医院退款合同范本

医院退款合同范本甲方（医院）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或相关权益人）：姓名：[患者姓名]（若为相关权益人，注明与患者关系及具体身份信息）身份证号：[身份证号码]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方处接受了相关医疗服务，现因[具体退款原因，如医疗服务未达到预期效果、医院诊疗失误、双方协商一致等]，经双方友好协商，就退款事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述乙方于[具体日期]在甲方处接受了以下医疗服务：1.门诊诊疗服务：挂号费：[X]元，用于支付挂号及初步问诊费用。检查费：包括[具体检查项目1]费用[X]元、[具体检查项目2]费用[X]元等，共计[X]元，用于对乙方身体状况进行检测。治疗费：针对[具体疾病或症状]的治疗费用，如药物治疗费用[X]元、物理治疗费用[X]元等，总计[X]元。2.住院诊疗服务（若有）：床位费：自[住院起始日期]至[住院结束日期]，共计[X]天，每天床位费[X]元，总计[X]元。护理费：根据护理等级及护理天数计算，护理等级为[具体等级]，每天护理费[X]元，共[X]天，总计[X]元。手术费：[手术名称]手术费用[X]元，包含手术过程中的各项耗材及设备使用费用。药品费：住院期间所使用的各类药品费用，共计[X]元，详细清单见附件[药品清单编号]。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、准确的个人信息及与退款相关的证明材料。在乙方存在违反本合同约定或法律法规规定的情况下，有权拒绝退款或采取相应法律措施维护自身权益。2.义务按照本合同约定及法律法规规定，向乙方退还相应款项。向乙方提供详细的退款明细清单，包括各项费用的计算依据、已发生费用的使用情况等。协助乙方办理与退款相关的手续，如开具退款票据、提供必要的证明文件等，并确保手续的合法性和规范性。（二）乙方权利义务1.权利有权依据本合同约定及法律法规规定，要求甲方退还相应款项。有权对甲方提供的退款明细清单进行核对，如发现问题有权要求甲方作出解释和更正。2.义务向甲方提供真实、准确的个人信息及与退款相关的证明材料，如身份证、病历、检查报告、缴费凭证等。配合甲方办理与退款相关的手续，如签署相关文件、提供必要的协助等。在收到甲方退款后，应向甲方出具收款凭证，并不得再就已退款的医疗服务事项向甲方主张任何权利（法律法规另有规定的除外）。三、退款金额及方式（一）退款金额经双方核算，甲方应向乙方退还的款项共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该退款金额系根据乙方接受的医疗服务实际发生费用及本合同约定的退款范围计算得出。（二）退款方式甲方应在本合同生效之日起[X]个工作日内，将退款金额支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本合同约定的时间和方式向乙方支付退款，每逾期一日，应按照未退款金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本合同，并要求甲方一次性支付全部退款金额及相应违约金。2.若甲方提供的退款明细清单存在虚假或错误信息，导致乙方损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿金额以乙方实际损失为准，但最高不超过本合同约定的退款金额。（二）乙方违约责任1.若乙方提供的个人信息或证明材料存在虚假、伪造等情况，导致甲方遭受损失的，乙方应承担赔偿责任。赔偿金额以甲方实际损失为准，包括但不限于因乙方欺诈行为导致的行政罚款、法律诉讼费用等。2.若乙方未按照本合同约定配合甲方办理退款手续，致使退款延迟或无法完成的，乙方应自行承担由此造成的损失，并不得以此为由要求甲方承担额外责任。五、争议解决本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力，如补充协议与本合同不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人或授权代表（签字）：签订日期：年月日乙方（签