，如有效咳嗽、翻身拍背、氧疗等；其次进行心理疏导，减轻焦虑情绪。同时调整睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。指导患者养成良好的睡眠习惯，如固定作息时间，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动。睡前协助患者进行温水泡脚、全身按摩，促进血液循环，放松身心。术后第3天，患者咳嗽、胸闷症状明显缓解，焦虑情绪减轻，每晚睡眠时间增至5-6小时。术后第5天，患者仍有入睡困难，遵医嘱给予唑吡坦片5mgqn口服，用药后患者入睡时间缩短，每晚睡眠时间达到6-7小时，睡眠质量明显改善。（二）心理护理干预每日安排固定时间与患者沟通交流，每次30-60分钟，采用倾听、共情、鼓励等沟通技巧，引导患者表达内心的焦虑、抑郁情绪。患者诉说“知道自己病得很重，活不了多久了，就是放心不下老伴和子女，他们为我操了太多心”，护士回应“我非常理解你的心情，你担心家人是因为你爱他们，他们也非常爱你，现在最重要的是你要好好休息，减轻痛苦，我们都会陪着你”。鼓励患者回忆人生中的美好时光，如子女成长的趣事、与老伴的相处点滴等，帮助患者寻找生命的价值和意义。邀请同病房病情稳定、心态积极的患者与该患者交流，分享彼此的感受和应对经验，缓解患者的孤独感和无助感。定期组织患者参与安宁疗护病房的娱乐活动，如观看戏曲、听老歌、手工制作等，丰富患者的精神生活，转移对病情的关注。针对家属的心理矛盾，定期召开家属座谈会，向家属介绍安宁疗护的理念、目的和服务内容，强调安宁疗护不是放弃治疗，而是以提高患者生活质量、减轻痛苦为目标的护理模式。解答家属的疑问，给予家属心理支持，鼓励家属表达内心的感受，减轻家属的心理压力。指导家属如何与患者沟通交流，如何给予患者情感支持，如多陪伴、多倾听、多鼓励等。经过一段时间的心理护理，患者情绪逐渐稳定，能主动与医护人员、家属沟通交流，脸上露出了久违的笑容；家属对安宁疗护的认知提高，能积极配合护理工作，内心的矛盾情绪明显减轻。（三）社会支持护理干预了解患者家庭经济状况，患者为城乡居民医保，安宁疗护费用可按规定报销，向家属详细介绍医保报销政策，减轻家属的经济负担。连接医院志愿者服务团队，为患者提供志愿者陪伴服务，志愿者每周来院2-3次，每次2小时，陪患者聊天、读报、下棋等，丰富患者的精神生活。联系患者所在社区的社区卫生x，为患者建立家庭病床，出院后可由社区医护人员上门提供医疗护理服务，如病情监测、用药指导、woundcare等。向家属介绍社会慈善救助资源，如符合条件可申请相关慈善救助，缓解家庭经济压力。通过一系列社会支持干预，患者及家属感受到了社会的温暖，减轻了心理及经济负担，更能安心接受安宁疗护。（四）灵性照护干预尊重患者的宗教信仰，患者无宗教信仰，但注重家庭和谐，重视与家人的情感联系。鼓励患者与家属共同完成一些有意义的事情，如一起看家庭照片、录制家庭视频、写家书等，留下美好的回忆。帮助患者梳理人生历程，肯定患者在家庭和社会中的价值，如“你把三个子女抚养长大，他们都很优秀，这是你最大的成就，你是一位伟大的母亲”。引导患者思考生命的意义，患者表示“现在最大的愿望就是能和家人平平静静地度过剩下的时光，看着孙辈健康成长”。护士回应“你的愿望很实在，也很美好，我们会尽力帮助你实现这个愿望，让你在最后的时光里感受到家人的爱和温暖”。通过灵性照护，患者能接纳自身病情，保持平和的心态，积极面对生活。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，有效将患者疼痛评分控制在3分以下，减轻了患者的痛苦。同时密切观察药物不良反应，及时给予干预措施，如针对便秘给予乳果糖口服液口服及饮食指导，取得了良好的效果。2.心理护理个性化：根据患者的心理状态和需求，采用倾听、共情、鼓励等沟通技巧，引导患者表达内心感受，同时关注家属的心理需求，给予家属心理支持和指导，促进了患者及家属的心理适应。3.多学科协作紧密：与营养师共同制定营养支持方案，与志愿者服务团队、社区卫生x密切合作，为患者提供了全方位的护理服务，提升了护理质量。（二）护理不足1.营养评估不够全面：虽然对患者进行了营养风险筛查和饮食指导，但在评估患者饮食摄入具体量和营养成分方面不够细致，未能根据患者的具体情况及时调整营养支持方案。例如，患者初期食欲差，未能及时采用肠内营养制剂补充营养，导致白蛋白水平提升较慢。2.灵性照护深度不足：虽然进行了灵性照护干预，但对患者灵性需求的评估不够深入，未能充分了解患者内心深处的精神需求，灵性照