2025 医学急危重症重症重症胸廓出口综合征护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症胸廓出口综合征护理课件01前言前言站在监护室的走廊里，看着墙上的电子钟指向凌晨三点，我轻轻翻着护士站案头的病历——这已是本周接诊的第三位胸廓出口综合征（TOS）患者。作为从事急危重症护理十余年的老兵，我深知这个看似“冷门”的疾病，在现代久坐族、伏案工作者中正悄然“升温”。胸廓出口综合征，是指锁骨下动静脉、臂丛神经在胸廓出口区（由第1肋、锁骨、前中斜角肌围成的狭小间隙）受压所引发的一组症候群，以肩臂疼痛、麻木、乏力为典型表现，严重时可出现肢体缺血坏死或神经不可逆损伤。近年来，随着办公方式改变、手机依赖增加，该病发病率较十年前上升了27%（《中国急诊医学年鉴2024》数据），且30-45岁中青年占比超60%。前言急危重症范畴内的TOS，往往是因长期慢性压迫急性加重，或外伤、体位骤变诱发血管/神经急性卡压，患者可能突发肢体苍白、剧烈疼痛、肌力骤降，甚至出现雷诺现象（手指遇冷变白变紫）。此时，护理团队的快速评估、精准干预，直接关系到患者是否能避免截肢、神经永久损伤等严重后果。今天，我想以一位让我印象深刻的患者为例，和大家聊聊这类患者的护理全程——从接案时的手忙脚乱，到后续护理中的步步为营，每一个细节都在提醒我们：急危重症护理，拼的是“眼观六路”的评估能力、“分秒必争”的干预速度，更少不了“将心比心”的人文温度。02病例介绍病例介绍记得那是个周五的下午，急诊科用平车推送来一位32岁的张女士。她蜷着右肩，左手紧攥着右上臂，眉头拧成一团：“护士，我右胳膊疼得睡不着，手还一直麻，像有蚂蚁爬……”主诉：右上肢持续性烧灼样疼痛1周，近2日加重伴手指发凉、持物不稳，夜间痛醒3次。现病史：张女士是某互联网公司程序员，近3个月加班频繁，每日伏案超12小时，常保持“右肩前倾、头偏向右侧”的姿势看双屏电脑。1周前晨起时觉右肩酸痛，未在意；3天前右手握鼠标无力，昨日发现右手食指、中指“摸杯子没知觉”，今晨右手背出现散在紫斑。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg（右上肢）、110/70mmHg（左上肢）；右肩下垂，前斜角肌区压痛（+），右上肢肌力4级（左手5级），右手尺侧3指痛觉减退，桡动脉搏动减弱（左侧+++，右侧+）；Adson试验阳性（深吸气、头后伸并转向右侧时桡动脉搏动消失），Wright试验阳性（外展上举上肢3分钟后出现麻木加重）。病例介绍辅助检查：右锁骨下动脉超声示血流速度增快（峰值流速320cm/s，正常＜180cm/s），管腔局部狭窄约40%；臂丛神经MRI提示前斜角肌肥厚，与第1肋间隙变窄，臂丛下干受压；血常规、凝血功能未见异常。诊断：神经血管型胸廓出口综合征（急性加重期）。治疗方案：先予保守治疗——口服加巴喷丁（神经痛）、低分子肝素抗凝（防血栓）、物理治疗（斜角肌放松）；若2周无改善，转骨科行胸廓出口减压术（前斜角肌切断+第1肋部分切除术）。推着张女士进监护室时，她小声说：“我以为就是肩周炎，贴了两盒膏药都没用……护士，这病能治好吗？会不会留后遗症？”她眼底的焦虑，让我想起自己第一次面对TOS患者时的无措——那时总觉得“不就是肩膀疼”，直到亲眼见过一位延误治疗的患者因锁骨下动脉血栓截肢。从那以后，我便明白：对TOS的轻视，可能是压垮患者的最后一根稻草。03护理评估护理评估面对张女士，我们的护理评估必须“多维度、快准稳”——既要抓住急危重症的“急”，又要兼顾慢性病的“细”。症状与体征评估疼痛评估：用数字评分法（NRS）量化，张女士静息时疼痛5分，活动右肩时7分，夜间痛醒时8分；性质为“烧灼样+电击样”，符合神经受压特征（单纯肌肉痛多为酸胀痛）。01感觉与运动功能：右手尺侧（C8-T1神经支配区）痛觉、温度觉减退，触觉尚可；握力测试：右手捏力计25kg（左手40kg），持笔、系纽扣困难。02血管功能：右手指端皮温较左手低2℃（32℃vs34℃），甲床毛细血管充盈时间延长（3秒vs2秒），右手背可见散在紫斑（静脉回流障碍），桡动脉搏动弱但未消失（提示动脉未完全闭塞）。03诱发因素评估张女士的“职业体位”是核心诱因——长期右肩前倾、颈椎右旋，导致前斜角肌持续紧张、肥厚，进而挤压胸廓出口间隙。此外，她自述“最近总用右肩夹着手机打电话”，这一动作会进一步抬高锁骨，缩小间隙，加重压迫。心理社会评估作为家庭经济支柱（丈夫全职带娃，孩子2岁），张女士最担心“不能工作影响收入”，反复询问“多久能上班”；对手术有恐惧（“要在脖子上动刀吗？”），夜间常因疼痛和焦虑失眠。辅助检查动态监测入院后每4小时监测双上肢血压（右上肢较左低10-15mmHg为异常）、皮温、动脉搏动；每日复查右上肢血管超声（重点看血流速度、有无血栓）；每周评估神经传导速度（NCV），观察神经损伤是否进展。记得第一天给张女士做评估时，她突然抓住我的手：“护士，我昨天百度说这病会瘫痪？”我一边轻拍她手背，一边指着墙上的示意图解释：“您的神经只是被‘压得有点累’，就像电线被轻轻踩了一脚，及时松压就能恢复。但如果一直压着，电线可能会‘断’——所以咱们现在要赶紧帮您松压。”她似懂非懂地点头，但手慢慢松开了——这就是评估的意义：不仅要收集数据，更要通过沟通缓解患者的未知恐惧。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（与臂丛神经受压、肌肉痉挛有关）依据：NRS评分5-8分，夜间痛醒，痛苦面容，右前斜角肌区压痛（+）。外周组织灌注无效（与锁骨下动静脉受压有关）依据：右手指端皮温低、紫斑、桡动脉搏动减弱，双上肢血压差＞10mmHg。躯体活动障碍（与神经损伤、疼痛限制活动有关）依据：右手握力下降，持物不稳，日常生活（如梳头、穿衣）需协助。焦虑（与疾病预后不确定、担心影响工作有关）依据：反复询问“能否治愈”“何时复工”，睡眠质量差（夜间觉醒≥2次）。知识缺乏（缺乏TOS诱因、防护及功能锻炼知识）依据：自述“以为是肩周炎”，未意识到体位与疾病的关联。这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑会加剧肌肉紧张，进而加重压迫；活动障碍若不干预，可能导致失用性肌萎缩，反过来影响康复。因此，护理措施必须“环环相扣”。05护理目标与措施目标1：48小时内疼痛NRS评分降至≤3分，夜间无痛醒措施：药物干预：遵医嘱予加巴喷丁0.3gtid（餐后），观察有无头晕、嗜睡等副作用（首次服药后30分钟监测血压、心率）；疼痛加剧时（NRS≥6分），短期使用非甾体抗炎药（塞来昔布200mgqd），注意胃肠道反应（询问有无反酸、黑便）。非药物干预：①物理放松：用热毛巾（40℃）湿敷前斜角肌区，每次15分钟，每日3次（促进血液循环，缓解肌肉痉挛）；②穴位按压：指导患者用左手拇指按压右侧“肩井穴”（大椎与肩峰连线中点）、“天鼎穴”（胸锁乳突肌后缘，平喉结），每穴按压1分钟，有酸麻感即停（患者反馈“按完肩膀松快些”）；③环境干预：调整病房光线至柔和（避免强光刺激），夜间拉窗帘、调暗床头灯，播放白噪音（雨声）助眠。（二）目标2：72小时内右手指端皮温升至33℃以上，紫斑消退，双上肢血压差＜10目标1：48小时内疼痛NRS评分降至≤3分，夜间无痛醒mmHg措施：体位管理：指导患者取“放松位”——平卧时，肩下垫软枕（高度约一拳），保持双肩水平，头部中立位（避免偏向右侧）；坐位时，使用人体工学颈枕，电脑屏幕高度调至双眼平视（减少低头），避免用肩膀夹手机（改用耳机）。促进循环：①被动活动：每日2次为患者做右手“握拳-伸指”训练（每次10组），同时从指尖向近端轻推按摩（模拟静脉回流）；②保暖：右手佩戴薄棉手套（避免过紧），病房温度维持24-26℃（避免冷刺激诱发血管痉挛）；③监测记录：每2小时记录一次右手指端皮温（用红外体温计）、颜色（苍白→紫绀→红润为改善）、桡动脉搏动（触诊+多普勒超声辅助）。目标1：48小时内疼痛NRS评分降至≤3分，夜间无痛醒（三）目标3：1周内右手握力提升至30kg，可独立完成梳头、穿衣措施：渐进式功能锻炼：①第1-3天（疼痛缓解期）：右手做“手指爬墙”训练（面对墙，手指沿墙面缓慢上移至肩高，再放下，每日3组，每组10次），增强肩袖肌群力量；②第4-7天（疼痛≤3分）：使用握力球（软质，直径5cm），从每次握5秒、每日5组开始，逐渐增加至握10秒、每日10组（避免过度用力加重神经压迫）；③日常活动指导：鼓励用右手拿轻物（如100g杯子），从单手→双手过渡，避免突然提重物（如拎快递）。（四）目标4：3天内焦虑评分（GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至≤7分（轻目标1：48小时内疼痛NRS评分降至≤3分，夜间无痛醒度）措施：认知行为干预：用“图文手册+视频”向患者讲解TOS的病因（前斜角肌肥厚→间隙狭窄→神经血管受压）、治疗方案（先保守，无效再手术）及成功案例（科内曾有程序员患者经1个月护理后恢复工作）；社会支持：联系其丈夫参与护理（教他做前斜角肌热敷、协助功能锻炼），并告知“患者目前无需负重，您的陪伴比‘做什么’更重要”；放松训练：每日睡前指导患者做“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），重复5轮，帮助缓解焦虑（患者反馈“做完感觉心里没那么慌了”）。目标5：出院前掌握TOS诱因防护、功能锻炼方法措施：一对一宣教：用白板画“胸廓出口解剖图”，解释“长时间含胸、歪头为何会致病”；演示正确坐姿（背部贴椅背，双肘放桌面，电脑屏幕上缘与眉毛齐平）；发放工具：赠送“体位提醒卡”（贴在电脑屏幕上，写着“每30分钟抬头、耸肩10秒”）、“锻炼记录表”（记录每日锻炼时间、感受）；反问确认：出院前问患者“在家看手机时要注意什么？”，她答“不能用肩膀夹手机，头不能长时间低着”——这说明宣教有效。这些措施实施的第2天，张女士就告诉我：“昨晚只疼醒了一次，用您教的呼吸法又睡着了。”第5天，她的右手皮温升到了33.5℃，紫斑基本消退。看着她一点点好转，我更确信：急危重症护理，就是用“专业+温度”，帮患者把“危机”变成“转机”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TOS患者若护理不当，可能出现三大急危并发症，每一个都需要我们“眼尖手快”。神经损伤加重（最常见）表现：手指麻木范围扩大（从尺侧3指发展到全手）、肌力骤降（从4级到3级以下）、出现“爪形手”（小鱼际肌萎缩）。护理：每日用棉签轻划患者右手皮肤（从指尖到前臂），对比痛觉是否对称；指导患者做“对指试验”（拇指依次对其余四指），若无法完成提示神经损伤进展；一旦发现异常，立即通知医生（可能需提前手术）。血管血栓形成（最危险）表现：突发右手苍白、冰凉，桡动脉搏动消失（“无脉征”），手指剧烈疼痛（缺血性疼痛），超声提示锁骨下动脉闭塞。护理：每小时触诊桡动脉（双侧对比），观察手指颜色（正常为淡粉色，苍白→紫绀→花斑为恶化）；遵医嘱予低分子肝素抗凝（注射部位选腹部，避开脐周5cm，左右交替），监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）；若出现“无脉征”，立即抬高患肢（高于心脏20cm）、保暖，通知医生准备溶栓或取栓。失用性肌萎缩（最隐蔽）表现：右手小鱼际、骨间肌凹陷，握力持续下降，精细动作（如系纽扣）困难。护理：每日用软尺测量右手前臂周径（固定位置：尺骨茎突上10cm），对比左侧（差值＞1cm提示肌萎缩）；指导患者做“抗阻训练”（用弹力带套住五指，做外展动作），从低阻力开始，逐渐增加强度；鼓励患者用右手完成“吃饭、刷牙”等日常活动（避免“因疼不用”）。张女士住院第7天，曾出现右手尺侧麻木范围扩大（从3指到4指），我们立即复查神经传导速度，发现传导速度较前减慢（35m/svs40m/s）。经调整物理治疗方案（增加前斜角肌拉伸频率）、加用维生素B12营养神经，3天后麻木范围未再扩大——这就是“早发现、早干预”的意义。07健康教育健康教育出院前一天，张女士坐在床边整理物品，突然抬头说：“护士，我现在才明白，那些‘小习惯’真的会要命。”她的话，让我更重视健康教育的“落地性”——要让患者把“知识”变成“习惯”。疾病知识用“三句话总结”：TOS是肩膀和脖子之间的“小隧道”被挤窄了，压到了血管神经；主要诱因是长期歪脖子、含胸；及时调整姿势+治疗，多数能恢复。日常防护“三个避免”A避免长时间固定体位：每30分钟起身活动肩颈（做“米字操”：头写“米”字，幅度小、速度慢）；B避免“负重性姿势”：不提超过5kg的重物（如大瓶矿泉水），背包选双肩包（单肩包会加重单侧压迫）；C避免冷刺激：冬天戴手套，不用凉水洗手（冷会让血管收缩，加重缺血）。功能锻炼“三个阶段”急性期（疼痛＞3分）：以“放松”为主——做“斜角肌拉伸”（坐直，头向左侧偏，右手放头顶轻压，保持15秒，重复5次，双侧交替）；1缓解期（疼痛≤3分）：以“强化”为主——做“肩部后缩”