2025年神经介入科脑血管介入手术考核试卷答案及解析

2025年神经介入科脑血管介入手术考核试卷答案及解析一、单项选择题（每题2分，共20分）1.急性缺血性卒中患者发病6小时内，经CTA证实为大脑中动脉M1段闭塞，NIHSS评分18分，无静脉溶栓禁忌，首选治疗方案为：A.单纯静脉溶栓B.静脉溶栓联合桥接取栓C.直接机械取栓D.静脉溶栓后观察，无效再取栓答案：B解析：2023年《中国急性缺血性卒中早期血管内治疗指南》推荐，对于符合时间窗（发病6小时内）的大血管闭塞（如M1段）患者，静脉溶栓联合桥接机械取栓为Ⅰ级推荐（证据A）。单纯静脉溶栓对大血管闭塞再通率仅约15%-30%，而桥接治疗可显著提高再通率（mTICI2b/3级达80%以上），改善患者预后。2.颅内宽颈动脉瘤（颈体比>2.5）介入治疗时，最适宜的器械选择是：A.单纯弹簧圈栓塞B.支架辅助弹簧圈栓塞C.血流导向装置（密网支架）D.球囊辅助弹簧圈栓塞答案：C解析：宽颈动脉瘤（颈体比>2.5或瘤颈>4mm）单纯弹簧圈栓塞易复发（年复发率约30%），球囊或支架辅助虽可提高栓塞稳定性，但对于超宽颈或梭形动脉瘤，血流导向装置（如Pipeline）通过重构载瘤动脉血流，促使瘤内血栓形成，远期闭塞率更高（5年完全闭塞率约65%），且可避免弹簧圈突入载瘤动脉的风险。3.颈动脉支架置入术（CAS）中，术中血压控制目标为：A.收缩压≤120mmHgB.收缩压维持140-160mmHgC.收缩压≥180mmHgD.收缩压维持术前基础值±20%答案：D解析：CAS术中血压波动易导致脑灌注损伤：低血压可能诱发脑梗死（尤其存在侧支循环不良时），高血压可能引发高灌注综合征（表现为头痛、癫痫甚至脑出血）。因此，指南推荐术中血压维持在患者术前基础值±20%，合并严重颈动脉狭窄（>70%）者可适当提高下限（如基础收缩压130mmHg者，维持120-150mmHg）。4.机械取栓术中，首次取栓后造影显示mTICI2a级血流（部分前向血流），最合理的处理是：A.终止手术，观察病情B.更换更高效取栓支架（如SolitaireAB）再次取栓C.行动脉内溶栓（尿激酶25万U）D.球囊扩张闭塞段答案：B解析：mTICI2a级（仅部分前向血流，梗死核心可能继续扩大）未达到有效再通（目标为2b/3级）。此时应评估取栓失败原因（如支架贴壁不良、血栓负荷大），更换更适配的取栓支架（如SolitaireAB比Trevo更易贴壁）或联合抽吸导管（如Penumbra）再次取栓。动脉内溶栓因起效慢（需15-30分钟）且增加出血风险，仅用于无法机械取栓的情况；球囊扩张适用于血管痉挛或夹层，而非残余血栓。5.椎动脉起始部狭窄（狭窄率75%）合并后循环缺血症状，最佳治疗方式为：A.单纯抗血小板治疗B.球囊扩张成形术（PTA）C.支架置入术（CAS）D.药物治疗+定期随访答案：C解析：椎动脉起始部狭窄（V1段）是后循环梗死的重要原因，症状性狭窄（狭窄率>50%）的年卒中风险约10%-15%。2022年《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》推荐，症状性椎动脉起始部狭窄（>70%）首选支架置入术（Ⅰ类推荐，证据B），其再狭窄率（<20%）低于单纯球囊扩张（>30%），且可更稳定改善血流。二、简答题（每题10分，共30分）1.简述急性大脑中动脉M1段闭塞机械取栓的关键操作步骤。答案及解析：（1）路径建立：经股动脉穿刺，置入6F或8F动脉鞘，泥鳅导丝配合5F多功能导管超选至颈内动脉岩骨段，交换0.035英寸长导丝（如Amplatz超硬导丝），置入中间导管（如Navien072）至颈内动脉C2段（岩骨段与海绵窦段交界处），提供稳定支撑。（2）微导管超选：在路图引导下，使用微导丝（如Synchro14）配合微导管（如ExcelsiorSL-10）通过闭塞段，进入大脑中动脉M2段以远（确保微导管头端在血栓远端）。（3）取栓支架释放：选择适配支架（如SolitaireAB4×20mm或TrevoXP4×20mm），将支架完全覆盖血栓段（近端超出闭塞起始部2-3mm，远端超出血栓尾端2-3mm），缓慢释放支架，等待3-5分钟（促进支架与血栓贴壁）。（4）回撤取栓：支架释放后，保持微导管位置固定，缓慢回撤支架导管至中间导管内（或直接拉至体外），同时持续负压抽吸中间导管（如使用Penumbra系统），直至血栓取出。（5）再通评估：造影确认mTICI分级，若未达2b/3级，可重复取栓（最多3次）或联合抽吸导管；若合并血管痉挛，可经微导管注射尼莫地平2-4mg。2.列举颅内动脉瘤介入治疗中“术中破裂”的高危因素及处理原则。答案及解析：高危因素：（1）动脉瘤形态：小动脉瘤（<5mm）、分叶状动脉瘤、瘤顶指向血流冲击方向（如前交通动脉瘤顶指向上）；（2）操作因素：微导丝/导管刺破瘤壁（尤其瘤壁菲薄时）、弹簧圈解脱时张力过大、支架释放时挤压瘤颈；（3）血流动力学：术中血压骤升（如疼痛刺激）、球囊扩张时阻断血流导致瘤内压力增高。处理原则：（1）立即中和肝素（鱼精蛋白1mg/100U肝素，根据ACT调整）；（2）快速栓塞动脉瘤：若为微导丝刺破，保持微导丝位置，紧急填入弹簧圈（首选软圈或超软圈）；若为弹簧圈解脱时破裂，尽快释放未解脱弹簧圈并继续栓塞；（3）控制血压：静脉泵入硝酸甘油或尼卡地平，将收缩压降至90-100mmHg（避免过低导致脑缺血）；（4）术后处理：复查CT排除颅内血肿，若血肿量大（>30ml）需外科干预；加强抗纤溶治疗（如氨甲环酸），但需平衡出血与再栓塞风险。3.简述颈动脉支架置入术后“高灌注综合征”的临床表现、诊断标准及预防措施。答案及解析：临床表现：术后24-72小时内出现头痛（额颞部为主）、恶心呕吐、癫痫发作（部分性或全面性），严重者出现意识障碍、脑出血（多为脑叶出血）。诊断标准：（1）颈动脉狭窄解除后，患侧脑血流（CBF）较术前增加>100%（经TCD或CTP证实）；（2）临床表现符合上述症状；（3）排除脑梗死、脑出血（非高灌注相关）及其他神经系统疾病。预防措施：（1）术前评估：通过TCD或CTP评估脑血流储备（CVR），CVR降低者（如<20%）需谨慎；（2）血压管理：术后48小时内维持收缩压≤140mmHg（基础血压高者可放宽至基础值-20%），避免骤降；（3）分期治疗：严重双侧颈动脉狭窄（>70%）者，先处理症状侧或狭窄更重侧，3-4周后再处理对侧；（4）术中控制：避免过度扩张（支架直径≤颈内动脉远端正常直径1.2倍），减少球囊预扩时间（单次扩张≤30秒）。三、病例分析题（共50分）病例患者男性，65岁，因“突发右侧肢体无力、言语不清3小时”入院。既往有高血压病史10年（血压控制150/90mmHg），2型糖尿病史5年（空腹血糖7-8mmol/L）。查体：BP180/100mmHg，意识清楚，混合性失语，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力2级，NIHSS评分16分。急诊头颅CT未见出血，CTA示左侧大脑中动脉M1段闭塞，侧支循环评分（ASITN/SIR）2级（部分代偿）。问题1：请制定该患者的血管内治疗方案（包括术前准备、术中操作、术后管理）。（20分）答案及解析：术前准备：（1）快速评估：确认发病时间（3小时，在静脉溶栓时间窗内），排除出血（CT阴性），NIHSS16分（符合大血管闭塞特征）。（2）静脉溶栓：立即给予阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续输注1小时（桥接取栓的Ⅰ类推荐）。（3）术前用药：若无肝素禁忌，术中给予普通肝素50-70U/kg（维持ACT250-300秒）；备替罗非班（预防术中血栓形成）。术中操作：（1）路径建立：股动脉穿刺置入8F鞘，5F导管超选至左颈内动脉，交换超硬导丝后，置入Navien072中间导管至C2段（提供强支撑）。（2）微导管超选：使用Synchro14微导丝配合SL-10微导管，小心通过M1段闭塞处，进入M2段（确认微导管头端在血栓远端）。（3）取栓支架选择：因M1段直径约3.5mm，选择SolitaireAB4×20mm支架（覆盖血栓段，近端超出闭塞起始部2mm，远端超出血栓尾端3mm）。（4）取栓操作：释放支架后等待5分钟，回撤支架至中间导管内（同时中间导管持续负压抽吸），首次取栓后造影显示mTICI2b级（前向血流达M2段），但仍有残余血栓。（5）补充处理：更换Penumbra5MAX抽吸导管，配合中间导管进行接触性抽吸，最终造影显示mTICI3级（完全再通）。术后管理：（1）血压控制：术后24小时内维持收缩压130-150mmHg（避免过高诱发出血，过低导致低灌注），使用尼卡地平静脉泵入。（2）抗血小板：术后2小时无出血迹象，给予阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg负荷量，之后长期双抗（3个月），监测血小板功能。（3）神经功能监测：每小时评估NIHSS评分，观察有无意识改变、头痛加重（警惕脑出血或高灌注）。（4）并发症预防：复查头颅CT（术后24小时），检测D-二聚体（评估血栓活动），控制血糖（目标6-8mmol/L）。问题2：若术中首次取栓后造影显示颈内动脉C1段（虹吸段）局限性痉挛，如何处理？（15分）答案及解析：术中血管痉挛多因导管/导丝刺激或血栓素释放引起，处理步骤如下：（1）暂停操作，避免进一步刺激血管；（2）经中间导管或微导管注射尼莫地平2mg（稀释于10ml生理盐水中，缓慢推注5分钟），可重复注射（总量≤6mg）；（3）若痉挛持续，可静脉泵入法舒地尔30mg（扩张脑血管）；（4）监测血压，避免因血管痉挛导致脑灌注不足（若血压偏低，可适当提升至基础值+10%）；（5）痉挛缓解后，复查造影确认血流恢复，再继续取栓操作；若痉挛严重（管腔狭窄>70%）且药物无效，可尝试球囊扩张（选择直径2.5mm×15mm球囊，低压扩张3-5秒）。问题3：术后第2天患者出现意识模糊，右侧肢体肌力降至1级，头颅CT示左侧额颞叶大面积脑梗死（伴轻度占位效应），请分析可能原因及下一步处理。（15分）答案及解析：可能原因：（1）再闭塞：取栓后残余血栓或新血栓形成（未充分抗血小板、高凝状态）；（2）低灌注：术后血压控制过低（如收缩压<120mmHg），导致侧支循环不足；（3）出血转化：CT虽未显影，但可能存在微小出血灶影响血流；（4）脑水肿：大面积梗死导致细胞毒性水肿，压迫周围组织。下一步处理：（1）紧急评估：复查CTA/CTP，明确是否存在再闭塞（CTA示M1段再次闭塞）或低灌注（CBF<20ml/100g/min）；（2）若为再闭塞：排除出