医院患者健康管理协议

医院患者健康管理协议甲方（健康管理服务提供方）：________医院统一社会信用代码：________________地址：__________________________联系电话：______________________乙方（健康管理服务接受方）：________身份证号：______________________性别：____年龄：____联系电话：____紧急联系人：________联系电话：____鉴于1.甲方为具备合法资质的医疗机构，可提供非诊疗类健康管理服务；2.乙方自愿接受甲方健康管理服务，明确服务不替代临床诊断与治疗。第一条服务内容与周期1.1服务内容（1）初始健康评估：收集乙方现病史、既往史、家族史、过敏史、生活习惯（饮食/运动/作息/烟酒）、近6个月内体检报告，由甲方持《健康管理师职业资格证书》或医疗资质人员完成综合评估，3个工作日内出具《健康评估报告》；（2）个性化计划制定：基于评估结果，制定包含饮食指导（热量控制/营养搭配）、运动处方（类型/强度/频率）、作息调整、心理疏导的《个性化健康管理计划》；（3）定期随访：服务周期内每2周1次电话/线上随访，每3个月1次线下咨询（甲方指定科室），跟踪计划执行情况并动态调整；（4）健康监测：协助乙方记录日常数据（血压/血糖/体重等，乙方自行测量或甲方提供设备租赁），同步至加密健康管理系统；（5）风险预警：监测数据异常（如血压持续≥180/110mmHg）时，1小时内通过电话/短信告知乙方，建议立即就医（不承担急诊救治责任）；（6）年度总结：服务周期届满前5个工作日，出具《年度健康管理总结报告》（含计划执行效果、风险变化）。1.2服务周期自____年__月__日起至____年__月__日止，共计__个月；经双方书面确认可延长。第二条服务费用与支付2.1费用标准总费用：人民币____元（大写：____元整），包含评估、计划、随访、总结报告费用；乙方自行体检、设备租赁、就医费用自理。2.2支付方式可选：现金/银行转账/医保个人账户支付（需符合当地医保政策）；甲方账户：开户行____，账号____，户名____。2.3支付时间（1）协议签订当日支付50%预付款（____元）；（2）服务满3个月支付剩余50%（____元）；（3）逾期支付：每逾期1日按未付金额万分之五支付违约金，逾期超15日甲方有权终止服务。2.4退费规则（1）服务开始前解除：扣除已产生的评估成本（____元），退还剩余费用；（2）服务中解除：按已服务周期占比扣除费用，剩余退还；（3）甲方违约解除：全额退费+赔偿实际损失（以乙方凭证为准）；（4）不可抗力（疫情/自然灾害）：服务暂停超30天，协商延长周期或按暂停天数退费。第三条双方权利与义务3.1甲方权利义务（1）权利：①要求乙方提供真实健康信息；②收取约定费用；③乙方不配合/虚假信息时终止服务；（2）义务：①指派持资质人员服务；②遵守《个人信息保护法》，加密存储健康档案，不得泄露（法律规定/乙方授权除外）；③服务中发现急性疾病，立即告知乙方拨打120（不承担现场救治）；④保存档案不少于3年，乙方可凭身份证查询。3.2乙方权利义务（1）权利：①获得约定服务；②查询健康档案；③甲方违约时要求赔偿；（2）义务：①提供真实完整健康信息，变更及时告知；②配合随访/执行计划/提供监测数据；③急性疾病及时自行就医，不依赖本服务；④不得将计划用于商业用途。第四条风险告知与免责1.本服务为健康管理，非医疗诊疗，不替代临床诊断/治疗，甲方不承担任何医疗责任；2.乙方提供虚假信息、未执行计划、未及时就医导致的健康风险，由乙方自行承担；3.不可抗力（系统故障/自然灾害）导致服务中断，甲方不担责，但需及时通知并补救。第五条协议变更与解除1.变更：需签订书面补充协议，与本协议同等效力；2.解除情形：（1）协商一致；（2）乙方逾期付费超15日、虚假信息、不配合服务；（3）甲方未服务超15日、泄露隐私、丧失资质；3.解除结算：3日内按第二条退费规则结清。第六条违约责任1.甲方违约：（1）未服务超30日：全额退费+总费用5%违约金；（2）泄露隐私：赔偿精神损失+实际损失，情节严重承担法律责任；2.乙方违约：（1）逾期付费：按2.3款支付违约金；（2）虚假信息导致甲方损失：赔偿实际损失；（3）擅自终止：按2.4款退费，额外赔偿甲方已产生成本（____元）。第七条争议解决协商不成的，向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条其他1.本协议自双方签字（甲方盖章、乙方签字按手印）之日起生效；2.一式两份，甲乙各执一份；3.附件《健康评估表》《个性化健康管理计划》为本协议组成部分。甲方（盖章）：________医院