2025年内科主治医师考试测试题及答案

2025年内科主治医师考试测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，65岁，反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，加重伴发热3天。查体：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音；血常规：WBC12.5×10⁹/L，N88%；动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂68mmHg，PaCO₂52mmHg。该患者最可能的诊断是（）A.支气管哮喘急性发作期B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）C.社区获得性肺炎（CAP）D.间质性肺疾病急性加重答案：B解析：患者有长期咳嗽、咳痰史（>10年），活动后气促（提示气流受限），桶状胸、双肺过清音为COPD典型体征；急性加重伴发热、白细胞及中性粒细胞升高，符合AECOPD合并感染表现。血气提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg），进一步支持COPD诊断。哮喘多有发作性喘息，无长期咳痰史；肺炎以肺实变体征为主，无桶状胸；间质性肺疾病多为限制性通气功能障碍，无CO₂潴留。2.患者女性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、呕吐，含服硝酸甘油未缓解。查体：BP90/60mmHg，心率52次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.2mV。最关键的紧急处理措施是（）A.静脉注射呋塞米B.立即行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）C.静脉滴注多巴胺升高血压D.皮下注射低分子肝素答案：B解析：患者突发持续性胸痛>30分钟，含服硝酸甘油无效，心电图下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）及右室（V3R-V5R）导联ST段抬高，符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断。右室梗死常伴低血压，需避免利尿剂（呋塞米可能加重低血容量）；急诊PCI是STEMI的首选再灌注治疗，可挽救濒死心肌，降低死亡率。多巴胺仅为升压对症，不能解决根本问题；低分子肝素需在再灌注治疗基础上使用。3.患者男性，42岁，反复上腹痛3年，空腹及夜间明显，进食后缓解，近1周症状加重，伴反酸、烧心。胃镜检查：胃窦小弯侧见一2.0cm×1.5cm溃疡，周边黏膜充血水肿，底部覆白苔。快速尿素酶试验（+）。首选的治疗方案是（）A.奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾（14天）B.雷尼替丁+硫糖铝（8周）C.法莫替丁+甲硝唑（4周）D.泮托拉唑+铝碳酸镁（6周）答案：A解析：患者为典型十二指肠溃疡（空腹/夜间痛，进食缓解），胃镜证实胃窦溃疡（需注意胃窦溃疡也可表现类似），且HP阳性。根除HP是消化性溃疡治疗的关键，目前推荐铋剂四联方案（PPI+铋剂+两种抗生素），疗程14天。雷尼替丁、法莫替丁为H₂受体拮抗剂，抑酸效果弱于PPI；铝碳酸镁为抗酸剂，仅对症治疗；未根除HP易导致溃疡复发。4.患者女性，35岁，怕热、多汗、心悸2个月，体重下降5kg。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及血管杂音；双手细颤（+）；FT312.5pmol/L（正常3.1-6.8），FT445.2pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L。最可能的心律失常是（）A.房室传导阻滞B.室性期前收缩C.心房颤动D.室上性心动过速答案：C解析：甲亢患者由于甲状腺激素过量，易导致心脏兴奋性增高、心肌收缩力增强，最常见的心律失常是心房颤动（尤其病程较长或老年患者）。该患者为年轻女性，高代谢症状明显，甲状腺血管杂音提示血流加速，甲亢未控制时易发生房颤。房室传导阻滞多见于甲减或药物（如β受体阻滞剂）；室性期前收缩、室上速虽可能出现，但非最常见。5.患者男性，70岁，慢性肾脏病5期（CKD5）维持性血液透析3年，近2周出现皮肤瘙痒、骨痛，血生化：血钙1.9mmol/L（正常2.1-2.5），血磷2.4mmol/L（正常0.8-1.5），全段甲状旁腺激素（iPTH）850pg/mL（正常15-65）。首选的治疗药物是（）A.碳酸钙B.骨化三醇C.司维拉姆（非钙磷结合剂）D.西那卡塞（拟钙剂）答案：D解析：患者为CKD5期透析患者，出现低钙、高磷、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT，iPTH显著升高）。SHPT治疗需控制血磷、纠正低钙、抑制PTH分泌。患者血磷已明显升高（>2.0mmol/L），需首先降磷，但碳酸钙（钙磷结合剂）可能导致高钙血症（血钙1.9接近正常下限，需评估）；司维拉姆可降磷但不升高血钙，但iPTH>800pg/mL提示需抑制PTH分泌。西那卡塞通过激活甲状旁腺细胞钙敏感受体，直接抑制PTH分泌，同时降低血磷、升高血钙，是SHPT中重度患者（iPTH>300pg/mL）的首选。骨化三醇（活性维生素D）可抑制PTH，但可能加重高磷、高钙，需谨慎。二、案例分析题（每题20分，共40分）案例1患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（血压控制140-150/80-90mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍0.5gtid）。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP160/95mmHg；痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV，T波高尖；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常<0.04）。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（8分）问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？（6分）问题3：急性期的关键治疗措施有哪些？（6分）答案：问题1：初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。诊断依据：①突发胸痛>30分钟（2小时）；②心电图V1-V4导联ST段抬高（前壁对应导联）；③心肌损伤标志物cTnI升高（>99th百分位）；④既往高血压、糖尿病病史（心血管危险因素）。问题2：鉴别诊断：①不稳定型心绞痛：胸痛持续时间<30分钟，cTnI正常；②主动脉夹层：胸痛呈撕裂样，可向背部放射，双上肢血压差>20mmHg，主动脉CTA可鉴别；③急性肺栓塞：多有胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，心电图SⅠQⅢTⅢ改变，肺动脉CTA可确诊；④急腹症（如胃穿孔、急性胰腺炎）：腹痛为主，伴消化道症状，腹部体征及淀粉酶、影像学检查可鉴别。问题3：急性期关键治疗措施：①立即开通绿色通道行急诊PCI（目标D2B时间<90分钟）；②抗血小板治疗：负荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）；③抗凝治疗：静脉注射普通肝素（70U/kg）或依诺肝素（1mg/kg）；④控制血压：选择硝酸酯类（如硝酸甘油静脉泵入）或β受体阻滞剂（如美托洛尔，无禁忌证时）；⑤镇痛：吗啡3-5mg静脉注射；⑥控制血糖：静脉胰岛素维持血糖6-10mmol/L；⑦监测生命体征及心电图变化。案例2患者女性，50岁，因“反复乏力、纳差3个月，腹胀1周”入院。既往有“乙肝小三阳”20年，未规律治疗。查体：慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；腹膨隆，移动性浊音（+）；肝肋下未触及，脾肋下3cm；双下肢轻度水肿。实验室检查：ALT85U/L（正常0-40），AST102U/L，总胆红素（TBil）45μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素（DBil）28μmol/L；白蛋白（ALB）28g/L（正常35-55），球蛋白（GLB）38g/L；HBV-DNA2.5×10⁴IU/mL；腹部超声：肝脏缩小，表面不光滑，门静脉内径1.4cm，脾大，腹腔大量积液。问题1：该患者的临床诊断及分期是什么？（6分）问题2：腹水的主要形成机制有哪些？（8分）问题3：针对腹水的治疗原则是什么？（6分）答案：问题1：临床诊断：乙型肝炎肝硬化（失代偿期）；门静脉高压症（脾大、腹水）；低白蛋白血症；慢性乙型病毒性肝炎（活动期）。分期依据：肝硬化失代偿期表现为腹水、脾大、低白蛋白血症（ALB<35g/L）及肝功能异常（ALT/AST升高、胆红素升高）。问题2：腹水形成机制：①门静脉高压（门静脉内径>1.3cm）：导致腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少；②低白蛋白血症（ALB<30g/L）：血浆胶体渗透压降低，液体漏入腹腔；③有效循环血容量不足：激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致水钠潴留；④肝淋巴液生成过多：肝窦内压增高，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔；⑤抗利尿激素（ADH）分泌增加：进一步促进水钠重吸收。问题3：腹水治疗原则：①限制钠水摄入（钠盐500-800mg/d，水1000mL/d，严重低钠者<500mL/d）；②利尿剂：首选螺内酯（醛固酮拮抗剂）联合呋塞米（襻利尿剂），起始剂量螺内酯100mg/d+呋塞米40mg/d，比例100:40，根据尿量调整（目标体重下降0.3-0.5kg/d，有下肢水肿者0.8-1.0kg/d）；③补充白蛋白：静脉输注人血白蛋白（10-20g/d），提高胶体渗透压；④治疗原发病：抗病毒治疗（恩替卡韦或替诺福韦，抑制HBV复制）；⑤难治性腹水：可考虑腹腔穿刺放液（每次<3000mL需补充白蛋白，大量放液需每放1000mL补8-10g白蛋白）、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或肝移植；⑥监测电解质及肾功能（避免肝肾综合征）。三、简答题（每题15分，共30分）1.简述慢性心力衰竭（CHF）的药物治疗进展（2022年欧洲心脏病学会指南核心推荐）。答案：2022年ESC指南将CHF药物治疗分为HFrEF（射血分数降低的心衰）、HFmrEF（射血分数中间值的心衰）及HFpEF（射血分数保留的心衰），核心进展如下：（1）HFrEF的“新四联”治疗：①血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦）：替代ACEI/ARB，降低住院和死亡风险；②β受体阻滞剂（如美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔）：需从小剂量起始，逐渐滴定至目标剂量；③盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如螺内酯、非奈利酮）：适用于NYHAⅡ-Ⅳ级患者，降低心衰事件；④钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i，如达格列净、恩格列净）：无论是否合并糖尿病，均推荐用于HFrEF，改善预后。（2）HFmrEF：推荐使用SGLT-2i（证据等级A级），若合并高血压可选用ARNI；MRA可用于有症状且LVEF<50%者。（3）HFpEF：SGLT-2i为Ⅰ类推荐（A级证据），可降低心衰住院风险；控制高血压（目标<130/80mmHg）、治疗房颤（节律或频率控制）、管理容量超负荷（利尿剂）为基础治疗。（4）其他进展：新型药物如维立西呱（可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂）用于HFrEF经标准治疗仍有症状者；铁剂（静脉注射）用于铁缺乏患者（铁蛋白<100μg/L或<300μg/L且转铁蛋白饱和度<20%）。2.简述糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准及抢救流程。答案：（1）诊断标准（需满足以下3项）：①高血糖（血糖>11mmol/L或未知，但有酮症/酮酸中毒）；②酮症（血酮>3mmol/L或尿酮阳性）；③酸中毒（动脉血pH<7.3或HCO3⁻<18mmol/L）。（2）抢救流程：①一般处理：监测生命体征（心率、血压、呼吸、血氧）、每1-2小时测血糖及血酮，每2-4小时测动脉血气及电解质（尤其血钾）。②补液治疗（关键措施）：-初始2小时：生理盐水1000-2000mL（15-20mL/kg/h）；-第3-6小时：生理盐水500-1000mL/h（根据脱水纠正情况调整）；-血糖降至13.9mmol/L时，换用5%葡萄糖+胰岛素（2-4g葡萄糖:1U胰岛素）；-总补液量：第1日约4000-6000mL（严重脱水者可达6000-8000mL）。③胰岛素治疗：-小剂量静脉持续输注（0.1U/kg/h），血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/h；-血糖≤13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05-0.1U/kg/h，同时补充葡萄糖；-酮症纠正（血酮<0.6mmol/L、pH>7.3、HCO3⁻≥18mmol/L）后，过渡到皮下注射胰岛素。④纠正电解质紊乱：-血钾：初始血钾<5.2mmol/L且尿量>40m