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文档简介

包皮手术知情同意书患者信息姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：______诊断：包茎/包皮过长（合并感染/粘连等，根据实际情况填写）一、手术相关说明1.手术名称：包皮环切术（术式可选：传统包皮环切术、商环包皮环切术、包皮吻合器环切术等，根据临床方案勾选或填写）2.手术目的：治疗包茎、包皮过长，解除包皮口狭窄或粘连对阴茎头的束缚；降低包皮龟头炎、尿道炎等感染性疾病的发生风险；减少因包皮垢长期刺激导致的阴茎肿瘤发生概率；改善局部卫生状况，部分患者可通过手术提升性生活质量。3.手术方式简述：医师将结合您的包皮长度、粘连程度、血管分布等情况选择术式。以传统环切术为例：局部麻醉后，沿设计线切除多余包皮，止血后缝合切口；商环/吻合器术式则通过特制器械完成包皮切除与吻合，创伤相对更小、恢复更快，但费用略高。二、手术风险及并发症告知手术为有创操作，存在以下潜在风险（个体差异可能导致不同反应）：1.出血：术中或术后可能出现切口渗血、血肿，少数需二次止血处理；2.感染：术后切口若护理不当（如尿液污染、未按时换药），可能出现红肿、渗液，需加强抗感染治疗；3.疼痛与水肿：术后阴茎头、包皮切口区域会出现疼痛（可通过镇痛药物缓解），包皮水肿多为术后正常反应，多数1-2周逐渐消退，少数可能持续更久；4.切口愈合异常：如切口裂开、延迟愈合、瘢痕增生（瘢痕体质者风险更高），可能影响外观或需二次处理；5.外观不满意：因个体差异（如包皮残留过多/过少、不对称），术后外观可能与预期有偏差；6.性功能影响：极少数患者术后可能出现阴茎头敏感度变化（如短期敏感或迟钝）、勃起不适等，多为暂时性，长期影响罕见；7.复发或残留：包茎患者若包皮内板切除不足，可能再次出现包皮口狭窄；包皮过长患者若术后仍有包皮覆盖尿道外口，需观察或二次处理；8.特殊情况：术中若发现解剖变异（如血管畸形、隐匿性阴茎等），可能中转其他术式或终止手术，需临时沟通。三、患者及家属权利与义务1.您有权了解手术的替代方案（如保守观察、药物治疗等）及各自利弊，医师会客观说明；2.若对手术有疑问，可随时向医护人员咨询，直至完全理解；3.术后需严格遵循医嘱（如按时换药、避免勃起、保持局部清洁等），否则可能增加并发症风险；4.若出现异常情况（如出血不止、剧烈疼痛、切口化脓等），请立即联系医护人员。四、知情同意确认我（患者/家属）已详细了解上述包皮手术的目的、方式、风险及注意事项，医师也对我的疑问进行了充分解答。我理解手术存在不可完全预知的风险，自愿接受该手术，并愿意配合术后治疗与护理。患者签字：__________日期：____年____月____日家属/监护人签字（若患者未成年或无行为能力）：__________与患者关系：__________日期：____年____月____日医师签字：__________日期：____年____月____日护士/见证人签字：__________日期：____年

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