颅内压增高脱水治疗的护理个案

颅内压增高脱水治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“突发头痛伴呕吐3小时，意识模糊1小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者入院前3小时在小区散步时突然出现剧烈头痛，呈胀痛，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml。家属发现其逐渐出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，遂紧急送至我院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制不佳（近3个月血压波动在160-170/95-105mmHg）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压175/105mmHg。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈抵抗阳性，Kernig征（+）。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力3级，下肢肌力3级；肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜完整，无破损及压疮。（三）辅助检查结果1.头颅CT（2025年3月15日13:30）：右侧基底节区脑出血，出血量约25ml，周围脑组织水肿明显，侧脑室受压，中线结构向左移位约0.5-。2.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.血生化：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，肝功能指标正常。4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（四）病情评估与护理问题患者目前诊断为“右侧基底节区脑出血、高血压3级（很高危组）、颅内压增高”。结合病史及检查，存在以下护理问题：①急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、颅内压增高有关；②头痛：与颅内压增高有关；③有体液不足的风险：与使用脱水剂（甘露醇、呋塞米）、呕吐有关；④有皮肤完整性受损的风险：与患者意识障碍、卧床活动减少有关；⑤潜在并发症：脑疝、电解质紊乱、肾功能损害、肺部感染等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分稳定或提高，避免出现意识障碍加重。2.患者头痛症状减轻或缓解，VAS疼痛评分≤3分。3.患者体液平衡维持良好，24小时出入量基本平衡，血压稳定在140-160/80-90mmHg，无脱水征（如皮肤弹性差、尿量减少等）。4.患者住院期间皮肤黏膜完整，无压疮发生。5.患者未发生脑疝、电解质紊乱、肾功能损害等并发症，或并发症发生后得到及时有效处理。（二）具体护理计划1.病情观察计划：每30分钟监测意识、瞳孔、生命体征1次；每2小时评估肌力、肌张力变化；记录24小时出入量，观察尿液颜色、性状；每日监测血常规、血生化（重点关注电解质、肾功能）、凝血功能1次；遵医嘱定期复查头颅CT。2.脱水治疗护理计划：严格遵医嘱使用20%甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每6小时1次；呋塞米20mg静脉注射，每12小时1次。用药期间密切观察患者尿量、血压及肾功能变化。3.体位与活动计划：抬高床头15-30°，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；患者卧床休息，避免剧烈活动及情绪激动；协助患者进行肢体被动活动，每2小时翻身1次。4.营养与体液管理计划：急性期禁食，给予静脉补液（生理盐水、葡萄糖注射液），维持水盐平衡；48小时后若患者意识状态改善，无呕吐、呛咳，可给予鼻饲流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食。5.并发症预防计划：加强呼吸道护理，定时翻身拍背、雾化吸入，预防肺部感染；保持尿道口清洁，定期更换导尿管及尿袋，预防尿路感染；加强皮肤护理，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；密切观察脑疝先兆症状（如剧烈头痛、呕吐加剧、瞳孔不等大、意识障碍加重等），一旦出现立即报告医生。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理干预（入院后0-24小时）患者入院后立即送入神经外科ICU，给予心电监护、吸氧（鼻导管吸氧，氧流量3L/min）。迅速建立两条静脉通路，一条用于输注脱水剂，另一条用于静脉补液及用药。遵医嘱立即给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，护士在床旁守护，确保输液通畅，30分钟内准确滴完。同时静脉注射呋塞米20mg，观察患者用药后反应。每30分钟监测意识、瞳孔、生命体征：入院时患者嗜睡，GCS评分12分，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；血压175/105mmHg，脉搏88次/分，呼吸20次/分。用药1小时后，患者血压降至160/95mmHg，意识状态无明显变化，尿量开始增多（1小时内尿量约150ml）。3小时后，患者头痛症状略有减轻，VAS评分从8分降至6分，意识仍为嗜睡，GCS评分12分，瞳孔无变化。体位护理：抬高床头30°，头偏向左侧，防止呕吐物误吸。协助患者将下颌抬起，保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物。因患者意识障碍，无法自主活动，给予使用气垫床，每2小时协助翻身1次，翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动头部，防止颅内压进一步增高。出入量管理：准确记录每小时尿量及24小时出入量。入院后24小时内，患者总入量为2500ml（包括静脉补液、甘露醇、呋塞米等），总出量为2200ml（其中尿量2000ml，呕吐物200ml），出入量基本平衡。尿液颜色为淡黄色，性状正常。实验室检查监测：入院后6小时复查血常规，白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，较入院时略有下降。12小时复查血生化，血钾3.7mmol/L，血钠137mmol/L，血氯Xmmol/L，肾功能指标正常。（二）亚急性期护理干预（入院后2-7天）患者入院后第2天，意识状态逐渐改善，由嗜睡转为昏睡，GCS评分提高至13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），头痛症状明显减轻，VAS评分降至3分。血压稳定在150-160/85-95mmHg之间。遵医嘱继续给予20%甘露醇250ml每6小时快速静脉滴注，呋塞米20mg每12小时静脉注射。营养支持：入院后48小时，患者无呕吐、呛咳，肠鸣音正常，遵医嘱给予鼻饲流质饮食（米汤、牛奶），初始量为200ml/次，4次/日，逐渐增加至300ml/次，6次/日。鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色、性状，确保胃内无潴留后再进行鼻饲，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。并发症预防：加强呼吸道护理，每日给予超声雾化吸入2次（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每次15分钟，雾化后协助翻身拍背，促进痰液排出。患者痰液稀薄，能自行咳出少量痰液，未发生肺部感染。保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管及尿袋1次，尿液常规检查正常，无尿路感染迹象。肢体功能锻炼：协助患者进行肢体被动活动，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸及旋转运动，每个关节活动3-5分钟，每日2次，防止关节僵硬及肌肉萎缩。患者左侧肢体肌力恢复至4+级，右侧肢体肌力恢复至3+级。实验室检查监测：入院后第3天复查血生化，血钾3.5mmol/L，血钠136mmol/L，血氯100mmol/L，提示血钾略有下降，遵医嘱给予口服氯化钾缓释片1g，3次/日。第5天复查血生化，血钾恢复至3.7mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肾功能指标持续正常。第7天复查头颅CT：右侧基底节区脑出血灶周围水肿较前减轻，侧脑室受压缓解，中线结构移位消失。（三）恢复期护理干预（入院后8-14天）患者入院后第8天，意识状态进一步改善，转为清醒，GCS评分15分，头痛症状完全缓解。血压稳定在140-150/80-90mmHg之间。遵医嘱逐渐减少脱水剂用量，20%甘露醇改为250ml每8小时快速静脉滴注，呋塞米改为20mg每日静脉注射1次。饮食过渡：患者意识清醒，吞咽功能良好，无呛咳，遵医嘱拔除鼻饲管，给予半流质饮食（粥、烂面条、蛋羹等），逐渐过渡到软食。指导患者少量多餐，进食清淡、易消化、富含蛋白质及维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。主动活动与康复训练：鼓励患者进行主动肢体活动，如抬臂、抬腿、翻身等，逐渐增加活动量。协助患者坐起、床边站立，初次站立时给予搀扶，防止跌倒。指导患者进行语言训练，从简单的单字、词语开始，逐渐提高语言表达能力。患者右侧肢体肌力恢复至4级，左侧肢体肌力恢复至5级。心理护理：患者清醒后因担心病情及预后，出现焦虑情绪。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向其讲解疾病的治疗过程及康复情况，鼓励患者树立战胜疾病的信心。家属给予患者充分的关心与支持，患者焦虑情绪逐渐缓解。出院指导：入院后第14天，患者病情稳定，意识清楚，肢体肌力恢复良好，无并发症发生，遵医嘱出院。出院时给予详细的出院指导：①继续口服降压药物（硝苯地平缓释片20mg，2次/日），定期监测血压，将血压控制在140/90mmHg以下；②注意休息，避免劳累及情绪激动，适当进行肢体功能锻炼；③饮食清淡，低盐低脂，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；④定期复查头颅CT（出院后1个月）；⑤如出现头痛、头晕、肢体活动障碍等不适，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点与成效1.病情观察及时准确：在患者入院后，护士严格按照护理计划每30分钟监测意识、瞳孔、生命体征，及时发现患者血压变化及尿量增多情况，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。患者未发生脑疝等严重并发症，意识状态逐渐改善，GCS评分从12分提高至15分。2.脱水治疗护理规范：严格遵医嘱执行脱水剂的使用，确保20%甘露醇在30分钟内快速滴注完毕，同时密切观察患者尿量及肾功能变化。患者在使用脱水剂期间，24小时出入量基本平衡，肾功能指标持续正常，未发生肾功能损害。3.并发症预防有效：通过加强呼吸道护理、皮肤护理、尿道口护理等措施，患者住院期间未发生肺部感染、压疮、尿路感染等并发症，皮肤黏膜完整。4.康复护理早期介入：在患者病情稳定后，及时开展肢体功能锻炼、语言训练等康复护理措施，促进了患者肢体功能及语言功能的恢复，提高了患者的生活质量。（二）护理不足与原因分析1.电解质监测存在滞后性：患者在入院后第3天出现血钾略有下降，虽然及时给予了补钾治疗，但反映出在脱水治疗期间，对电解质的监测间隔时间较长（初始为12小时监测1次），未能更早发现电解质变化。原因分析：对脱水剂使用后电解质紊乱的风险评估不足，监测频率设置不够合理。2.患者及家属健康宣教不够全面：在患者恢复期，发现家属对患者的饮食护理、康复训练方法掌握不够透彻，存在喂养不当、训练方法不正确等情况。原因分析：健康宣教的方式较为单一，多为口头讲解，缺乏直观的示范及图文资料，且未及时对家属的掌握情况进行评估反馈。3.心理护理深度不足：患者清醒后出现焦虑情绪，护士虽然进行了沟通交流，但未能深入了解患者焦虑的具体原因，心理干预措施不够个性化。原因分析：对患者的心理状态评估不够全面，缺乏专业的心理护理知识及技巧。（三）改进措施与展望1.优化电解质监测方案：对于使用脱水剂治疗的颅内压增高患者，将电解质监测频率调整为入院后6小时内监测1次，之后每8小时监测1次，直至脱水剂减量或停用，同时根据监测结果及时调整补液及补钾方案，预防电解质紊乱的发生。2.丰富健康宣教方式：采用“口头讲解+图文资料+操作示范”的方式进行健康宣教，制作饮食护理、康复训练的图文手册及视频资料，发放给患者及家属。在宣教后及时进行提问及操作考核，了解家属的掌握情况，对未掌握的内容进行反复讲解示范，确保健康宣教落实到位。3.加强心理护理培训：组织护士参加心理护理专业培训，学习心理评估方法及干预技巧。在患者入院后，采用焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）等工具对患者的心理状态进行评估，根据评估结果制定个性化的心理护