临终患者疼痛控制的护理个案

临终患者疼痛控制的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，因“肺癌晚期伴全身多发骨转移6个月，腰背部疼痛加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有30年吸烟史，每日吸烟20支，已戒烟5年；高血压病史10年，血压控制在130-140/80-90mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）；糖尿病病史8年，空腹血糖控制在7-8mmol/L，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid）。患者已婚，育有1子1女，均已成家，家属对患者病情知晓，护理意愿强烈，家庭支持系统良好。（二）现病史与疾病x患者于2024年9月因“反复咳嗽、咳痰伴咯血1个月”就诊于当地医院，行胸部CT检查示：右肺上叶占位性病变（大小约4.5-×3.8-），伴纵隔淋巴结肿大。行纤维支气管镜检查+病理活检，病理结果示：（右肺上叶）鳞状细胞癌。进一步行全身骨扫描示：腰椎L3-L5、胸椎T10-T12、肋骨多发骨转移灶。临床诊断为“右肺鳞癌Ⅳ期（T2bN2M1b）”。患者确诊后先后接受2周期“紫杉醇+顺铂”化疗方案，因化疗不良反应（恶心呕吐、骨髓抑制）明显，患者及家属拒绝继续化疗，改为口服埃克替尼靶向治疗（125mgtid）。2025年2月起患者出现腰背部持续性疼痛，呈钝痛，活动后加重，休息后稍缓解，NRS疼痛评分初始为4分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid），疼痛可控制在2-3分。1周前患者腰背部疼痛突然加重，呈持续性锐痛，夜间尤甚，影响睡眠，口服布洛芬后疼痛缓解不明显，NRS评分升至7-8分，为进一步控制疼痛入院。（三）入院时身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（自然空气下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，消瘦貌，身高170-，体重52kg，体重x17.9kg/m²，呈慢性病容，强迫卧位（左侧卧位），查体合作。3.皮肤黏膜：皮肤弹性差，无黄染、皮疹及出血点，口唇无发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。4.呼吸系统：胸廓对称，呼吸运动平稳，右肺呼吸音稍弱，未闻及干湿性啰音，左侧呼吸音清。5.骨骼肌肉系统：腰椎L3-L5、胸椎T10-T12椎体压痛（+），叩痛（+），活动受限，四肢关节无畸形，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。6.其他系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿。（四）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白105g/L，血小板计数180×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。3.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL）。4.腰椎MRI：L3-L5椎体骨质破坏，伴椎旁软组织肿块形成，脊髓未见明显受压。5.胸部CT：右肺上叶病灶较前无明显变化，纵隔淋巴结肿大较前稳定，无胸腔积液。（五）疼痛评估1.疼痛部位：主要位于腰背部（L3-L5、T10-T12区域），偶向双侧臀部放射。2.疼痛性质：持续性锐痛，夜间及翻身、活动时疼痛加剧，呈“刀割样”疼痛。3.疼痛程度：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，静息状态下NRS评分6分，翻身时NRS评分8分，夜间睡眠时因疼痛醒来2-3次，NRS评分7分。4.疼痛影响因素：加重因素包括活动、翻身、情绪紧张；缓解因素包括绝对卧床休息、家属按摩腰背部（效果轻微）。5.既往疼痛处理史：曾口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid），初期有效，近1周效果不佳；未使用过阿片类镇痛药。6.心理社会评估：患者因疼痛剧烈、病情x，出现焦虑、恐惧情绪，对治疗信心不足，担心成为家庭负担；家属因患者疼痛难以缓解而感到焦虑不安，希望得到专业的疼痛护理指导。二、护理计划与目标（一）护理总目标通过综合护理干预，有效控制患者疼痛，减轻患者痛苦，提高患者舒适度和生活质量，缓解患者及家属的焦虑情绪，帮助患者平静、有尊严地度过生命终末期。（二）具体护理目标1.疼痛控制：入院24小时内将患者静息状态NRS评分降至4分以下，翻身及活动时NRS评分降至5分以下；入院72小时内将静息状态NRS评分维持在3分以下，翻身及活动时NRS评分维持在4分以下，夜间睡眠时间延长至5-6小时，减少因疼痛醒来的次数至0-1次。2.舒适度提升：患者强迫卧位得到改善，可自主更换为半卧位或右侧卧位；皮肤完整性保持良好，无压疮发生；恶心、便秘等药物不良反应得到有效预防和控制。3.心理状态改善：患者焦虑、恐惧情绪缓解，能主动与医护人员及家属沟通；家属对疼痛护理知识的掌握程度提高，能配合医护人员进行疼痛管理。4.生命体征稳定：维持患者体温、脉搏、呼吸、血压在正常范围内，血氧饱和度维持在93%以上。三、护理过程与干预措施（一）疼痛药物干预护理根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗原则，结合患者疼痛评估结果，遵医嘱制定个体化镇痛方案，并密切观察药物疗效及不良反应。1.药物调整过程：（1）入院当日（3月10日）：患者NRS评分6-8分，属于中度至重度疼痛，已使用非甾体类抗炎药（布洛芬）效果不佳，遵医嘱停用布洛芬，改为口服盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）10mgq12h。用药前向患者及家属详细讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等），取得患者及家属的知情同意。首次服药时间为10:00，服药后1小时、2小时分别评估疼痛NRS评分，分别为5分、4分；18:00再次服药，20:00评估NRS评分3分，患者自述疼痛较前明显缓解，可短暂平卧。（2）3月11日：患者夜间02:00因疼痛醒来，NRS评分5分，遵医嘱给予盐酸吗啡片（即释片）5mg口服，30分钟后评估NRS评分降至3分，可继续入睡。晨8:00评估静息NRS评分3分，翻身时NRS评分4分，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为15mgq12h。当日18:00服药后，20:00评估NRS评分2分，夜间未因疼痛醒来。（3）3月12日-3月15日：患者静息NRS评分维持在2-3分，翻身及活动时NRS评分维持在3-4分，无明显药物不良反应，继续维持盐酸羟考酮缓释片15mgq12h治疗方案。2.药物不良反应护理：（1）便秘预防与护理：阿片类药物最常见的不良反应为便秘，入院后即给予预防性护理。遵医嘱给予乳果糖口服液15mLpoqd，每日晨起空腹服用；指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL（根据患者心肾功能调整）；多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等；指导患者进行腹部环形按摩，每日3次，每次10-15分钟，顺时针方向按摩，促进肠蠕动。3月12日患者出现排便困难，大便干结，遵医嘱给予开塞露20mL纳肛，30分钟后患者顺利排便。后续继续加强便秘预防措施，患者未再出现严重便秘。（2）恶心呕吐护理：用药前告知患者可能出现恶心呕吐，如症状轻微可自行缓解。3月11日患者服药后出现轻度恶心，无呕吐，指导患者深呼吸，少量多餐，避免进食油腻、辛辣刺激性食物。当日午餐后恶心症状缓解，未再出现恶心呕吐。（3）嗜睡与意识观察：每日定时评估患者意识状态、嗜睡程度，观察患者有无头晕、乏力等症状。患者用药后出现轻度嗜睡，呼之能应，意识清楚，无头晕、乏力，不影响正常交流及进食，告知患者及家属此为药物常见反应，注意休息，避免单独下床活动，防止跌倒。3日后患者嗜睡症状逐渐减轻。（二）非药物疼痛干预护理在药物镇痛的基础上，结合多种非药物干预措施，进一步缓解患者疼痛，提高舒适度。1.物理干预：（1）冷敷与热敷：患者腰背部疼痛区域无皮肤破损，根据患者疼痛性质选择冷敷或热敷。患者疼痛为锐痛，急性期（入院前3天）给予冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于疼痛部位，每次15-20分钟，每日3次，可减轻*局部炎症反应，缓解疼痛。3天后患者疼痛转为钝痛，改为热敷，用热水袋（温度50-60℃）敷于疼痛部位，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。操作过程中密切观察皮肤温度，防止烫伤或冻伤。（2）体位护理：协助患者采取舒适卧位，避免压迫疼痛部位。患者初期为左侧卧位，指导患者在背部垫软枕，抬高床头30°-45°，形成半卧位与左侧卧位结合的体位，减轻腰椎压力；病情稳定后，协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止加重疼痛，翻身后在骨隆突处垫软枕，预防压疮。（3）按摩护理：由经过培训的家属或护理人员为患者进行腰背部肌肉按摩，采用揉、捏、按等手法，力度适中，每次15-20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。按摩过程中观察患者反应，如有疼痛加剧立即停止。2.心理干预：（1）倾听与沟通：每日安排固定时间与患者沟通，耐心倾听患者的疼痛感受、心理需求及担忧，给予情感支持和安慰。鼓励患者表达内心的情绪，对患者的痛苦表示理解和共情，避免打断患者或给予空洞的安慰。例如患者说“我现在疼得实在受不了，感觉活不下去了”，护理人员回应“我能理解你现在的痛苦，我们会一起想办法帮你减轻疼痛，你有任何不舒服都可以随时告诉我们”。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练和渐进式肌肉放松训练。深呼吸放松训练：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复10-15次，每日2次，帮助患者放松身心，缓解焦虑和疼痛。渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩和放松小腿肌肉、大腿肌肉、臀部肌肉、腹部肌肉、胸部肌肉、上肢肌肉及面部肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，每日1次，每次20-30分钟，通过肌肉的紧张与放松，减轻身体的不适感和疼痛。（3）音乐疗法：根据患者的喜好，选择舒缓、轻柔的音乐，如古典音乐、轻音乐等，每日播放2-3次，每次30分钟，播放时音量适中，营造安静、舒适的环境，让患者专注于音乐，转移对疼痛的注意力，缓解焦虑情绪。3.舒适护理：（1）皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1次，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤；更换宽松、柔软、透气的棉质衣物；定期更换床单、被套，保持床单位整洁平整。（2）口腔护理：患者因疼痛、食欲不佳，口腔卫生易变差，每日给予口腔护理2次，协助患者漱口，必要时使用口腔护理液，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染，改善患者食欲。（3）饮食护理：根据患者的口味和营养需求，制定个体化饮食计划。给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼汤等；少食多餐，避免一次进食过多加重胃肠道负担；鼓励患者多进食新鲜蔬菜水果，补充维生素和膳食纤维。对于患者因疼痛导致食欲下降的情况，与家属共同制定饮食时间表，在疼痛控制较好的时间段进食。（三）病情观察与并发症预防护理1.生命体征监测：每日定时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每4小时1次，病情变化时及时监测并记录。患者入院后生命体征基本稳定，血氧饱和度维持在95%-97%，未出现发热、血压异常等情况。2.疼痛动态评估：建立疼痛评估记录表，每2小时评估1次患者疼痛NRS评分，记录疼痛部位、性质、程度及缓解情况；患者出现疼痛加剧或新的疼痛部位时，及时评估并报告医生，调整镇痛方案。通过动态评估，及时掌握患者疼痛变化，为治疗方案调整提供依据。3.骨转移并发症预防：患者存在多发骨转移，有发生病理性骨折的风险。护理过程中告知患者及家属避免剧烈活动、负重、突然改变体位；协助患者翻身、移动时动作轻柔，避免用力过猛；指导患者使用助行器（如需要），防止跌倒。患者住院期间未发生病理性骨折。4.营养状况监测：每周监测患者体重1次，定期复查血常规、生化指标，评估患者营养状况。患者入院时白蛋白32g/L，存在轻度低蛋白血症，通过饮食护理和营养支持，3月17日复查白蛋白升至34g/L，体重较入院时增加0.5kg，营养状况有所改善。（四）家属支持与健康教育护理1.家属健康教育：向家属讲解临终患者疼痛管理的重要性、镇痛药物的使用方法及不良反应观察要点；指导家属掌握非药物疼痛干预措施，如按摩、体位护理、放松训练等；告知家属如何观察患者疼痛变化，及时向医护人员报告。通过发放健康教育手册、面对面讲解、示范操作等方式，提高家属对疼痛护理知识的掌握程度。2.家属心理支持：家属在患者临终阶段往往承受较大的心理压力，出现焦虑、悲伤等情绪。护理人员主动与家属沟通，倾听家属的感受和需求，给予情感支持和安慰；向家属解释患者病情x和护理计划，让家属了解患者的护理情况，减轻家属的担忧；鼓励家属多陪伴患者，与患者共同回忆美好时光，给予患者精神上的支持，同时也缓解家属自身的心理压力。3.家庭护理指导：根据患者病情和家庭情况，指导家属做好家庭疼痛护理的准备工作，如镇痛药物的储备、疼痛评估方法的掌握、家庭舒适环境的营造等。告知家属患者出院后如出现疼痛加剧、药物不良反应等情况，及时与医院联系，确保患者在家庭环境中也能得到持续的疼痛护理。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者于2025年3月25日出院，住院共计15天。通过实施综合护理干预，患者疼痛得到有效控制，出院时静息NRS评分维持在2分，翻身及活动时NRS评分维持在3分，夜间睡眠时间可达6-7小时，未因疼痛醒来；患者强迫卧位得到改善，可自主采取半卧位、左侧卧位、右侧卧位等多种体位；皮肤完整性良好，无压疮、烫伤等并发症发生；恶心、便秘等药物不良反应得到有效预防和控制；患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，能主动与医护人员及家属沟通，对治疗和护理的满意度较高；家属掌握了疼痛护理的基本知识和技能，能配合医护人员进行疼痛管理，家庭支持系统更加完善。（二）护理过程中的不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者入院初期，因患者疼痛变化较快，曾出现1次疼痛加剧后未及时评估的情况，延误了药物调整的时间。分析原因主要是护理人员对临终患者疼痛变化的敏感性不足，疼痛评估的频率未根据患者疼痛情况及时调整。2.非药物干预措施的个性化程度不够：在实施非药物疼痛干预时，虽然采用了冷敷、热敷、按摩、音乐疗法等多种措施，但对患者个体差异的考虑不够充分。例如，患者对音乐疗法的反应一般，未能及时根据患者喜好调整干预方式；按摩力度和手法也未能完全贴合患者的舒适度需求。3.家属参与疼痛管理的深度不足：虽然对家属进行了健康教育和指导，但家属在实际参与疼痛管理时仍存在一定的顾虑和不熟练，如不敢自行调整患者体位、按摩时力度掌握不当等。护理人员对家属的指导和反馈不够及时，未能充分发挥家属在疼痛管理中的作用。4.临终关怀心理护理的深度有待加强：在护理过程中，虽然对患者和家属进行了心理干预，但对患者临终前的心理需求挖掘不够深入，如患者对死亡的恐惧、对生命意义的思考等，未能提供更具针对性的心理支持。（三）护理改进措施1.优化疼痛评估流程：建立动态疼痛评估机制，根据患者疼痛程度调整评估频率，对于中度以上疼痛患者，每1小时评估1次；疼痛稳定后改为每2-4小时评估1次。采用疼痛评估提醒工具，如护理巡视表中标注疼痛评估项目，确保疼痛评估的及时性和准确性。同时，加强护理人员对临终患者疼痛特点的培训，提高对疼痛变化的敏感性。2.制定个性化非药物干预方案：在实施非药物干