临终关怀多学科协作的护理个案

临终关怀多学科协作的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，65岁，退休工人，因“肺癌晚期伴多发转移6个月，呼吸困难加重3天”于2025年8月15日入住我院临终关怀科。患者既往有40年吸烟史，平均每日20支，已戒烟5年；高血压病史10年，血压控制在130-140/80-90mmHg，长期服用硝苯地平缓释片20mgbid；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。（二）病史采集患者于2025年2月因“持续性咳嗽伴痰中带血1个月”就诊于当地医院，胸部CT示：右肺上叶占位性病变，大小约4.5-×3.8-，伴纵隔淋巴结肿大及双侧胸膜转移。行支气管镜检查+病理活检，结果提示：鳞状细胞癌（中分化）。基因检测示：EGFR、ALK阴性，PD-L1表达阴性。予“紫杉醇+顺铂”方案化疗4周期，疗效评价为稳定（SD），但患者出现Ⅲ度骨髓抑制，予升白细胞治疗后缓解。2025年6月复查胸部CT示：病灶较前增大至5.2-×4.5-，伴右侧胸腔积液，遂行胸腔穿刺引流术，引出淡黄色胸腔积液约800ml，胸水病理找到癌细胞。此后患者未再接受化疗，转入当地医院姑息治疗。近3天患者出现呼吸困难明显加重，静息状态下亦感气促，伴端坐呼吸、咳嗽咳痰，痰液为白色泡沫样，量多难咳，为进一步行临终关怀治疗转入我院。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P112次/分，R32次/分，BP135/85mmHg，SpO88%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，消瘦貌，身高170-，体重52kg，BMI17.9kg/m²，属于中度营养不良。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查2025年8月14日当地医院血常规：WBC6.2×10/L，N72%，Hb95g/L，PLT180×10/L。血生化：ALT35U/L，AST42U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。胸部CT：右肺上叶癌灶伴纵隔淋巴结转移，右侧大量胸腔积液，左肺散在炎症，心影大小正常。动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO55mmHg，PaCO45mmHg，BE-1.5mmol/L。（五）心理社会评估患者神志清楚，对疾病诊断及预后有一定了解，情绪低落，常出现焦虑、恐惧情绪，表现为夜间难以入睡，反复询问“我还能活多久”“会不会很痛苦”。与妻子共同生活，育有1子1女，均已成家，子女孝顺，经常来院探望，但患者担心自己的病情会给家人带来经济和精神负担，存在自责心理。家庭经济状况一般，医疗费用主要依靠医保报销及子女承担。患者平时性格开朗，喜欢与人交流，退休后常参加社区活动，患病后社交活动明显减少，感到孤独。（六）多学科团队评估入院后组织多学科团队（MDT）会诊，成员包括临终关怀科医生、护理部x、营养科医生、心理科医生、呼吸治疗师、社工。1.临终关怀科医生：患者目前处于肺癌晚期，多发转移，大量胸腔积液导致呼吸困难，生活质量差，无进一步抗肿瘤治疗指征，治疗重点为缓解症状、减轻痛苦、提高生活质量。建议予胸腔穿刺引流缓解胸腔积液，同时予氧疗、止咳化痰、镇痛等对症治疗。2.护理部x：患者存在呼吸困难、营养不良、焦虑恐惧等问题，护理重点为密切观察病情变化，做好呼吸道护理、疼痛护理、营养支持护理及心理护理，加强多学科协作沟通，确保护理措施落实到位。3.营养科医生：患者BMI17.9kg/m²，白蛋白28g/L，中度营养不良，需给予营养支持。考虑患者消化功能尚可，建议予肠内营养支持，同时补充蛋白质、维生素及矿物质，制定个体化营养方案。4.心理科医生：患者存在明显的焦虑、恐惧情绪，需进行心理干预，采用认知行为疗法、放松训练等方法缓解患者不良情绪，同时对家属进行心理支持，帮助家属应对患者临终阶段的心理压力。5.呼吸治疗师：患者呼吸困难明显，SpO88%，建议调整氧疗方式为面罩吸氧，监测血氧饱和度变化，指导患者有效咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入辅助排痰。6.社工：了解患者家庭经济状况及社会支持系统，协助患者及家属申请社会救助资源，提供心理疏导及哀伤辅导，帮助患者及家属平静度过临终阶段。二、护理计划与目标（一）总体目标通过多学科协作护理，缓解患者呼吸困难、疼痛等躯体症状，改善营养状况，减轻焦虑、恐惧等不良情绪，提高患者生活质量，帮助患者及家属平静接受临终过程，维护患者尊严。（二）具体目标与护理措施1.躯体症状护理目标与措施（1）呼吸困难护理目标：患者呼吸困难症状缓解，R18-24次/分，SpO≥92%，能平卧休息。护理措施：①氧疗护理：遵医嘱予面罩吸氧5L/min，监测血氧饱和度变化，每2小时记录1次，根据血氧饱和度调整氧流量。②胸腔穿刺引流护理：协助医生行胸腔穿刺引流术，术前向患者及家属解释操作目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪；术中密切观察患者生命体征变化，若出现头晕、心慌、面色苍白等不适，及时告知医生；术后观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持引流管通畅，记录引流液的颜色、性质及量，引流完毕后拔除引流管，按压穿刺点5-10分钟，覆盖无菌纱布。③呼吸道护理：指导患者有效咳嗽咳痰，协助患者翻身拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打；遵医嘱予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，促进痰液排出。④体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐卧位，减轻呼吸困难症状，必要时在床头放置软枕，提高患者舒适度。（2）疼痛护理目标：患者疼痛评分≤3分，睡眠不受影响。护理措施：①疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时1次，若疼痛评分≥4分，及时告知医生调整镇痛方案。②镇痛药物护理：遵医嘱予硫酸吗啡缓释片10mg口服，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，若出现便秘，予乳果糖口服液10ml口服，每日3次，促进排便；若出现恶心、呕吐，予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，缓解症状。③非药物镇痛：采用音乐疗法、放松训练等方法缓解患者疼痛，指导患者听舒缓的音乐，进行深呼吸训练，每次15-20分钟，每日2次。（3）营养支持护理目标：患者营养状况改善，白蛋白≥32g/L，BMI≥18.5kg/m²，体重稳定或略有增加。护理措施：①营养评估：每周评估患者营养状况，包括体重、BMI、白蛋白、血红蛋白等指标。②饮食指导：根据营养科医生制定的营养方案，指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，少食多餐，每日5-6餐，每餐食量适中。③肠内营养支持：若患者进食量不足，遵医嘱予肠内营养制剂（如瑞素）500ml鼻饲，每日2次，鼻饲时注意温度适宜（38-40℃），速度缓慢，避免呛咳、腹胀等不良反应，鼻饲后用温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。④营养监测：观察患者进食情况及有无腹胀、腹泻等消化不良反应，定期复查血常规、血生化等指标，评估营养支持效果。2.心理护理目标与措施心理护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解，能主动与医护人员及家属沟通，情绪稳定，睡眠质量改善。护理措施：①建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，尊重患者的感受和意愿，给予患者关心和支持，让患者感受到被理解和重视。②认知行为干预：与心理科医生协作，采用认知行为疗法，帮助患者纠正错误的认知观念，引导患者正确看待疾病和死亡，减轻焦虑、恐惧情绪。③放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上放松全身肌肉，每次20-30分钟，每日1次，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。④家属心理支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，指导家属多陪伴患者，给予患者情感支持，避免在患者面前表现出悲伤、焦虑等情绪，为患者创造一个轻松、愉快的心理环境。3.社会支持护理目标与措施社会支持护理目标：患者及家属能获得有效的社会支持资源，减轻经济负担，感受到社会的关爱。护理措施：①资源连接：协助社工了解患者家庭经济状况，为患者及家属提供社会救助政策信息，协助申请大病救助、临时救助等社会支持资源。②家庭支持：鼓励患者家属积极参与患者的护理过程，给予患者生活上的照顾和精神上的支持，增强患者的归属感和安全感。③社区支持：联系患者所在社区，协调社区志愿者为患者及家属提供必要的帮助，如代购物品、陪伴聊天等，让患者感受到社区的关爱。4.精神护理目标与措施精神护理目标：患者能保持内心平静，维护自身尊严，安详度过临终阶段。护理措施：①尊严维护：尊重患者的宗教信仰和生活习惯，满足患者的合理需求，如整理仪容仪表、更换干净衣物等，维护患者的尊严。②精神寄托：鼓励患者回忆美好的往事，与家属共同分享生活中的快乐时光，让患者感受到生活的意义和价值。③死亡教育：在适当的时候，与患者及家属进行死亡教育沟通，帮助他们正确认识死亡，消除对死亡的恐惧，平静接受临终过程。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天（2025年8月15日）患者入院时呼吸困难明显，R32次/分，SpO88%（鼻导管吸氧3L/min），立即予面罩吸氧5L/min，30分钟后复查SpO93%，R28次/分。协助医生完善相关检查，如血常规、血生化、动脉血气分析等。向患者及家属介绍病房环境、医护人员及多学科协作护理团队，建立良好护患关系。采用NRS评分法评估患者疼痛程度，评分为2分，暂未予镇痛药物。营养科医生会诊后，制定营养方案：每日给予热量1800kcal，蛋白质80g，指导患者进食鸡蛋、牛奶、鱼肉等食物，少食多餐。心理科医生对患者进行心理评估，患者焦虑自评x（SAS）评分为65分，存在中度焦虑，予放松训练指导，患者表示愿意配合。（二）入院第2天（2025年8月16日）患者凌晨出现咳嗽咳痰加重，痰液为白色泡沫样，量多难咳，予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入后，咳出部分痰液，呼吸困难症状略有缓解，R26次/分，SpO94%。上午协助医生行胸腔穿刺引流术，引出淡黄色胸腔积液约1000ml，术后患者自觉呼吸困难明显减轻，可半坐卧位休息。穿刺部位无渗血、渗液，生命体征平稳。疼痛评分仍为2分，睡眠质量尚可。患者进食量较少，仅摄入约500kcal热量，遵医嘱予肠内营养制剂瑞素500ml鼻饲，鼻饲过程顺利，无腹胀、腹泻等不良反应。社工前来探望患者，了解家庭经济状况，告知患者及家属可申请大病救助，患者及家属表示感谢。（三）入院第3天（2025年8月17日）患者呼吸困难症状进一步缓解，R22次/分，SpO95%，可平卧休息。咳嗽咳痰症状减轻，痰液较前稀薄，易咳出。疼痛评分1分，未使用镇痛药物。患者进食量有所增加，摄入热量约1200kcal，肠内营养制剂鼻饲500ml。复查血常规：Hb100g/L，较前有所上升；血生化：白蛋白29g/L，略有改善。心理科医生再次对患者进行心理干预，采用认知行为疗法，帮助患者调整心态，患者SAS评分降至55分，焦虑情绪有所缓解。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，患者表示训练后感觉身心放松。（四）入院第5天（2025年8月19日）患者生命体征平稳，T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO96%（面罩吸氧3L/min）。呼吸困难、咳嗽咳痰症状基本缓解，疼痛评分0分。患者进食量明显增加，每日摄入热量约1600kcal，可自主进食，停止肠内营养制剂鼻饲。复查白蛋白31g/L，BMI18.2kg/m²，营养状况较前改善。患者情绪稳定，能主动与医护人员及家属交流，讲述自己过去的工作经历和生活趣事，睡眠质量良好，每晚可睡眠6-7小时。家属表示患者近期变化很大，心情明显好转，对医护人员表示感谢。（五）入院第7天（2025年8月21日）患者一般情况良好，呼吸困难、疼痛等症状完全缓解，可在病房内缓慢行走。营养状况持续改善，白蛋白32g/L，BMI18.5kg/m²，体重增加至53kg。患者焦虑情绪基本消失，SAS评分降至40分，能平静看待疾病和死亡，与家属共同规划剩余的生活，希望能回家陪伴家人一段时间。多学科团队再次会诊，认为患者目前症状控制良好，生活质量提高，可出院回家继续接受居家临终关怀护理，制定居家护理方案，包括氧疗、营养支持、心理护理等措施，并安排社区护士定期上门随访。（六）出院后居家护理（2025年8月22日-9月10日）患者出院后，社区护士每周上门随访2次，监测患者生命体征、症状变化及营养状况，指导家属进行家庭护理。患者回家后情绪愉快，与家人相处融洽，能自主进食，每日摄入热量约1700kcal，体重稳定在53kg左右。呼吸困难、疼痛等症状未再出现，睡眠质量良好。9月5日社区护士随访时，患者表示希望能去公园散步，社区护士协助患者及家属前往附近公园，患者在家人陪伴下散步30分钟，心情愉悦。9月10日患者出现意识模糊，呼吸浅促，家属立即联系社区护士及临终关怀科医生，医生到场后评估患者病情，认为患者已进入临终阶段，予对症处理，减轻患者痛苦，家属陪伴在患者身边，患者于当日22:30安详离世。四、护理反思与改进（一）护理成效本次临终关怀多学科协作护理个案中，通过医疗、护理、营养、心理、社工等多学科团队的密切协作，患者呼吸困难、疼痛等躯体症状得到有效缓解，营养状况明显改善，焦虑、恐惧等不良情绪显著减轻，生活质量提高。患者在生命的最后阶段能保持内心平静，与家人共度美好时光，安详离世，家属对护理工作表示非常满意，达到了临终关怀的护理目标。（二）存在问题1.疼痛评估不够及时：在患者入院初期，虽然每4小时评估1次疼痛，但在患者出现咳嗽咳痰加重时，未及时评估疼痛变化，可能导致疼痛症状未得到及时处理。2.营养支持措施调整不及时：患者入院第