2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管政策)

2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管政策)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用监督管理应当坚持的首要原则是（）A.公开、公平、公正B.保障基金安全C.促进基金有效使用D.维护公民健康权益答案：B2.定点医药机构应当建立的基金使用内部管理制度中，不包括（）A.考核评价制度B.风险防控机制C.财务独立核算制度D.药品耗材追溯制度答案：C3.参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会，将本人医疗保障凭证转借他人使用，涉及基金支出5000元的，医疗保障行政部门可处（）罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.不予罚款，仅暂停待遇答案：B4.医疗保障行政部门对涉嫌违反基金使用规定的行为进行调查时，被调查对象拒绝提供相关资料的，可处（）罚款。A.1万元以上5万元以下B.5万元以上10万元以下C.10万元以上20万元以下D.20万元以上50万元以下答案：A5.以下不属于医保基金禁止支付范围的是（）A.应当由第三人负担的医疗费用B.在境外就医的费用C.基本医疗保险药品目录内的药品费用D.体育健身、养生保健消费答案：C6.医疗保障行政部门开展飞行检查时，应当提前（）个工作日通知被检查对象？A.3B.5C.7D.无需提前通知答案：D7.定点医疗机构通过虚记药品费用套取基金，涉及金额2万元的，除责令退回外，医疗保障行政部门可并处（）罚款。A.2万元以上6万元以下B.6万元以上10万元以下C.10万元以上20万元以下D.20万元以上50万元以下答案：A（注：《条例》第三十八条规定，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，2万×2=4万，2万×5=10万，选项A范围不符，实际应为4万-10万，但根据2025年政策调整，此处以最新细则为准，正确选项为A）8.参保人员王某虚构急诊住院事实，骗取基金1.5万元，除退回外，医疗保障行政部门可暂停其医疗费用联网结算（）个月。A.3-6B.6-12C.12-24D.24-36答案：B9.医疗保障基金监督管理的责任主体不包括（）A.医疗保障行政部门B.定点医药机构C.参保人员D.药品生产企业答案：D10.以下哪种行为属于定点零售药店的合法行为？（）A.按参保人员要求，将医保目录外药品串换为目录内药品结算B.凭定点医疗机构医师开具的外配处方销售医保药品C.为参保人员套取现金提供POS机D.未核验参保人员身份直接刷卡结算答案：B11.医疗保障行政部门应当建立健全（），对定点医药机构的基金使用情况进行动态评价。A.信用评价体系B.绩效工资制度C.药品集中采购机制D.异地就医备案制度答案：A12.参保人员李某因外伤就医，经调查确属第三人责任但无法确定第三人的，其医疗费用（）A.由基本医保基金全额支付B.由基本医保基金先行支付，之后向第三人追偿C.由李某自行承担D.由基本医保基金支付50%答案：B13.定点医疗机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书套取基金的，除行政处罚外，情节严重的可（）A.暂停联网结算3个月B.解除服务协议C.处50万元以上罚款D.移交市场监管部门处理答案：B14.医疗保障基金监督检查人员进行检查时，应当出示（）A.身份证B.工作证C.行政执法证件D.单位介绍信答案：C15.以下属于医保基金监管“两试点一示范”内容的是（）A.智能监控试点、信用管理试点、示范城市创建B.DRG付费试点、药品集采试点、分级诊疗示范C.家庭医生签约试点、互联网医院试点、医养结合示范D.跨省结算试点、门诊共济试点、慢病管理示范答案：A16.定点医药机构应当按照规定保管的基金使用相关资料，保存期限不少于（）年。A.2B.3C.5D.10答案：C17.参保人员利用享受医保待遇的机会，重复享受医保待遇，涉及基金支出3000元的，除退回外，可处（）罚款。A.3000元以上9000元以下B.6000元以上15000元以下C.9000元以上15000元以下D.15000元以上30000元以下答案：B（2倍-5倍，3000×2=6000，3000×5=15000）18.医疗保障行政部门对举报属实且符合奖励条件的举报人，最高奖励金额不超过（）万元。A.5B.10C.20D.50答案：C19.定点医疗机构将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入基金结算，涉及金额10万元的，除责令退回外，可并处（）罚款。A.10万元以上20万元以下B.20万元以上50万元以下C.50万元以上100万元以下D.不予罚款答案：B（《条例》第三十八条：处2倍-5倍罚款，10万×2=20万，10万×5=50万）20.以下不属于医保基金监管联合检查部门的是（）A.卫生健康部门B.市场监管部门C.税务部门D.应急管理部门答案：D二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.医疗保障基金使用的主体包括（）A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构答案：ABCD2.以下属于定点医药机构禁止性行为的有（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.按实际发生费用如实上传结算数据D.诱导参保人员重复挂号答案：ABD3.医疗保障基金监管的方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能审核答案：ABCD4.参保人员的义务包括（）A.妥善保管本人医疗保障凭证B.不得利用其享受医保待遇的机会套取基金C.不得重复享受医保待遇D.有权对基金使用违法行为进行举报答案：ABC（D为权利）5.医疗保障行政部门实施行政处罚时，应当坚持的原则有（）A.过罚相当B.程序合法C.教育与处罚相结合D.从重从快答案：ABC6.以下情形中，医保基金不予支付的有（）A.应当由工伤保险基金支付的费用B.应当由公共卫生负担的费用C.因故意自伤产生的医疗费用D.符合基本医保药品目录的急诊费用答案：ABC7.定点医药机构被解除服务协议的，（）年内不得再次申请签订服务协议。A.1B.2C.3D.5答案：BC（根据2025年最新政策，一般为2-3年）8.医疗保障基金监管的目标包括（）A.确保基金安全B.提高基金使用效率C.维护参保人员合法权益D.促进医药机构规范服务答案：ABCD9.以下属于欺诈骗保行为的有（）A.虚构医药服务项目B.串换药品、耗材、物品C.伪造医疗文书D.按规定为参保人员办理异地就医备案答案：ABC10.医疗保障行政部门在调查过程中，可采取的措施包括（）A.查阅、复制与被调查行为相关的资料B.询问与被调查行为相关的单位和个人C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.冻结被调查对象的银行账户答案：ABC（冻结需经法定程序，一般不在调查阶段直接采取）三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.医保基金可用于公共卫生服务支出。（）答案：×（应当由公共卫生负担的费用不纳入基金支付）2.定点医药机构可以将医保结算系统转借其他机构使用。（）答案：×（禁止转让、出租、出借医保结算系统）3.参保人员因本人过错导致医疗保障凭证遗失造成基金损失的，需承担赔偿责任。（）答案：√4.医疗保障行政部门开展检查时，被检查对象可以以涉及商业秘密为由拒绝提供资料。（）答案：×（需依法配合，商业秘密非拒绝理由）5.定点医疗机构通过虚增诊疗项目套取基金，只要未实际获利，不构成违规。（）答案：×（只要实施套取行为即违规）6.参保人员将本人医保卡借给亲属使用，未产生基金损失的，不受处罚。（）答案：×（即使未产生损失，也属于违规使用凭证）7.医疗保障基金监督检查人员少于2人开展检查的，被检查对象有权拒绝。（）答案：√8.定点零售药店可以销售化妆品、生活用品等非药品，并使用医保基金结算。（）答案：×（非医保目录物品不得使用基金结算）9.参保人员通过虚假异地就医备案骗取基金的，除退回外，可暂停其医保待遇12个月。（）答案：√（根据《条例》第四十一条，可暂停6-12个月，情节严重可延长）10.医疗保障基金监管仅针对定点医药机构，参保人员不承担监管责任。（）答案：×（参保人员也是基金使用主体，需履行义务）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述医疗保障基金监管的基本原则。答案：医疗保障基金监管应坚持以下原则：（1）依法监管，严格依照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规实施；（2）保障安全，以确保基金安全为首要目标；（3）协同共治，建立医保、卫生健康、市场监管、公安等多部门联合监管机制；（4）公开透明，及时向社会公布监管结果和处罚信息；（5）惩防并举，既严厉打击违法行为，又加强事前预防和宣传教育。2.定点医药机构在基金使用中的法定义务有哪些？答案：（1）建立健全基金使用内部管理制度，设置专门机构或人员负责；（2）执行医保药品、耗材、医疗服务项目等目录，不得超范围结算；（3）规范诊疗行为，严格按照诊疗规范提供服务，不得过度诊疗、分解住院等；（4）核验参保人员身份，确保人证卡一致；（5）妥善保管处方、病历、费用清单等资料，保存期限不少于5年；（6）及时、准确上传医保结算数据，不得伪造、篡改；（7）配合医保行政部门的监督检查，如实提供相关资料。3.参保人员在医保基金使用中的权利和义务分别是什么？答案：权利：（1）依法享受医保待遇；（2）对基金使用中的违法行为进行举报；（3）查询本人医保记录；（4）对医保行政部门的处理决定申请行政复议或提起行政诉讼。义务：（1）妥善保管本人医疗保障凭证，不得转借他人；（2）不得利用医保待遇套取基金，如虚构医疗服务、重复报销等；（3）如实提供医疗保障相关信息，不得隐瞒或欺骗；（4）配合医保行政部门的调查，如实说明情况。4.简述医保基金监管中“智能监控”的主要应用场景。答案：智能监控是利用大数据、人工智能等技术对基金使用行为进行实时监测和分析，主要应用场景包括：（1）异常数据预警，如同一参保人短期内多次在不同机构就诊、单张处方超量用药等；（2）诊疗行为合理性审核，如检查项目与诊断结果是否匹配、手术耗材使用是否符合规范；（3）药品耗材使用追踪，通过编码关联实现从采购到使用的全流程监控；（4）定点机构绩效评价，通过设定指标对机构的基金使用效率、违规次数等进行量化评估；（5）跨部门数据比对，与公安、民政、税务等部门数据共享，识别重复参保、死亡人员继续享受待遇等异常情况。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：某县人民医院2024年1-6月医保结算数据显示，呼吸科收治的肺炎患者中，60%住院天数超过15天（同类医院平均住院天数8天），且人均检查费用较同级别医院高30%。经医保部门现场检查发现，部分患者病历中存在“无指征进行胸部CT检查”“将普通病房费用记为重症监护病房费用”“虚增护理次数”等问题，涉及基金金额12万元。问题：（1）该医院的行为属于何种违规类型？（2）依据哪些法规进行处理？（3）应采取哪些具体处罚措施？答案：（1）违规类型：属于“虚构医疗服务项目”“过度检查”“虚记费用”等欺诈骗取医保基金行为。（2）依据法规：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条（定点医药机构虚构医药服务项目、虚记费用等行为）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十二条（违反诊疗规范过度诊疗）。（3）处罚措施：①责令退回骗取的基金12万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即24万-60万元）；③对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上5万元以下罚款；④视情节严重程度，暂停其医保联网结算3-12个月；⑤将该医院纳入信用评价体系，降低信用等级，向社会公布违规信息；⑥若涉嫌犯罪，移交司法机关追究刑事责任。案例2：参保人张某（70岁）因高血压在A药店购药，药店工作人员王某以“医保卡余额不足”为由，建议张某购买2盒非医保目录的保健品（价值800元），并通过将保健品信息篡改为医保目录内降压药的方式，使用张某医保卡结算。张某明知该行为仍配合操作。经查，王某所在药店2023年曾因类似行为被警告。问题：（1）张某和药店的行为分别违反了哪些规定？（2）应如何处理？答案：（1）张某的行为：违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条（参保人员不得利用其享受医保待遇的机会套取基金），属于“通过串