硫化氢中毒中枢保护的护理个案

硫化氢中毒中枢保护的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，化工企业操作工，因“吸入硫化氢气体后意识障碍30分钟”于2025年5月12日15:30由急救车送入我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、脑血管疾病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟20年，每日约10支，少量饮酒史。（二）主诉与现病史患者当日在车间进行污水池清淤作业时，未按规定佩戴防毒面具，突感刺鼻臭味后出现头晕、恶心，随即意识模糊，同伴发现后立即将其转移至通风处并拨打120。急救车途中予面罩吸氧（氧流量5L/min），心电监护示心率112次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%。入科时患者呈浅昏迷状态，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，口唇发绀，全身皮肤湿冷，无抽搐、呕吐及大小便失禁。（三）体格检查T36.2℃，P118次/分，R26次/分，BP142/90mmHg，SpO₂90%（面罩吸氧5L/min）。身高175-，体重70kg。浅昏迷状态（GCS评分8分：睁眼2分，语言1分，运动5分），全身皮肤黏膜无黄染、出血点，口唇发绀，球结膜轻度水肿。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，肌力检查不合作，双侧腱反射对称存在，双侧巴氏征阴性。（四）辅助检查1.血气分析（入科时）：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂50mmHg，BE-5.2mmol/L，乳酸4.8mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.血常规：WBC12.5×10⁹/L，N82%，Hb145g/L，PLT230×10⁹/L。3.生化指标：GLU8.9mmol/L，AST65U/L，ALT42U/L，CK380U/L，CK-MB25U/L，BUN5.6mmol/L，Cr88μmol/L，Na⁺135mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Cl⁻100mmol/L。4.凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。5.头颅CT（入科后1小时）：双侧大脑半球脑沟、脑回稍模糊，脑实质密度未见明显异常，脑室系统无扩张，中线结构居中。6.脑电图（入科后6小时）：弥漫性慢波增多，以θ波为主，未见棘波、尖波等癫痫波。7.心电图：窦性心动过速，ST-T段无明显异常。（五）诊断与病情评估1.主要诊断：急性重度硫化氢中毒；中毒性脑病；Ⅰ型呼吸衰竭。2.病情评估：患者为急性重度硫化氢中毒，已出现中枢神经系统抑制（浅昏迷）及呼吸功能障碍，GCS评分8分，SOFA评分3分（呼吸2分，神经1分），存在脑缺氧、脑水肿风险，病情危重，需转入ICU行进一步抢救治疗，重点围绕中枢神经系统保护开展护理。二、护理计划与目标（一）护理问题1.意识障碍：与硫化氢抑制细胞色素氧化酶导致脑缺氧、脑水肿有关。2.气体交换受损：与中毒导致呼吸中枢抑制、肺损伤有关。3.体温过高或过低风险：与中枢体温调节中枢紊乱有关。4.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍不能进食、机体高代谢状态有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、皮肤湿冷有关。6.潜在并发症：癫痫发作、颅内压增高、肺部感染、多器官功能障碍综合征（MODS）。（二）护理目标1.患者意识逐渐恢复，GCS评分每日提高1-2分，72小时内意识转清。2.呼吸功能改善，SpO₂维持在95%以上，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂恢复正常范围，肺部湿啰音减少或消失。3.体温维持在36.0-37.5℃之间，无体温异常波动。4.营养支持有效，7日内体重无明显下降，白蛋白维持在35g/L以上。5.皮肤完整，无压疮、皮肤破损发生。6.无癫痫发作、颅内压增高等并发症发生，或并发症得到及时发现与控制。（三）护理措施计划1.中枢神经系统保护护理：持续心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化；予亚低温治疗（体温维持在32-34℃）；抬高床头30°，促进颅内静脉回流；遵医嘱使用脱水剂、神经保护剂；严格控制液体入量及速度。2.呼吸功能支持护理：予气管插管+呼吸机辅助通气，根据血气分析调整呼吸机参数；加强气道管理，定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅；预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。3.体温管理：采用冰帽、冰毯进行亚低温治疗，监测体温变化，每小时记录一次；亚低温治疗结束后缓慢复温，避免体温反跳。4.营养支持护理：入院24小时内予肠内营养支持，经鼻胃管输注营养液，根据患者耐受情况调整输注速度及量；定期监测血糖、电解质、白蛋白等营养指标。5.皮肤护理：每2小时翻身一次，使用气垫床；保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿衣物及床单；观察皮肤受压部位情况，做好预防压疮护理。6.并发症预防与护理：密切观察有无癫痫发作先兆，备好抗癫痫药物；监测颅内压变化（如出现头痛、呕吐、瞳孔变化等）；加强感染预防，严格执行无菌操作，监测血常规、降钙素原等感染指标。三、护理过程与干预措施（一）急救期护理（入院0-24小时）患者入急诊科后，立即予平卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物，防止窒息。迅速建立两路静脉通路，一路予生理盐水500ml+甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静脉滴注，另一路予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完）以减轻脑水肿。同时协助医生行气管插管，连接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PEEP，参数设置：潮气量600ml（8-10ml/kg），呼吸频率16次/分，PEEP5-H₂O，FiO₂60%。心电监护示P120次/分，R16次/分（呼吸机控制），BP1x/88mmHg，SpO₂96%。转入ICU后，立即启动亚低温治疗方案：予冰帽冷敷头部，冰毯包裹躯干，设定目标体温33℃。每30分钟监测一次体温，2小时后体温降至33.5℃，调整冰毯温度至32℃，4小时后体温稳定在33℃。期间密切观察患者意识状态，GCS评分仍为8分，双侧瞳孔直径3mm，对光反射较前稍灵敏。复查血气分析（入院后6小时）：pH7.35，PaO₂92mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-2.1mmol/L，乳酸2.5mmol/L，遂将FiO₂调整为40%。入院后12小时，患者出现躁动，GCS评分9分（睁眼3分，语言1分，运动5分），遵医嘱予咪达唑仑注射液2mg静脉推注，躁动缓解。同时予鼻胃管置入，确认在位后予肠内营养混悬液（能全力）50ml/h持续输注，输注前予胃内残余量评估，无残余液。监测血糖波动在6.5-8.0mmol/L之间，无需胰岛素干预。皮肤护理方面，每2小时翻身一次，使用气垫床，受压部位皮肤颜色正常，无红肿。入院后20小时，复查血常规：WBC11.2×10⁹/L，N78%；生化指标：AST58U/L，ALT38U/L，CK320U/L，乳酸1.8mmol/L；头颅CT未见明显变化。继续维持亚低温治疗，呼吸机参数调整为FiO₂35%，SpO₂维持在97%左右。（二）急性期护理（入院24-72小时）入院24小时，患者意识状态改善，GCS评分10分（睁眼3分，语言2分，运动5分），能简单应答，但言语模糊。体温稳定在33-34℃之间，停止冰帽冷敷，仅保留冰毯维持体温。遵医嘱将20%甘露醇改为每8小时一次静脉滴注，甲泼尼龙琥珀酸钠改为40mg每日两次静脉滴注。肠内营养输注速度调整为70ml/h，胃内残余量每次评估均＜50ml，耐受良好。入院36小时，患者出现发热，体温升至37.8℃，复查血常规WBC13.5×10⁹/L，N85%，降钙素原0.8ng/ml，考虑可能存在肺部感染。遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g每8小时一次静脉滴注抗感染治疗，加强气道管理，每2小时翻身、拍背一次，使用密闭式吸痰管吸痰，吸痰前后予纯氧吸入2分钟，每次吸痰时间＜15秒。痰液为淡黄色黏痰，量中等。复查血气分析：pH7.38，PaO₂88mmHg，PaCO₂42mmHg，FiO₂35%。入院48小时，患者意识进一步恢复，GCS评分12分（睁眼3分，语言3分，运动6分），能清晰回答简单问题，告知姓名、年龄等基本信息。体温降至37.2℃，停用冰毯，开始缓慢复温，每小时体温升高不超过0.5℃，6小时后体温恢复至36.8℃。遵医嘱停用甘露醇，改为甘油果糖注射液250ml每12小时一次静脉滴注。肠内营养输注速度调整为100ml/h，每日总热量约1800kcal。入院72小时，患者意识完全转清，GCS评分15分，精神状态良好，可自主活动四肢。肺部湿啰音明显减少，复查血常规WBC9.8×10⁹/L，N72%，降钙素原0.3ng/ml；生化指标：AST40U/L，ALT32U/L，白蛋白36g/L；脑电图示弥漫性慢波减少，以α波为主。呼吸机模式改为PSV，参数：PS12-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂30%，患者自主呼吸平稳，SpO₂98%。予试脱机，脱机后30分钟复查血气分析：pH7.40，PaO₂85mmHg，PaCO₂40mmHg，遂拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（氧流量3L/min）。（三）恢复期护理（入院72小时-出院）入院第4天，患者生命体征平稳，T36.5-37.0℃，P80-90次/分，R18-20次/分，BP120-130/75-85mmHg，SpO₂97-98%（鼻导管吸氧3L/min）。遵医嘱停用甲泼尼龙琥珀酸钠及甘油果糖注射液，继续抗感染治疗至入院第6天，复查各项感染指标正常后停用抗生素。营养支持方面，患者已能经口进食流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食，肠内营养管于入院第5天拔除。每日监测血糖、电解质均正常，白蛋白维持在35-37g/L之间。皮肤护理持续进行，每2小时翻身一次，皮肤完整无破损，未发生压疮。康复护理介入：入院第5天开始，协助患者进行肢体功能锻炼，包括床上翻身、四肢屈伸、坐起训练等，每日3次，每次30分钟。患者初期坐起时稍感头晕，逐渐适应后症状缓解。同时进行语言训练，鼓励患者多交流，语速由慢到快，内容由简单到复杂，患者语言表达能力逐渐恢复正常。入院第7天，患者各项检查指标基本正常：血常规、生化指标、凝血功能均在正常范围；头颅CT示脑沟、脑回清晰，脑实质密度正常；脑电图正常。患者可自主行走，生活基本能自理，无明显不适症状。经医生评估后，于2025年5月19日办理出院，出院时予健康宣教，告知患者避免再次接触有毒气体，注意休息，加强营养，1个月后复查头颅MRI及神经功能评估。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.亚低温治疗的精准实施：本次护理中，严格控制亚低温治疗的体温范围（32-34℃），采用冰帽联合冰毯的方式，每30-60分钟监测体温，确保体温稳定在目标范围，有效减轻了脑缺氧缺血损伤，为患者意识恢复奠定了基础。同时，在复温过程中遵循“缓慢复温”原则，避免了体温反跳导致的二次脑损伤。2.多学科协作的高效开展：患者入院后，立即启动急诊-ICU-康复科多学科协作模式，急诊科快速急救处理，ICU行精细化监护与治疗，康复科早期介入康复训练，各科室密切配合，形成了完整的诊疗护理链条，促进了患者的快速康复。3.气道管理的规范化操作：在呼吸机辅助通气期间，严格执行气道管理规范，包括密闭式吸痰、吸痰前后纯氧吸入、定时翻身拍背等措施，有效预防了呼吸机相关性肺炎的发生，患者住院期间未出现严重肺部感染。（二）护理不足1.早期营养支持的启动时机稍晚：患者入院后因病情危重，肠内营养支持于入院后12小时才启动，虽未对患者营养状况造成明显影响，但根据指南推荐，对于重症患者应在入院24小时内尽早启动肠内营养支持，以更好地维护肠道屏障功能，减少并发症发生。2.心理护理的关注度不足：患者意识恢复后，出现短暂的焦虑情绪，担心疾病预后及工作问题，但护理过程中更多关注于生理指标的监测与治疗，对患者的心理状态评估及干预不够及时，未能早期进行有效的心理疏导。3.神经功能评估的频次有待增加：虽然每日监测GCS评分，但对于中毒性脑病患者，除GCS评分外，还应增加认知功能、记忆力、定向力等神经功能的评估频次，以便更全面地了解患者中枢神经系统的恢复情况。（三）改进措施1.优化营养支持流程：制定重症中毒患者营养支持预案，对于符合肠内营养条件的患者，在入院后6-12小时内启动肠内营养支持，根据患者的体重、病情计算每日所需热量，选择合适的营养液类型，逐步增加输注速度，确保营养支持的及时性与有效性。2.加强心理护理干预：建立患者心理状态评估表，意识恢复后每日进行心理状态评估，对于出现焦虑、抑郁等情绪的患者，及时与家属沟