医院免责合同范本

医院免责合同范本甲方：[医院名称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身疾病或其他原因需要在甲方医院接受治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方在甲方医院接受治疗期间的相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.治疗项目：乙方将在甲方医院接受[具体治疗项目名称]的治疗，包括但不限于[详细列举治疗过程中涉及的检查、诊断、治疗手段等]。2.治疗时间：预计治疗时间自[起始日期]起至[结束日期]止，具体以实际治疗进度为准。3.治疗地点：甲方医院[具体科室及病房]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的治疗方案。有权要求乙方按照治疗方案配合治疗，并遵守医院的各项规章制度。在紧急情况下，为保障乙方生命健康安全有权采取必要的急救措施。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供专业的医疗服务。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方进行治疗，并确保治疗过程符合医疗质量标准。向乙方如实告知治疗方案、治疗风险、预后情况等相关信息，保障乙方的知情权。在实施特殊治疗或手术前，应取得乙方或其法定代理人的书面同意。妥善保管乙方的病历资料、检查报告等医疗文件，保证其真实性、完整性和保密性。对乙方在治疗过程中出现的病情变化及时进行观察和处理，尽最大努力保障治疗效果。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险及预后情况等相关信息。有权对治疗方案提出疑问或建议，并要求甲方给予解释和说明。在治疗过程中，如对医护人员的服务不满意有权向医院相关部门投诉。2.义务如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，积极配合甲方进行诊断和治疗。按照甲方制定的治疗方案按时接受治疗，遵守医院的各项规章制度，包括但不限于作息时间、探视规定等。按照约定支付医疗费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任。在治疗期间不得擅自离院，如需请假外出，应提前向甲方办理请假手续，并确保按时返回医院接受治疗。三、医疗风险告知及免责条款（一）医疗风险告知1.甲方已向乙方详细告知了本次治疗可能存在但不限于以下的医疗风险：手术风险：包括但不限于出血、感染、麻醉意外及手术并发症等，可能导致身体功能受损、延长住院时间甚至危及生命。药物不良反应：药物治疗过程中可能出现过敏反应、肝肾功能损害、胃肠道不适等不良反应。病情变化风险：治疗过程中病情可能出现难以预见的变化，导致治疗效果不理想或出现新的病情。其他风险：如医疗设备故障、医护人员操作失误等可能对治疗产生不利影响。2.乙方或其法定代理人已充分理解上述医疗风险，并自愿承担因治疗可能产生的一切后果。(二)免责条款1.因乙方自身病情复杂、特殊或存在不可预见、不可避免的因素，导致治疗效果未达到预期或出现医疗意外、并发症等情况，甲方不承担任何法律责任。2.若乙方未按照甲方制定的治疗方案配合治疗，或违反医院规章制度，导致病情加重、延误治疗或出现其他不良后果，甲方不承担责任。3.在紧急情况下，甲方为保障乙方生命健康安全采取的必要急救措施，如因不可预见的原因导致乙方出现一定程度的身体损伤，甲方不承担赔偿责任，但甲方应及时告知乙方或其法定代理人相关情况，并尽力采取后续补救措施。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用：乙方本次治疗预计总费用为人民币[X]元。该费用包括但不限于检查费、治疗费、药费、床位费、护理费等。实际费用以治疗结束后甲方出具的收费清单为准，如因病情变化导致费用增加，乙方应按照增加后的金额支付。2.支付方式：乙方应在[具体支付时间节点]前向甲方支付治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。剩余费用在治疗结束后[X]日内结清。乙方可选择以下支付方式：现金支付：乙方可直接到甲方医院财务部门以现金形式支付医疗费用。银行转账：乙方应将医疗费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：[银行名称]账号：[银行账号]户名：[医院名称]转账时请注明乙方姓名及支付用途。其他支付方式：[如有其他支付方式，在此详细说明]五、保密条款1.双方应对在本合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本合同生效之日起[X]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本合同约定为乙方提供专业的医疗服务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方泄露乙方的隐私信息，应向乙方支付违约金人民币[X]元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停治疗，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金。若乙方违反本合同约定擅自离院，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方应自行承担全部责任，同时应向甲方支付违约金人民币[X]元。若乙方泄露甲方的商业秘密或其他机密信息，应向甲方支付违约金人民币[X]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。七、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双