类风湿关节炎中期护理个案

类风湿关节炎中期护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，因“双手、双腕、双膝关节肿痛反复发作3年，加重伴活动受限1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，晨起僵硬约1小时，活动后稍缓解，在外院诊断为“类风湿关节炎”，予“甲氨蝶呤10mg每周1次口服、布洛芬缓释胶囊0.3g每日2次口服”治疗，症状控制尚可。1个月前因劳累后上述关节肿痛加重，伴双腕、双膝关节受累，晨起僵硬时间延长至2-3小时，日常活动如穿衣、梳头、下蹲困难，为求进一步治疗收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史主诉：双手、双腕、双膝关节肿痛3年，加重伴活动受限1个月。现病史：患者3年前出现双手掌指关节（MCP）、近端指间关节（P-）对称性肿痛，无红肿热，晨起僵硬约1小时，活动后缓解，外院查类风湿因子（RF）120IU/ml，血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L，双手X线片示“双手MCP、P-关节间隙轻度狭窄，关节面模糊”，诊断为“类风湿关节炎”，予甲氨蝶呤10mgqwpo、布洛芬0.3gbidpo治疗，症状间断缓解。1个月前因超市旺季加班劳累后，上述关节肿痛加重，新增双腕、双膝关节肿痛，晨僵时间延长至2-3小时，夜间因关节疼痛影响睡眠，平均每晚睡眠4-5小时。自行加用布洛芬至0.6gbidpo，效果不佳，日常活动明显受限，穿衣需家人协助，梳头、刷牙困难，下蹲后无法自行站起，遂来我院就诊。门诊复查RF210IU/ml，ESR85mm/h，CRP65mg/L，双手X线片示“双手MCP、P-关节间隙中度狭窄，部分关节面可见骨质侵蚀，关节周围软组织肿胀”，以“类风湿关节炎中期”收入院。（三）身体评估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，面色略苍白。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜略苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。关节评估：双手MCP关节（2-5指）、P-关节（2-5指）对称性肿胀，压痛（+++），肿胀程度：掌指关节周径较健侧增粗约0.8-1.2-，近端指间关节周径增粗约0.5-0.8-，关节活动度受限：MCP关节屈曲约30°-40°（正常80°），伸展-10°-0°（正常0°）；P-关节屈曲约40°-50°（正常90°），伸展-5°-0°（正常0°）。双腕关节肿胀，压痛（++），活动度：背伸约20°（正常70°），掌屈约30°（正常80°），桡偏5°（正常20°），尺偏10°（正常30°）。双膝关节肿胀，浮髌试验（+），压痛（++），关节周径：左膝约42-，右膝约43-（健侧约38-），活动度：屈曲约80°（正常135°），伸展-5°（正常0°）。双足踝关节无明显肿胀、压痛，活动度基本正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白105g/L（正常115-150g/L），血小板计数350×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。血沉（ESR）85mm/h（正常女性0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常0-10mg/L）。类风湿因子（RF）210IU/ml（正常0-20IU/ml）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）180U/ml（正常0-5U/ml）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：双手正位X线片：双手2-5掌指关节、近端指间关节间隙中度狭窄，关节面可见多个小的骨质侵蚀灶，关节周围软组织肿胀，骨质疏松（Ⅱ级）。双膝关节正侧位X线片：双膝关节间隙不均匀狭窄，以内侧间隙为主，关节边缘可见骨质增生，关节腔内可见积液影，软骨下骨密度减低。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，心影大小正常。3.其他检查：关节超声：双手MCP、P-关节滑膜增厚，血流信号丰富（CDFI：Ⅱ-Ⅲ级），部分关节内可见少量积液；双腕关节滑膜增厚，积液量中等；双膝关节滑膜增厚，积液量中等，半月板未见明显撕裂。（五）心理社会评估患者为超市收银员，工作需长时间站立及手部活动，患病后因关节疼痛、活动受限，已请假1个月，担心工作不保。患者育有1子，16岁，在读高中，丈夫为货车司机，长期在外，家庭照顾主要靠患者自己，现活动受限后需年迈母亲（65岁）前来照顾，患者自觉拖累家人，情绪低落，焦虑评分（SAS）65分（中度焦虑）。对疾病认知不足，认为“关节炎是老年病，治不好”，对长期服药存在顾虑，担心药物副作用。家庭经济状况一般，医保类型为城镇职工医保，对治疗费用尚可承受，但希望尽量减少开支。二、护理计划与目标（一）护理问题1.慢性疼痛：与关节滑膜炎症、骨质侵蚀及关节畸形有关。2.躯体活动障碍：与关节肿痛、活动受限及肌肉无力有关。3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及影响工作生活有关。4.知识缺乏：与对类风湿关节炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或肢体活动受限导致*局部皮肤受压有关。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与慢性炎症消耗、疼痛影响食欲有关。（二）护理目标1.患者关节疼痛评分由入院时的7分（NRS评分）降至3分以下。2.患者关节活动度明显改善，双手MCP关节屈曲达60°以上，P-关节屈曲达70°以上，双腕关节背伸达40°以上，掌屈达50°以上，双膝关节屈曲达110°以上，能够独立完成穿衣、梳头、刷牙、下蹲等日常活动。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。4.患者能够复述类风湿关节炎的病因、临床表现、治疗原则及自我护理要点，掌握正确服药方法及不良反应观察。5.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。6.患者营养状况改善，血红蛋白升至110g/L以上，体重维持或略有增加。（三）护理措施制定1.慢性疼痛护理措施：（1）遵医嘱给予药物止痛：甲氨蝶呤10mgqwpo（每周一早餐后服用），来氟米特20mgqdpo（每日早餐后服用），依托考昔60mgqdpo（疼痛明显时服用，症状缓解后逐渐减量），同时予奥美拉唑肠溶胶囊20mgqdpo保护胃黏膜。观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、胃肠道不适、肝肾功能异常等。（2）非药物止痛措施：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐（每次20-30分钟，每日3次）；给予关节*局部冷敷或热敷，急性期（肿胀明显、皮温升高）采用冷敷（每次15-20分钟，每日2-3次），缓解期采用热敷（每次20-30分钟，每日2-3次）；协助患者保持舒适体位，避免关节受压，必要时使用腕关节支具、膝关节护具固定，减轻关节负担。（3）疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日早、中、晚各评估1次，记录疼痛变化情况，及时调整护理措施。2.躯体活动障碍护理措施：（1）康复训练指导：制定个性化康复训练计划，包括关节活动度训练、肌力训练及日常生活能力训练。关节活动度训练：双手MCP、P-关节进行屈伸、内收外展训练，每个动作重复10-15次，每日2-3次；双腕关节进行背伸、掌屈、桡偏、尺偏训练，每个动作重复10-15次，每日2-3次；双膝关节进行屈伸训练，卧床时行直腿抬高训练（抬高角度30°-40°，保持5-10秒，重复10-15次），每日2-3次。肌力训练：进行手部握力训练（使用握力球，每次10-15分钟，每日2次），下肢gu四头肌收缩训练（每次收缩保持5秒，重复20次，每日2次）。日常生活能力训练：指导患者使用辅助器具，如长柄梳子、穿衣棒、助行器等，训练独立穿衣、梳头、刷牙、进食、下蹲、行走等动作，每日1-2次，每次30-40分钟。（2）活动安全指导：告知患者活动时动作轻柔缓慢，避免剧烈运动及过度劳累，活动强度以不引起关节疼痛加重为宜；地面保持干燥清洁，避免滑倒；病房内物品摆放整齐，留出足够活动空间；必要时家属陪同活动，防止跌倒。（3）关节保护：指导患者避免长时间保持同一姿势，如长时间站立、握拳等；工作时注意正确姿势，使用辅助工具减轻关节负担；避免提重物，物品重量不超过1kg；注意关节保暖，避免寒冷刺激。3.焦虑护理措施：（1）心理沟通：每日与患者沟通30-60分钟，倾听患者的感受和顾虑，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心想法，对患者的积极表现及时给予肯定和表扬。（2）疾病知识宣教：向患者讲解类风湿关节炎的疾病特点、治疗x及预后，告知患者通过规范治疗和护理，病情可以得到有效控制，提高患者治疗信心。（3）家庭支持：与患者丈夫及母亲沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，参与患者的护理过程，给予患者精神和生活上的支持，减轻患者的心理负担。（4）放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上至头部，依次收缩和放松各肌肉群，每次20-30分钟，每日1-2次，缓解焦虑情绪。4.知识缺乏护理措施：（1）健康教育计划：制定详细的健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属进行疾病知识宣教。内容包括：类风湿关节炎的病因、临床表现、诊断标准、治疗原则、常用药物的作用、用法、不良反应及注意事项；自我护理要点，如关节保护、康复训练、饮食调理、心理调节等；定期复查的重要性及复查项目。（2）用药指导：制作药物服用时间表，告知患者每种药物的服用时间、剂量及方法，强调按时按量服药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者观察药物不良反应，如甲氨蝶呤可能引起口腔溃疡、肝功能异常，来氟米特可能引起腹泻、皮疹等，出现不适及时告知医护人员。（3）出院指导：提前制定出院指导方案，包括出院后的用药、饮食、康复训练、复查时间等，确保患者出院后能够正确自我护理。5.皮肤完整性受损风险护理措施：（1）皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查肩胛部、骶尾部、足跟部等骨隆突部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。（2）体位护理：协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后按摩骨隆突部位，促进*局部血液循环，每次按摩5-10分钟，每日4-6次。（3）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，擦浴时水温38-40℃，避免使用刺激性肥皂。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦皮肤。（4）床垫选择：使用气垫床或海绵床垫，减轻*局部皮肤压力。6.营养失调护理措施：（1）营养评估：每日评估患者食欲、进食量，每周测量体重1次，定期复查血常规、血清白蛋白等营养指标，了解患者营养状况。（2）饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。增加富含铁的食物，如动物肝脏、菠菜等，改善贫血。避免食用辛辣、刺激性食物及生冷食物，减少胃肠道不适。指导患者少食多餐，每餐七分饱，避免暴饮暴食。（3）食欲改善：创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静，食物色香味俱全，促进患者食欲。鼓励患者与家人共同进餐，增加进食乐趣。对疼痛影响食欲的患者，餐前30分钟给予止痛药物，缓解疼痛后再进食。三、护理过程与干预措施（一）住院第1-3天：急性期护理与病情稳定患者入院第1天，关节疼痛明显，NRS评分7分，双腕、双膝关节肿胀显著，活动受限。遵医嘱立即给予依托考昔60mg口服，同时予双膝关节冷敷（每次15分钟，每日3次）。协助患者卧床休息，抬高双下肢，减轻关节肿胀。评估患者皮肤状况，肩胛部、骶尾部皮肤完整，无红肿。向患者及家属介绍病房环境、主管医护人员，进行入院健康教育，讲解疾病相关知识及住院期间注意事项。患者情绪焦虑，SAS评分65分，与患者沟通后了解其主要担心工作及家庭照顾问题，给予心理安慰，告知患者目前首要任务是控制病情，待病情稳定后可逐渐恢复工作，同时联系其丈夫，告知患者病情，鼓励其多电hua关心患者。入院第2天，患者关节疼痛较前缓解，NRS评分5分，双膝关节肿胀略有减轻。遵医嘱开始服用甲氨蝶呤10mg（早餐后）、来氟米特20mg（早餐后）及奥美拉唑20mg（早餐前）。指导患者正确服用药物，告知药物不良反应及观察要点。协助患者进行简单的关节活动度训练，如双手手指屈伸、双腕关节轻微活动，每个动作重复5-10次，每日2次。饮食方面，患者食欲欠佳，进食量约为平时的1/2，给予清淡易消化的米粥、鸡蛋羹等，鼓励患者少食多餐。入院第3天，患者关节疼痛进一步缓解，NRS评分4分，双腕、双膝关节肿胀明显减轻，浮髌试验（±）。复查血常规：血红蛋白106g/L，血小板340×10⁹/L。ESR75mm/h，CRP55mg/L。患者情绪略有改善，能够主动与医护人员交流。增加康复训练强度，双手MCP、P-关节屈伸训练每个动作重复10次，双腕关节背伸、掌屈训练每个动作重复10次，双膝关节屈伸训练至60°，每日2次。指导患者进行深呼吸放松训练，每次20分钟，每日2次。（二）住院第4-7天：康复训练加强与心理调适住院第4天，患者关节疼痛NRS评分3分，双手关节活动度改善：MCP关节屈曲达40°，P-关节屈曲达50°，双腕关节背伸达30°，掌屈达40°，双膝关节屈曲达90°。能够自行完成刷牙、进食等简单动作。继续加强康复训练，加入手部握力训练（使用握力球，每次10分钟，每日2次）和下肢直腿抬高训练（每次10次，每日2次）。患者食欲好转，进食量恢复至平时的2/3，指导患者增加蛋白质摄入，如瘦肉、鱼类等。住院第5天，患者关节疼痛NRS评分3分，双膝关节肿胀基本消退，浮髌试验（-）。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分55分。与患者共同制定出院后的康复训练计划，包括训练内容、时间及强度。向患者讲解家庭康复训练的重要性，鼓励患者坚持训练。同时进行用药知识强化宣教，让患者复述药物服用方法及不良反应，确保其掌握。住院第6天，患者关节活动度进一步改善：双手MCP关节屈曲达50°，P-关节屈曲达60°，双腕关节背伸达35°，掌屈达45°，双膝关节屈曲达100°。能够独立完成穿衣、梳头、下蹲等日常活动。复查肝肾功能：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶26U/L，血肌酐63μmol/L，均在正常范围。患者对治疗效果满意，情绪积极。住院第7天，患者关节疼痛NRS评分2分，关节活动度基本达到护理目标。SAS评分45分，焦虑情绪缓解。营养状况改善，体重较入院时增加0.5kg。今日为患者进行出院指导，详细告知出院后的用药方案（甲氨蝶呤10mgqwpo，来氟米特20mgqdpo，奥美拉唑20mgqdpo，依托考昔60mgqdpo（如疼痛不明显可减至30mgqdpo））、饮食注意事项、康复训练计划（每日坚持关节活动度训练和肌力训练，每次30-40分钟，每日2次）及复查时间（出院后1周复查血常规、肝肾功能，2周复查ESR、CRP，1个月后门诊复诊）。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容。（三）出院后随访与延续护理出院后1周，电hua随访患者，患者诉关节疼痛NRS评分2分，无明显关节肿胀，能够坚持服药，未出现药物不良反应。康复训练每日坚持，关节活动度较出院时略有改善。食欲良好，体重维持在52.5kg。复查血常规：血红蛋白108g/L，血小板330×10⁹/L；肝肾功能正常。给予鼓励，告知患者继续坚持治疗和训练，如有不适及时联系。出院后2周，电hua随访患者，患者关节疼痛NRS评分1-2分，双手MCP关节屈曲达60°，P-关节屈曲达70°，双腕关节背伸达40°，掌屈达50°，双膝关节屈曲达110°，能够正常进行日常活动。ESR45mm/h，CRP25mg/L，较入院时明显下降。患者已返回超市工作，工作强度较前减轻，采用坐式收银，使用辅助工具减轻手部负担。情绪良好，SAS评分40分。告知患者继续规律服药，3个月后复查双手及双膝关节X线片。出院后1个月，门诊复诊，患者关节无明显肿痛，活动度正常，生活质量明显提高。复查RF150IU/ml，ESR30mm/h，CRP15mg/L，各项指标均较前改善。医生根据病情调整治疗方案，将依托考昔减至30mgqdpo，继续服用甲氨蝶呤和来氟米特。患者对治疗效果非常满意，表示会严格遵医嘱服药和复查。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对张女士实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者关节疼痛得到有效控制，NRS评分从7分降至2分以下；关节活动度明显改善，达到了预期护理目标，能够独立完成日常活动；焦虑情绪显著缓解，SAS评分从65分降至40分以下；掌握了类风湿关节炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法；住院期间皮肤完整，无压疮发生；营养状况改善，血红蛋白和体重均有所增加。出院后通过延续护理，患者能够坚持治疗和康复训练，病情稳定，生活质量提高，顺利返回工作岗位。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、身体状况、心理状态及职业特点，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，如针对患者超市收银员的职业，指导其采用坐式收银、使用辅助工具等，提高了护理效果。2.多元化疼痛管理：采用药物治疗与非药物治疗相结合的方式，如冷敷、热敷、放松疗法等，有效缓解了患者的关节疼痛，减少了单纯药物治疗的副作用。3.全程心理干预：从入院到出院及随访过程中，始终关注患者的心理状态，通过心理沟通、疾病宣教、家庭支持等多种方式，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.延续性护理：通过出院后的电hua随访和门诊复诊，为患者提供持续的护理指导和支持，确保患者出院后能够正确自我护理，维持病情稳定，体现了整体护理的理念。（三）护理过程中存在的问题1.康复训练的个性化程度有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在实施过程中，对患者训练强度和进度的调整不够