颅内压增高患者呕吐的护理个案

颅内压增高患者呕吐的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，65岁，因“突发头痛伴频繁呕吐6小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可（130-140/80-90mmHg）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于入院当日8:00无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以额颞部为主，程度剧烈，VAS评分8分，随后出现呕吐，初始为胃内容物，呈喷射性，共呕吐5次，量约800ml，无咖啡样物及胆汁样物。家属遂将其送至我院急诊，急诊查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约30ml，中线结构向左移位约0.5-，侧脑室受压。急诊给予“20%甘露醇125ml快速静滴”降颅压治疗后，为进一步诊治收入神经外科病房。入院时患者神志嗜睡，呼之能应，回答问题欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，SPO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。双侧肢体肌力：左侧上肢3级，下肢4级；右侧上肢5级，下肢5级。脑膜刺激征阴性。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；偶饮酒，少量。婚育史：已婚，配偶及子女健康。家族史：无遗传病及传染病史。（四）身体评估1.一般情况：神志嗜睡，发育正常，营养中等，体型匀称，被动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部：头颅无畸形，毛发分布均匀，额颞部压痛明显。眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。外耳道、鼻腔无异常分泌物，乳突区无压痛。口腔黏膜完整，无溃疡，伸舌居中。3.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.神经系统：神志嗜睡，GCS评分13分（睁眼4分，语言3分，运动6分）。双侧肢体肌力：左侧上肢3级，下肢4级；右侧上肢5级，下肢5级。双侧肌张力正常，腱反射对称存在（++），病理征未引出。脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）均阴性。（五）辅助检查1.头颅CT（2025-05-10急诊）：右侧基底节区可见片状高密度影，边界清，范围约3.5-×2.8-×2.5-，出血量约30ml；中线结构向左移位约0.5-，右侧侧脑室受压变窄，脑沟、脑回模糊。2.血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.血生化（2025-05-10急诊）：葡萄糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。4.凝血功能（2025-05-10急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒。5.动脉血气分析（2025-05-10入院时）：pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-0.5mmol/L，HCO₃⁻23.5mmol/L。（六）护理评估1.呕吐评估：患者入院前6小时内呕吐5次，呈喷射性，呕吐物为胃内容物，量约800ml，无异味。呕吐与头痛程度相关，头痛加剧时呕吐频繁。呕吐后头痛症状稍缓解，但仍持续存在。患者呕吐时伴有轻微烦躁，无呛咳、窒息表现。2.意识与颅内压评估：神志嗜睡，GCS评分13分，存在颅内压增高表现（头痛、喷射性呕吐）。生命体征中血压略高（150/95mmHg），脉搏、呼吸尚平稳。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，提示目前颅内压增高尚未造成严重脑疝。3.营养与水电解质评估：患者发病后未进食，呕吐量较大，存在体液丢失风险。目前血生化检查示钾、钠、氯等电解质在正常范围，但需警惕后续因呕吐导致电解质紊乱。营养状况中等，但急性期进食障碍可能影响营养摄入。4.安全风险评估：患者神志嗜睡，肢体肌力左侧稍弱，存在跌倒、坠床风险；呕吐时若体位不当，有窒息、误吸风险。5.心理与社会评估：患者家属因患者病情突发且较重，表现出焦虑、担忧情绪，对疾病预后及护理知识了解较少。患者本人因头痛、呕吐不适，情绪烦躁，配合治疗护理的积极性一般。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍：与颅内出血导致颅内压增高有关。2.有窒息的危险：与喷射性呕吐、神志嗜睡导致呕吐物误吸有关。3.营养失调：低于机体需要量与呕吐、进食障碍有关。4.疼痛：头痛与颅内压增高有关。5.有跌倒/坠床的危险：与神志嗜睡、肢体肌力减弱有关。6.焦虑（家属）：与对疾病预后不确定、缺乏护理知识有关。7.知识缺乏：患者及家属缺乏颅内压增高相关疾病知识及呕吐护理要点。（二）护理目标1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分稳定或提高，无颅内压增高进一步加重表现。2.患者呕吐次数减少或停止，呕吐时无窒息、误吸发生，呼吸道保持通畅。3.患者水电解质维持在正常范围，营养状况得到改善，体重无明显下降。4.患者头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。5.患者住院期间无跌倒、坠床等安全意外发生。6.家属焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理工作。7.患者及家属掌握颅内压增高相关疾病知识及呕吐护理要点。三、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的护理1.病情监测：严密观察患者意识状态，每1小时评估GCS评分1次，并记录于护理单。监测生命体征，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，发现血压升高（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）、脉搏变慢（＜60次/分）、呼吸深慢等库欣反应表现时，立即报告医生。观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，每小时1次，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，立即通知医生并做好抢救准备。2.体位护理：抬高床头30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，降低颅内压，同时防止呕吐物误吸。保持患者头部稳定，避免头部过度扭转或剧烈晃动，以防颅内压波动。3.降颅压药物护理：遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每6小时1次。输注时使用静脉留置针，确保输液通畅，滴注时间控制在15-30分钟内，以保证药效。观察药物不良反应，如电解质紊乱、肾功能损害等，每周复查肾功能及电解质2次。同时遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日2次，与甘露醇交替使用，增强降颅压效果。4.保持安静环境：将患者安置在单人病房，保持病房安静，光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。限制探视人员，避免过多人员探视导致患者情绪波动或环境嘈杂。护理操作尽量集中进行，动作轻柔，避免频繁打扰患者休息。（二）有窒息危险的护理1.呕吐时护理：患者呕吐时，立即将其头偏向一侧，迅速用负压吸引器清除口腔及鼻腔内的呕吐物，吸引压力控制在0.02-0.04MPa，避免压力过大损伤呼吸道黏膜。呕吐后协助患者漱口，保持口腔清洁，观察口腔黏膜有无损伤。记录呕吐的时间、次数、量、颜色、性质及伴随症状，及时报告医生。2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，定时协助患者翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。给予鼻导管吸氧2L/min，监测SPO₂，维持SPO₂在95%以上。若患者出现咳嗽、咳痰无力，痰液黏稠不易咳出时，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液。备好吸痰用物、气管插管包、呼吸机等抢救物品，置于患者床旁，确保紧急情况下能及时使用。3.饮食护理：急性期（入院后前3天）因患者呕吐频繁，暂禁食，给予胃肠减压，引出胃内容物，减轻胃肠道压力，减少呕吐诱因。胃肠减压期间，保持胃管通畅，妥善固定胃管，记录引流液的颜色、量、性质。每日更换胃管固定胶布，口腔护理每日4次，防止口腔感染。（三）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者营养状况，包括体重、皮肤弹性、白蛋白水平等。监测水电解质变化，每1-2天复查血生化1次，及时发现电解质紊乱。2.营养支持：入院后第4天，患者呕吐次数减少（当日呕吐1次），遵医嘱拔除胃管，给予肠内营养支持。初始给予米汤50ml，每2小时1次，观察患者有无腹胀、呕吐等不适。若无不适，逐渐增加进食量及种类，过渡到流质饮食（如牛奶、豆浆、藕粉等）、半流质饮食（如粥、烂面条、蛋羹等），最后到软食。进食时协助患者取半坐卧位，缓慢进食，避免进食过快或过饱。若患者进食量不足，遵医嘱给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保证每日能量摄入在1500-1800kcal。3.水电解质补充：根据血生化检查结果，及时补充电解质。若出现低钾血症（血钾＜3.5mmol/L），遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，或10%氯化钾注射液加入生理盐水500ml中静脉滴注。补液时严格控制输液速度，避免输液过快导致颅内压增高，一般输液速度控制在40-60滴/分。（四）疼痛（头痛）的护理1.疼痛评估：每2小时评估患者头痛程度，使用VAS评分法，记录评分结果。观察头痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，如是否伴有呕吐、视物模糊等。2.疼痛干预：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，避免使用吗啡、哌替啶等阿片类止痛药，因其可能抑制呼吸中枢，加重颅内压增高。同时配合非药物止痛措施，如指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力（如听轻柔音乐）等。保持病房安静，避免强光刺激，减少头痛诱因。3.疗效观察：用药后30分钟评估头痛缓解情况，记录VAS评分变化。若头痛无缓解或加重，及时报告医生，调整治疗方案。（五）有跌倒/坠床危险的护理1.风险告知：向患者及家属告知跌倒/坠床的风险因素及预防措施，签署跌倒/坠床风险告知书。2.环境安全：保持病房地面干燥、清洁，无障碍物。病床加床档，将床调至最低位置，床旁放置呼叫器，并确保患者能够触及。患者常用物品（如水杯、毛巾等）放置在患者随手可及的位置。3.活动护理：协助患者在床上活动，避免自行起床。若患者需要下床，必须有家属或护理人员陪同，使用助行器辅助行走。每1小时巡视患者1次，观察患者意识状态及活动情况，及时发现安全隐患。（六）焦虑（家属）的护理1.沟通交流：主动与家属沟通，每日向家属详细告知患者病情变化、治疗方案及护理措施，解答家属的疑问，给予家属心理支持。倾听家属的感受，理解其焦虑情绪，给予安慰和鼓励。2.健康指导：向家属讲解颅内压增高的疾病知识、预后情况及康复训练方法，让家属对疾病有更全面的了解，增强其信心。指导家属如何配合护理工作，如协助患者进食、翻身、拍背等。3.提供支持：为家属提供舒适的陪伴环境，允许家属合理安排陪伴时间。鼓励家属之间相互交流经验，互相支持。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识指导：向患者及家属发放颅内压增高疾病知识手册，采用通俗易懂的语言讲解疾病的病因、临床表现、治疗原则及并发症预防等知识。定期组织小型健康讲座，邀请医生及护士进行讲解，并解答患者及家属的疑问。2.呕吐护理要点指导：向患者及家属讲解呕吐的原因、呕吐时的正确体位（头偏向一侧）、呕吐物的处理方法及注意事项。告知家属若患者出现呕吐频繁、呕吐物颜色异常（如咖啡样、血性）等情况时，应及时报告医护人员。3.用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。如告知患者服用硝苯地平缓释片时应整片吞服，不可嚼碎；使用甘露醇时可能出现口渴、尿量增多等情况，属于正常反应，不必过于担心。4.康复指导：指导患者及家属进行康复训练，如肢体功能训练（包括主动运动和被动运动）、语言训练等。告知康复训练的重要性、方法及注意事项，鼓励患者坚持训练，促进功能恢复。四、护理反思与改进（一）护理成效患者入院后经过14天的精心治疗与护理，病情得到明显改善。具体表现为：意识状态由嗜睡转为清醒，GCS评分由13分提高至15分；呕吐症状完全消失，住院期间未发生窒息、误吸；头痛症状缓解，VAS评分降至2分以下；水电解质维持在正常范围，营养状况良好，体重无明显下降；住院期间无跌倒、坠床等安全意外发生；家属焦虑情绪得到缓解，能够主动配合治疗护理工作；患者及家属掌握了颅内压增高相关疾病知识及呕吐护理要点。复查头颅CT示：右侧基底节区出血灶吸收良好，中线结构复位，侧脑室受压缓解。患者于2025年5月24日好转出院。（二）存在问题1.呕吐评估不够细致：在患者入院初期，虽然记录了呕吐的次数、量、颜色等，但对呕吐与颅内压变化的关联性分析不够深入，未能及时根据颅内压监测结果调整呕吐护理措施。2.营养支持方案调整不够及时：患者入院后前3天禁食期间，静脉营养支持的能量供给计算不够精确，导致患者出现轻微的负氮平衡。入院第4天开始肠内营养时，初始进食量及种类选择不够合理，患者出现短暂的腹胀不适。3.健康指导的针对性不强：在进行健康指导时，采用统一的讲解方式，未能根据患者及家属的文化程度、接受能力进行个性化指导，导致部分内容患者及家属理解不透彻。4.多学科协作不够紧密：在患者的治疗护理过程中，与营养师、康复师的沟通协作不够及时，未能充分发挥多学科团队的优势，影响了营养支持及康复训练的效果