医院转诊合同范本

医院转诊合同范本甲方（转出医院）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（转入医院）：名称：法定代表人：地址：联系方式：鉴于甲方具备相应的医疗服务能力和条件，乙方在某些专科领域具有更专业的医疗资源和技术优势，为满足患者的合理就医需求，经双方友好协商，就甲方患者转诊至乙方事宜达成如下协议：一、转诊服务内容及标的物描述1.转诊范围甲方负责对其认为需要转诊至乙方进一步治疗的患者进行初步评估和筛选。转诊患者的病情应符合乙方的诊疗范围及收治标准，具体涵盖但不限于[列举甲方认为适合转诊的主要病症类型，如复杂心血管疾病、疑难肿瘤疾病等]。2.服务内容甲方应向乙方提供转诊患者的完整病历资料，包括但不限于病史、检查报告、诊断结果等，确保资料真实、准确、完整。协助患者及其家属办理转诊手续，包括但不限于填写转诊申请表、开具转诊介绍信等。乙方接收转诊患者后，应根据患者病情安排相应的科室和专家进行诊疗，并制定个性化的治疗方案。乙方应及时向甲方反馈患者的诊疗进展情况，包括诊断结果、治疗措施、病情变化等。在患者治疗结束后，乙方应向甲方提供详细的出院小结及后续治疗建议。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本合同约定提供转诊患者的诊疗服务。有权了解转诊患者在乙方的诊疗进展情况。2.义务按照医疗规范和乙方要求，全面、准确地向乙方提供转诊患者的病历资料。协助患者及其家属办理转诊过程中的各项手续，确保手续合法、合规、齐全。在转诊过程中，对患者及其家属做好解释说明工作，告知转诊的必要性、风险及相关注意事项。根据乙方反馈的患者诊疗信息，及时与患者及其家属沟通，配合乙方做好后续的治疗协调工作。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供真实、完整、准确的转诊患者病历资料。根据患者病情及自身诊疗能力，决定是否接收转诊患者。按照本合同约定收取相应的诊疗费用。2.义务对接收的转诊患者进行及时、有效的诊疗，尽最大努力保障患者的医疗安全和治疗效果。严格遵守医疗法律法规及诊疗规范，合理使用医疗资源，避免过度医疗。及时向甲方反馈患者的诊疗情况，不得隐瞒或拖延重要病情信息。在患者诊疗结束后，按照规定为患者提供规范的出院小结及后续治疗建议。三、费用及支付方式1.费用标准乙方应按照国家及地方相关规定，结合自身收费标准，合理确定转诊患者的诊疗费用。具体收费项目及标准如下：[详细列举各项诊疗费用，如挂号费、检查费、治疗费、药费等，并注明收费依据]。对于涉及特殊治疗、特殊耗材或专家会诊等额外费用，乙方应在实施前向患者或其家属明确告知，并取得书面同意。2.支付方式患者应在就诊前或按照乙方要求的时间支付相应的诊疗费用。支付方式可包括现金、银行卡、电子支付等。乙方应向患者出具合法有效的收费票据。若患者未能按时支付费用，乙方有权按照相关规定采取相应措施，如暂停治疗等，但应提前告知患者及其家属。四、保密条款1.双方应对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本合同生效之日起[X]年。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本合同约定向乙方提供完整、准确的病历资料，导致乙方误诊或延误治疗，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于患者因此遭受的直接经济损失、医疗费用增加部分、精神损害抚慰金等。若甲方未协助患者及其家属办理合法有效的转诊手续，致使转诊过程受阻或出现法律纠纷，甲方应承担由此给乙方及患者造成的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本合同约定对转诊患者进行及时、有效的诊疗，导致患者病情加重或出现医疗事故，乙方应承担全部赔偿责任，赔偿范围按照国家相关法律法规及医疗事故处理规定执行。若乙方未及时向甲方反馈患者诊疗情况，隐瞒重要病情信息，影响患者后续治疗或造成不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任，并采取积极措施消除影响。如果乙方违反保密条款，泄露甲方商业秘密或患者隐私，乙方应向甲方支付违约金[X]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本合同履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本合同其他无争议的条款。七、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。合同期满后，双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年