颅内压增高患者体位的护理个案

颅内压增高患者体位的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“突发头痛伴呕吐3小时，意识模糊1小时”于2025年6月15日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3小时前无明显诱因出现持续性剧烈头痛，呈胀痛，以额部及双侧颞部为主，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属给予“布洛芬”口服后症状无缓解，1小时前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，遂由家属急送我院。急诊查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约35ml，伴右侧侧脑室受压，中线结构向左移位约0.5-。急诊以“脑出血伴颅内压增高”收入神经外科ICU。（三）体格检查入院时体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压165/105mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力3级，下肢肌力3级，肌张力正常。双侧病理征未引出。颈抵抗可疑阳性，克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。（四）辅助检查1.头颅CT（2025年6月15日急诊）：右侧基底节区可见片状高密度影，边界清，范围约3.0-×3.5-×4.0-，出血量约35ml；右侧侧脑室前角受压变窄，中线结构向左移位约0.5-；脑沟、脑回显示清晰，其余脑实质未见明显异常密度影。2.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。5.颅内压监测：入院后立即行右侧脑室外引流术，术后连接颅内压监测仪，监测显示颅内压（ICP）波动在22-28mmHg（正常范围7-20mmHg）。（五）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在颅内压增高，ICP22-28mmHg，伴头痛、呕吐、意识模糊；右侧肢体肌力稍弱；血压偏高，需密切监测生命体征及颅内压变化。2.体位需求评估：颅内压增高患者需采取适当体位以降低颅内压，患者目前嗜睡，自主翻身能力差，需护理人员协助维持体位，同时需避免体位不当导致脑疝或加重病情。3.心理社会评估：患者家属因患者病情急重，表现出焦虑、担忧情绪，对疾病预后及护理措施存在疑问，需加强沟通与健康指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍：与脑出血致脑组织受压、颅内压增高有关。2.颅内压增高：与脑出血、脑实质水肿有关。3.有受伤的风险：与意识模糊、肢体肌力减弱有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、体位固定有关。5.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。（二）护理目标1.患者颅内压控制在20mmHg以下，头痛、呕吐症状缓解。2.患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，直至清醒。3.患者住院期间无坠床、碰撞等意外伤害发生。4.患者皮肤完整，无压疮发生。5.家属焦虑情绪缓解，能配合护理工作，掌握基本的疾病护理知识。（三）护理措施框架以体位护理为核心，结合病情观察、用药护理、症状护理、安全护理及心理护理，具体如下：1.体位护理：严格维持床头抬高15-30°，保持头部正中位，避免颈部扭曲或过伸过屈；定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免剧烈晃动头部。2.病情观察：密切监测生命体征、颅内压、意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况，每15-30分钟记录1次，发现异常及时报告医生。3.用药护理：遵医嘱使用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等脱水降颅压药物，以及降压、止血、营养神经等药物，观察药物疗效及不良反应。4.症状护理：针对头痛、呕吐等症状，采取相应的护理措施，如保持环境安静、减少刺激，呕吐时头偏向一侧，防止误吸。5.安全护理：加床栏，必要时使用约束带（遵医嘱），保持环境整洁无障碍物，防止患者坠床或碰撞。6.心理护理：加强与家属的沟通，及时告知患者病情变化及治疗护理x，给予心理支持，解答家属疑问。三、护理过程与干预措施（一）体位护理的实施与调整1.体位安置方法：患者入院后，立即协助其取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待脑室外引流术结束后，由2名护理人员协作，将患者床头缓慢抬高至15°，此时监测颅内压降至20mmHg；30分钟后再次缓慢抬高至30°，颅内压稳定在18-20mmHg。使用床头角度测量仪固定床头角度，确保抬高角度准确。头部放置软枕，保持头部正中位，避免颈部向左或向右侧扭曲，防止颈静脉回流受阻加重颅内压增高。同时，将患者双下肢屈膝，垫软枕，以促进静脉回流，减轻脑水肿。2.体位变换注意事项：每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用“轴线翻身法”，即由1名护理人员固定患者头部，保持头部与躯干成一直线，另1名护理人员协助翻动躯干和下肢，避免头部剧烈晃动。翻身后仍保持床头抬高30°，头部位置不变。翻身前先检查脑室外引流管的固定情况，确保引流管通畅，避免翻身时牵拉引流管导致引流不畅或脱管。翻身过程中密切观察患者意识状态、瞳孔变化及颅内压监测值，若出现颅内压突然升高超过25mmHg或意识障碍加重，立即停止翻身，将患者恢复至原体位，并报告医生。3.特殊情况的体位处理：术后第2天，患者出现烦躁不安，试图自行改变体位，为防止意外发生，遵医嘱使用约束带约束患者双上肢，约束带松紧以能伸入1指为宜，并垫软布保护皮肤。同时，加强巡视，每15分钟检查约束带情况及患者皮肤状况。当患者烦躁缓解后，及时解除约束带。术后第3天，患者意识状态改善，GCS评分14分，可自主轻微活动头部，此时指导患者保持头部正中位，避免突然转头或低头。（二）病情观察与记录1.生命体征监测：采用多功能监护仪持续监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每15分钟记录1次。入院时血压165/105mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油微泵泵入（5μg/min），根据血压调整泵速，使血压维持在140-150/80-90mmHg。术后第1天上午，患者体温升至38.5℃，给予物理降温（冰袋敷前额、腋窝），30分钟后体温降至37.8℃；下午体温恢复至37.2℃。呼吸始终维持在18-22次/分，血氧饱和度95%-98%。2.颅内压监测：持续监测颅内压，每15分钟记录1次。术后第1天，颅内压波动在18-22mmHg，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），每6小时1次。用药后30分钟，颅内压可降至15-18mmHg。术后第2天，颅内压稳定在15-20mmHg，减少甘露醇用量至125ml每8小时1次。术后第3天，颅内压降至12-18mmHg，改为甘露醇125ml每12小时1次。3.意识与瞳孔观察：每30分钟观察患者意识状态（GCS评分）及瞳孔变化。入院时GCS评分12分，嗜睡；术后第1天，GCS评分13分，能唤醒，回答问题基本切题；术后第2天，GCS评分14分，清醒，能准确回答问题；术后第3天，GCS评分15分，意识清楚。双侧瞳孔始终等大等圆，直径3-4mm，对光反射逐渐恢复灵敏，术后第3天对光反射灵敏。4.肢体活动观察：每4小时评估患者四肢肌力。术后第1天，左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力3级，下肢肌力3级。术后第2天，右侧上肢肌力3+级，下肢肌力3+级。术后第3天，右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级。（三）用药护理1.脱水降颅压药物：遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，严格控制滴速，确保在规定时间内滴完。用药前检查药液有无结晶，如有结晶需加热溶解并放凉后使用。用药过程中密切观察患者尿量、肾功能及电解质变化，术后第1天复查血生化示血钾3.4mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，术后第2天复查血钾3.6mmol/L。同时使用呋塞米20mg静脉注射，每12小时1次，与甘露醇交替使用，增强脱水效果。2.降压药物：硝酸甘油微泵泵入，初始剂量5μg/min，根据血压调整泵速，每次调整2.5μg/min，使血压维持在目标范围。密切观察患者有无头痛、头晕等低血压症状，若出现血压低于130/70mmHg，及时减慢泵速或暂停用药。3.止血药物：遵医嘱给予氨甲环酸0.5g加入生理盐水100ml静脉滴注，每日2次，使用3天。用药期间观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血等，复查凝血功能未见异常。4.营养神经药物：胞磷胆碱钠0.5g加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，促进神经功能恢复。（四）症状护理1.头痛护理：患者术后仍有轻微头痛，告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏及剧烈活动，保持环境安静，光线柔和，减少刺激。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药后30分钟评估头痛缓解情况，头痛VAS评分由6分降至3分。2.呕吐护理：术后第1天患者出现呕吐1次，量约100ml，立即将患者头偏向一侧，清除口腔呕吐物，防止误吸。遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，用药后未再出现呕吐。（五）安全护理与皮肤护理1.安全护理：加床栏，将床栏拉起并固定，防止患者坠床。床头柜上不放尖锐物品，保持床旁通道通畅。患者烦躁时，遵医嘱使用约束带，避免自行拔除引流管或输液管。加强巡视，每15分钟巡视1次，观察患者有无异常行为。2.皮肤护理：每2小时翻身1次，翻身时按摩受压部位皮肤，如肩胛部、骶尾部、足跟等。使用气垫床，减轻*局部压力。保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴2次，更换宽松柔软的病号服。观察皮肤状况，术后第1-3天，患者皮肤完整，无压疮及红肿现象。（六）心理护理与健康指导1.心理护理：主动与家属沟通，每日向家属告知患者病情变化、治疗效果及护理计划，用通俗易懂的语言解释医学术语，如颅内压增高的原因、体位护理的重要性等。倾听家属的疑问和担忧，给予耐心解答和心理支持，鼓励家属树立信心。家属焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合护理工作。2.健康指导：指导家属协助患者维持正确体位，避免随意改变床头角度或搬动患者头部。告知家属患者饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，如鸡蛋、牛奶、蔬菜等，避免辛辣刺激性食物。指导家属观察患者意识、瞳孔变化，如出现患者意识模糊加重、瞳孔不等大等情况，立即报告医护人员。四、护理反思与改进（一）护理效果总结经过5天的精心护理，患者病情得到有效控制。颅内压稳定在12-18mmHg，意识清楚，GCS评分15分。头痛、呕吐症状消失，生命体征平稳，血压维持在140-150/80-90mmHg，体温正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。四肢肌力恢复至左侧5级，右侧4+级。皮肤完整，无压疮及意外伤害发生。家属焦虑情绪缓解，掌握了基本的疾病护理知识。患者于2025年6月20日转入普通病房继续治疗。（二）护理过程中的亮点1.体位护理精准化：使用床头角度测量仪确保床头抬高角度准确，采用轴线翻身法避免头部剧烈晃动，有效维持了颅内压的稳定，为患者病情恢复创造了良好条件。2.病情观察细致化：严格按照时间间隔监测生命体征、颅内压、意识状态及瞳孔变化，及时发现患者体温升高、血钾偏低等情况，并采取相应措施，防止了病情恶化。3.沟通交流人性化：加强与家属的沟通，及时告知病情，给予心理支持，建立了良好的护患关系，提高了家属的配合度。（三）护理过程中存在的问题1.体位护理的依从性有待提高：患者在烦躁时试图自行改变体位，虽采取了约束措施，但增加了患者的不适感。在今后的护理中，应加强对患者的意识状态评估，及时发现烦躁原因，采取更有效的干预措施，如适当使用镇静药物，而非单纯依赖约束带。2.体位变换时的颅内压波动：在翻身过程中，偶尔出现颅内压短暂升高至23-25mmHg，虽及时恢复体位后可降至正常范围，但仍存在一定风险。需进一步优化翻身技巧，如翻身前先给予适当的镇静，或调整翻身速度，减少颅内压波动。3.健康指导的深度不够：目前的健康指导主要集中在体位护理和病情观察方面，对患者出院后的康复训练、血压管理等内容涉及较少。在患者转入普通病房后，应进一步完善健康指导计划，为患者出院后的康复奠定基础。（四）改进措施与展望1.优化烦躁患者的护理流程：对于颅内压增高伴烦躁的患者，制定个性化的护理方案，评估烦躁原因，如疼痛、颅内压升高、环境不适等，针对性采取措施。必要时遵医嘱使用镇静药物，如右美托咪定，减轻患者烦躁情绪，提高体位护理的依从性，减少约束带的使用。2.加强体位护理培训：组织护士进行体位护理专项培训，重点学习轴线翻身法