类风湿关节炎骨保护的护理个案

类风湿关节炎骨保护的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，女，52岁，退休教师，因“多关节肿痛反复发作5年，加重伴活动受限1个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解，在外院诊断为“类风湿关节炎”，予“甲氨蝶呤10mg/周口服、双氯芬酸钠缓释片75mg/日口服”治疗，症状曾一度控制。近1个月来，患者自觉上述关节肿痛加重，晨僵时间延长至3小时，同时出现双膝关节疼痛、肿胀，行走困难，为求进一步诊治收入我科。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。育有1子，家庭关系和睦，经济条件良好，医保报销比例较高。（二）主诉与现病史主诉：多关节肿痛5年，加重伴活动受限1个月。现病史：患者5年前首次出现双手掌指关节（MCP）、近端指间关节（P-）对称性肿痛，伴晨僵，晨僵持续时间约1小时，无发热、皮疹、口腔溃疡等症状。就诊于当地医院，查类风湿因子（RF）120IU/ml，血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L，双手X线片提示“双手MCP、P-关节间隙变窄，关节面模糊”，诊断为“类风湿关节炎”。予甲氨蝶呤10mg每周1次口服，叶酸5mg每周1次口服（预防甲氨蝶呤副作用），双氯芬酸钠缓释片75mg每日1次口服。患者规律服药6个月后，关节肿痛明显缓解，晨僵时间缩短至15分钟内，ESR、CRP降至正常范围，自行停用双氯芬酸钠，甲氨蝶呤规律服用。2年前患者因劳累后关节肿痛再次加重，累及双腕关节、肘关节，晨僵时间约2小时，复查ESR60mm/h，CRP40mg/L，RF150IU/ml，加用羟氯喹0.2g每日2次口服，症状逐渐控制。1个月前，患者无明显诱因出现双手MCP、P-关节肿痛较前明显加重，伴双膝关节肿胀、疼痛，行走时疼痛加剧，上下楼梯困难，晨僵时间延长至3小时，夜间因关节疼痛影响睡眠，平均每晚睡眠约4小时。自行增加双氯芬酸钠缓释片至75mg每日2次口服，效果不佳，为求系统治疗收入院。入院时患者精神状态欠佳，食欲尚可，二便正常，体重较1个月前下降3kg（现体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m²）。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：双手MCP关节2-5、P-关节2-5对称性肿胀，压痛（+++），肿胀程度：MCP关节肿胀直径约0.8-1.0-，P-关节肿胀直径约0.6-0.8-，双手握力15kg（正常成人女性握力约25-30kg）。双腕关节活动受限，掌屈30°（正常约80°），背伸20°（正常约70°），桡偏10°（正常约20°），尺偏15°（正常约30°）。双肘关节屈伸活动基本正常，压痛（+）。双膝关节肿胀，浮髌试验（+），双膝周径：左膝42-，右膝43-（健侧同部位周径约38-），膝关节屈伸活动受限，屈曲约90°（正常约135°），伸直-5°（正常0°），压痛（++）。双踝关节活动正常，无肿胀压痛。其余关节未查及异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L（正常120-150g/L），血小板计数350×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。血沉（ESR）85mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常0-8mg/L）。类风湿因子（RF）210IU/ml（正常0-30IU/ml）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）180U/ml（正常0-5U/ml）。抗核抗体谱（ANA）：阴性。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒。2.影像学检查：双手X线片（2025年3月10日）：双手MCP关节2-5、P-关节2-5关节间隙明显变窄，关节面骨质侵蚀，软骨下骨囊性变，周围软组织肿胀，符合类风湿关节炎Ⅲ期改变。双膝关节X线片：双膝关节间隙变窄（内侧间隙明显），关节面骨质增生，软骨下骨硬化，关节腔内可见积液影。双膝关节超声：双膝关节滑膜增厚（左膝滑膜厚度0.5-，右膝0.6-），滑膜血流信号丰富（CDFI：Ⅱ级），关节腔内可见液性暗区，左膝最大深度2.0-，右膝2.2-，未见明显关节软骨破坏。骨密度检查：腰椎L1-L4骨密度T值-1.8，gu骨颈T值-2.0，提示骨量减少。（五）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者关节疼痛程度，双手MCP、P-关节疼痛评分为8分，双膝关节疼痛评分为7分，夜间疼痛影响睡眠，NRS评分为6分。疼痛导致患者活动受限，情绪烦躁。2.躯体活动障碍评估：患者双手握力下降，双腕、双膝关节活动受限，行走困难，上下楼梯需他人协助，日常生活活动能力（ADL）评分采用Barthelx评估为60分（中度依赖），具体表现为：进食可自理，穿衣需他人协助，如厕需他人协助，洗澡需他人协助，行走需扶拐，上下楼梯需他人搀扶。3.营养评估：患者近1个月体重下降3kg，BMI20.3kg/m²，略低于正常范围，血红蛋白115g/L，轻度贫血，考虑与慢性炎症消耗及疼痛影响食欲有关。食欲尚可，但因关节疼痛进食速度较慢。4.心理评估：患者患病5年，病情反复发作，近期症状加重，担心关节功能进一步受损导致残疾，影响日常生活和家庭，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评x（SDS）评分55分（轻度抑郁）。睡眠质量差，夜间易醒。5.知识缺乏评估：患者对类风湿关节炎的疾病x、骨保护的重要性、药物的正确使用方法及副作用监测、关节功能锻炼的时机和方法等知识掌握不足，曾自行调整药物剂量，未坚持规律进行关节锻炼。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与类风湿关节炎导致关节滑膜炎症、骨质侵蚀有关。2.躯体活动障碍：与关节肿痛、活动受限、肌肉力量下降有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与慢性炎症消耗、疼痛影响进食有关。4.焦虑：与病情反复发作、担心关节功能障碍及预后有关。5.知识缺乏：缺乏类风湿关节炎骨保护、药物治疗、功能锻炼等相关知识。6.睡眠形态紊乱：与关节疼痛、焦虑情绪有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或活动受限导致*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.患者关节疼痛程度减轻，NRS评分降至4分以下，夜间睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-7小时。2.患者关节活动度逐渐增加，双手握力提升至20kg以上，Barthelx评分提高至80分以上（轻度依赖或自理），能够独立完成穿衣、如厕、洗澡等日常生活活动。3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血红蛋白水平升至120g/L以上，BMI维持在20-24kg/m²。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗和护理。5.患者掌握类风湿关节炎骨保护、药物治疗、功能锻炼等相关知识，能正确描述药物的用法、注意事项，坚持规律进行关节功能锻炼。6.患者皮肤完整，无压疮发生。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛管理：遵医嘱给予药物镇痛，观察药物疗效及副作用；采用物理治疗、体位护理、放松疗法等非药物措施缓解疼痛。2.躯体活动与功能锻炼：协助患者进行关节功能锻炼，制定个体化的锻炼计划，分阶段进行；指导患者正确使用辅助器具，改善活动能力。3.营养支持：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划，保证营养摄入；监测体重、血红蛋白等营养指标变化。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理疏导；鼓励家属参与支持，缓解患者焦虑情绪。5.健康宣教：采用多种形式向患者传授疾病知识、药物知识、骨保护知识及功能锻炼方法；定期评估患者知识掌握情况。6.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，指导患者睡前放松技巧，缓解疼痛和焦虑，改善睡眠质量。7.皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，避免*局部皮肤受压，预防压疮发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.药物护理：遵医嘱给予患者甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次（短期冲击治疗，控制急性炎症）；甲氨蝶呤10mg口服，每周1次；羟氯喹0.2g口服，每日2次；依托考昔片60mg口服，每日1次（替代双氯芬酸钠，减少胃肠道副作用）；叶酸5mg口服，每周1次（甲氨蝶呤解毒剂）。护理人员严格按照医嘱时间、剂量给药，确保患者服药到口。密切观察药物副作用：①胃肠道反应：观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，指导患者饭后服药，必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁片1g口服，每日3次）；②肝肾功能损害：每周监测肝肾功能1次，患者入院后第1周复查肝肾功能正常；③心血管风险：依托考昔可能增加心血管事件风险，监测患者血压、心率变化，患者血压稳定在120-130/75-85mmHg；④激素副作用：短期使用甲泼尼龙，观察有无血糖升高、水钠潴留等，监测空腹血糖5.2mmol/L，无明显水钠潴留表现。2.物理治疗：给予双手、双膝关节冷敷，每次15-20分钟，每日2次，急性期（入院前3天）缓解关节肿胀疼痛；3天后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，每次20-30分钟，每日2次。采用红外线照射双膝关节，功率300W，距离30-50-，每次20分钟，每日1次，注意观察皮肤温度，避免烫伤。协助患者进行双膝关节超声波治疗，每周2次，每次15分钟，促进滑膜炎症吸收，减少关节积液。3.体位护理：指导患者保持关节功能位，避免关节畸形。休息时，双手呈功能位（握球位），垫软枕抬高双上肢，促进静脉回流，减轻手部肿胀；双膝关节伸直，垫软枕抬高下肢，避免屈曲畸形。避免长时间保持同一姿势，每2小时协助患者变换体位1次。4.放松疗法：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。具体方法：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，注意力集中在呼吸上，逐渐放松全身肌肉。同时播放舒缓的音乐，缓解患者紧张焦虑情绪，减轻疼痛感知。经过1周的护理干预，患者双手MCP、P-关节疼痛NRS评分降至5分，双膝关节疼痛NRS评分降至4分，夜间睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6小时。（二）躯体活动障碍护理1.关节功能锻炼计划制定与实施：根据患者关节活动受限情况，制定个体化的关节功能锻炼计划，分三个阶段进行：第一阶段（入院第1-3天，炎症急性期）：以被动锻炼为主，协助患者进行关节轻柔活动，避免加重关节损伤。①双手关节：协助患者进行掌指关节、近端指间关节的屈伸活动，每个关节活动5-10次，每日2次；②双腕关节：协助进行掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动，每个方向活动5-8次，每日2次；③双膝关节：协助进行被动屈伸活动，角度从患者能耐受的最大范围开始，逐渐增加，每次活动10-15分钟，每日2次。第二阶段（入院第4-7天，炎症缓解期）：主动与被动锻炼结合，逐渐增加主动锻炼比例。①双手握力训练：使用握力球进行握力训练，从软质握力球开始，每次握10-15下，每日3次，逐渐增加握力球硬度和握球次数；②腕关节主动活动：患者自行进行腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动，每个方向活动10-15次，每日3次；③膝关节主动屈伸训练：患者取坐位，缓慢屈伸膝关节，每次屈伸10-15次，每日3次，可在膝关节下方垫毛巾卷，逐渐增加屈曲角度；④直腿抬高训练：患者取仰卧位，伸直膝关节，缓慢抬高下肢至30°，保持5-10秒，放下，每次10-15次，每日2次，增强gu四头肌力量。第三阶段（入院第8-14天，功能恢复期）：以主动锻炼为主，加强关节活动度和肌肉力量训练。①双手精细动作训练：进行捡豆子、扣纽扣、系鞋带等训练，改善手部功能，每次15-20分钟，每日2次；②腕关节负重训练：手持1kg哑铃进行腕关节屈伸活动，每个方向活动10-15次，每日2次；③膝关节蹲起训练：患者扶床沿或墙进行蹲起训练，从半蹲开始，逐渐增加蹲起幅度，每次10-15次，每日2次；④步行训练：从扶拐步行开始，逐渐过渡到独立步行，每日步行2-3次，每次10-15分钟，根据患者耐受情况调整步行时间和速度。2.辅助器具使用指导：指导患者正确使用握力球、助行器等辅助器具。握力球选择适合患者手部大小和力量的型号，使用时注意姿势正确，避免过度用力；助行器高度调节至患者站立时，手柄与髋关节平齐，行走时先移动助行器，再迈患肢，最后迈健肢，保持身体平衡。3.日常生活能力训练：协助患者进行穿衣、如厕、洗澡等日常生活活动训练。穿衣时，先穿患肢，后穿健肢；脱衣时，先脱健肢，后脱患肢。指导患者使用改良的穿衣辅助工具，如长柄穿衣棒、纽扣钩等。如厕时，使用带扶手的坐便器，协助患者坐下和站起，避免长时间蹲厕。洗澡时，使用淋浴椅，水温控制在38-40℃，避免烫伤，洗澡时间不宜过长，约15-20分钟。经过2周的护理干预，患者双手握力提升至22kg，双腕关节掌屈50°、背伸40°，双膝关节屈曲110°、伸直0°，Barthelx评分提高至85分，能够独立完成穿衣、如厕、洗澡等日常生活活动，行走无需扶拐，可独立上下楼梯。（三）营养支持护理1.营养状况评估与饮食计划制定：入院后详细评估患者饮食史、饮食习惯及营养指标，结合患者慢性炎症状态、轻度贫血及体重下降情况，制定高蛋白、高维生素、易消化的饮食计划。每日热量摄入约1800-2000kcal，蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg体重（约62-78g），增加富含铁、维生素C的食物摄入，促进铁的吸收，改善贫血。2.饮食指导：①蛋白质来源：选择优质蛋白质，如瘦肉（鸡肉、鱼肉、牛肉）、鸡蛋、牛奶、豆制品等，每日保证1个鸡蛋、250ml牛奶、100g瘦肉或鱼肉；②铁及维生素C摄入：多食用动物肝脏（每周1-2次，每次50g）、动物血（每周1次，每次100g）、菠菜、黑木耳等富含铁的食物，同时搭配新鲜水果（如橙子、猕猴桃、草莓）和蔬菜（如青椒、西红柿），补充维生素C，促进铁吸收；③避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，减少胃肠道负担；④少食多餐，避免一次进食过多，因关节疼痛进食速度较慢，可将每日3餐分为5-6餐，保证营养摄入。3.营养指标监测：每周监测患者体重1次，每2周复查血常规1次。入院第1周患者体重无明显变化，第2周体重增加0.5kg，复查血红蛋白120g/L，营养状况得到改善。（四）心理护理1.建立良好护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，了解患者的心理感受和需求，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，让患者感受到被理解和关心。2.心理疏导：向患者讲解类风湿关节炎的疾病特点、治疗x及预后，让患者了解通过规范治疗和护理，病情可以得到有效控制，关节功能可以得到改善，减轻患者对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者积极面对疾病，树立治疗信心，举例说明其他康复良好的患者案例，增强患者的信心。3.家属支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理和生活上的支持，关心患者的情绪变化，共同参与患者的治疗和护理过程，让患者感受到家庭的温暖和支持。4.放松训练与娱乐活动：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，缓解焦虑情绪。根据患者兴趣爱好，鼓励患者听音乐、看报纸、阅读书籍等，转移注意力，放松心情。入院2周后，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，抑郁情绪减轻，SDS评分降至50分以下，能积极配合治疗和护理。（五）健康宣教1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种形式，向患者讲解类风湿关节炎的病因、病理机制、临床表现、疾病x及骨保护的重要性。告知患者类风湿关节炎不仅累及关节，还可能导致骨量减少、骨质疏松，甚至骨折，强调骨保护在疾病治疗中的重要性，引起患者重视。2.药物知识宣教：详细向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及常见副作用。①甲氨蝶呤：每周1次口服，饭后服用，可能出现胃肠道反应、肝肾功能损害，需定期复查肝肾功能，不可自行停药或增减剂量；②羟氯喹：每日2次口服，可能出现视网膜病变，每6个月需进行眼底检查；③依托考昔：每日1次口服，饭后服用，注意监测血压，避免与其他非甾体抗炎药合用；④甲泼尼龙：短期使用，逐渐减量，不可突然停药，避免出现激素反跳现象；⑤叶酸：每周1次口服，与甲氨蝶呤间隔24小时服用，减轻甲氨蝶呤的副作用。制作药物服用时间表，贴在患者床头，提醒患者按时服药。3.骨保护知识宣教：指导患者进行骨保护，①补充钙剂和维生素D：遵医嘱给予碳酸钙D3片600mg口服，每日1次，促进钙的吸收，预防骨质疏松；②避免吸烟、饮酒，减少咖啡因摄入，这些因素可能影响骨代谢；③避免剧烈运动和负重，防止骨折，选择适合的运动方式，如散步、太极拳等；④定期进行骨密度检查，监测骨量变化。4.功能锻炼知识宣教：向患者强调关节功能锻炼的重要性，指导患者掌握正确的锻炼方法和时机。告知患者锻炼应循序渐进，持之以恒，炎症急性期以休息为主，避免过度锻炼加重关节损伤；炎症缓解期逐渐增加锻炼强度和时间。出院前为患者制定家庭锻炼计划，包括锻炼内容、次数、时间等，并教会家属协助患者进行锻炼。5.定期复查宣教：告知患者出院后需定期复查，复查项目包括血常规、肝肾功能、ESR、CRP、RF、关节X线片或超声等，首次复查时间为出院后2周，以后每月复查1次，病情稳定后每3个月复查1次，根据复查结果调整治疗方案。（六）睡眠护理1.创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和，避免强光刺激。夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰。2.睡前护理：指导患者睡前用温水泡脚，促进血液循环，缓解关节疼痛，泡脚时间15-20分钟，水温38-40℃。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。协助患者采取舒适的睡眠体位，如仰卧位，双膝关节下垫软枕，双手呈功能位。3.疼痛和焦虑干预：睡前评估患者疼痛程度，若NRS评分＞4分，及时遵医嘱给予镇痛药物。指导患者进行睡前放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪，促进睡眠。经过护理干预，患者夜间睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达6-7小时，未再出现因疼痛影响睡眠的情况。（七）皮肤护理1.体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时观察皮肤情况，重点查看骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。2.皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次，擦浴时使用温和的沐浴露，避免使用刺激性强的肥皂。擦浴后及时擦干皮肤，尤其是皮肤褶皱处，如腋窝、腹gu沟等。3.压疮预防：使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。骨隆突部位垫软枕或压疮垫，避免*局部皮肤长期受压。指导患者在床上进行主动或被动翻身，增加皮肤血液循环。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院2周，经过系统的治疗和护理干预，各项护理目标基本达成：①疼痛缓解：双手MCP、P-关节疼痛NRS评分从8分降至3分，双膝关节疼痛NRS评分从7分降至2分，夜间睡眠质量良好，每晚睡眠时间达6-7小时；②躯体活动能力改善：双手握力从15kg提升至22kg，双腕关节掌屈50°、背伸40°，双膝关节屈曲110°、伸直0°，Barthelx评分从60分提高至85分，能够独立完成日常生活活动，行走无需扶拐；③营养状况改善：体重增加0.5kg，血红蛋白从115g/L升至120g/L；④心理状态改善：焦虑情绪缓解，SAS评分从65分降至45分，抑郁情绪减轻，SDS评分降至50分以下，能积极配合治疗和护理；⑤知识掌握情况：患者能够正确描述类风湿关节炎骨保护的重要性、所用药物的用法及注意事项，掌握了关节功能锻炼的方法和时机；⑥皮肤状况：皮肤完整，无压疮发生。患者于2025年3月24日病情稳定出院。（二）护理亮点1.个体化疼痛管理方案：根据患者疼痛程度和炎症分期，采用药物与非药物相结合的疼痛管理措施，急性期冷敷减轻肿胀，缓解期热敷、